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[摘要]住院医师规范化培训是临床病理医师培养过程中的重要组成部分。本文作者就病理科青年医师规范化培训中的一些经验进行总结。着重强调了详细的学习计划、扎实的基础理论知识、积极主动的学习态度、独立的临床思维能力在规范化培训中的重要性。
[关键词]住院医师规范化培训 病理学 青年医师 心得体会
病理学科既是医学基础学科，同时也是临床学科：不仅着眼于研究人体疾病发生、发展机制；还包括了人体疾病过程中机体的形态结构、功能改变和疾病转归；同时也着眼于疾病的临床病理诊断。病理学科是介于基础医学与临床医学间的桥梁学科。临床病理诊断在某种程度上决定着患者的治疗和预后，因此病理科后备青年人才的培养就显得尤为重要。
病理科人才的储备和培养需要数年的积累，而住院医师规范化培训是医学教育的一个特有阶段，是指医学专业毕业生完成全日制医学教育后，在经指定的培训医院接受以提高临床技能为主的培训阶段[1]。作者所在第二军医大学附属长海医院是上海市首批住院医师规范化培训基地之一，作者作为年青病理医师参加了上海市住院医师规范化培训全过程并顺利通过了考核，因此对于如何学习和积累病理学知识、如何尽快完成医学毕业生到病理医师的角色转变深有体会，在此总结出来供大家借鉴。
一、回顾和掌握临床病理学基础知识
组织胚胎学、解剖学、病理生理学等学科是临床病理学的基础，特别是组织胚胎学的知识对病理学尤为重要，只有充分掌握各个脏器、各种组织的正常形态结构，才能发现疾病在病态情况下的改变。怎样才能在培训短期内掌握临床病理学庞大的基础知识体系呢？我认为要做到：立足课本，辅助图谱，借助课件。课本是所有基础知识的来源，从基本概念、基本规律和基本特征，以文字的形式给与了详细的解读，但缺点是形式单一，内容较枯燥。与课本不同，图谱比如组织学图谱、解剖学图谱等，文字内容较少，带给读者的是更为直观和立体的图画，包括组织学各脏器层次结构、解剖学的脏器毗邻关系、各脏器血管和神经的分布等。如今网络发达，各种医学或病理学网站上资源丰富，医师可通过这些海量的数据库搜索符合到组织胚胎学、解剖学的课件、视频、动画等，直观形象而又生动，作为病理基础知识学习的辅助手段，能帮助初学者加深印象，提高学习效果，为临床病理诊断的学习打下良好的基础。
二、注重大体标本的观察和取材
临床疾病的病理诊断，需要对送检标本进行一系列的工作，包括大体标本的观察、大体标本的取材、蜡块的制备和显微镜下的观察等。年轻医师容易走入一个误区：即仅靠镜下观察病理切片就能够了解疾病，诊断疾病。其实不然，大体标本的观察、取材的重要性应该和显微镜下的观察同等重要。如果仅仅注重镜下观察，而忽略了大体标本的观察和取材，就容易走进误诊的陷阱。大体和镜下观察的相互印证在诊断上非常重要，切片代表组织学发现的永久性记录，大体描述则代表标本大体特征性的永久记录。
只有对大体标本的观察秉承严谨和缜密的态度，才能做到有目的的取材，这样才不会漏掉重要的病变。无目的的取材可以导致两个极端的错误：一个是组织取材不充分，导致重要病变漏取；另一个是组织取材过多，耗费人力物力，造成病理实验室资源的浪费。正确的取材要做到有的放矢，准确而经济，完全而不多余。以肿瘤标本的取材为例，肿瘤组织取材的目的不只是回答“这是什么？”的问题，除了要明确肿瘤的类型外，病理医师通过肿瘤的取材，还要回答肿瘤的组织学分级和侵犯周围组织结构的程度等[2]。年轻病理医师经验不足，需要勤思考、多动手、多请教，结合病理学临床技术操作规范，丰富对大体标本的认识，只有这样才能得到全面的提高。
三、严格律己，不断提升临床病理诊断素养
病理诊断仍被视为疾病最权威性的诊断，被誉为“金标准”。由于病理诊断常通过活体组织检查或尸体剖检来回答临床医生不能做出的确切诊断和死亡原因分析等问题，国外将病理医生称之为“doctor’s doctor”[3]。临床病理学与内、外、妇、儿等各学科是紧密结合的，对于病理规培生来说，只懂一个或几个专科是不够的，必须做到 “百览医书”。在每天的临床活检工作中，都要与大量形形色色的疾病打交道，每天都会遇到疑难病例需要进行鉴别诊断，这就需要很丰富的实践经验，以及对每种疾病的全面认识，建立像全科医生一样的知识体系确实是个浩大的工程。
病理科青年医师参加住院医师规范化培训的时限为一到三年时间不等，因此对青年病理人才的培养可以说“时间紧、任务重”。经过培训是否能够成为一名合格的病理医师，这需要规培医师严格要求自己， 除了完成教务部门制定的轮转计划外，规培生还需要充分了解学科特点、自身不足，制定符合自身的学习计划。
（一）掌握病理学习特点，加深图像记忆能力
病理科青年医师参加住院医师规范化培训，目标是培养合格的病理科住院医师，能够独立诊断一些常见病和多发病。病理医师诊断能力的提高，需要逐步的积累。怎样才能在规培期间短期内获得较快的提高呢？这就需要洞察临床病理学习的特点。
临床病理除了理论知识外，最重要的就是图像的记忆。以慢性萎缩性胃炎为例，正常的胃粘膜组织结构是基础，首先需要掌握正常胃粘膜的腺体排列、分布和层次关系，同时要熟知病理学基本病变，如什么是肠上皮化生？什么是胃腺体萎缩？什么是慢性炎症？什么是胃粘膜糜烂？在掌握了正常组织结构和基本病理改变之后，才能对慢性萎缩性胃炎给予正确的病理诊断。而各种病理基本病变都是通过图像来记忆的，比如慢性炎细胞中的淋巴细胞、浆细胞，急性炎症中的中性粒细胞，它们的细胞大小、胞浆多少、细胞核形态等，只有熟知这些基本病变的图像才能做到鉴别诊断，才能做到“举一反三”，才能不断扩充临床病理知识。
怎样才能记得住临床病理学庞大的“图像数据库”呢？这需要夯实知识结构，采用渐进式（由易到难）、系统性（由局部脏器到全身系统）的方式，不要急于求成，消除浮躁的学习态度，注重每天的积累和重复学习，在培训期间不仅要做到“遇到一种病，掌握一种病”的学习效果，还要培养“提到一种病，联想多种病”的思维方式，使自己最终能够具有一定的独立诊断能力，并对全身各个系统的疾病有一定的认识水平。 （二）及时整理临床病理学习笔记
临床病理知识的学习需要不断归纳总结，提炼精华，才能做到书本上知识为我所用。现在网络上、书店里有海量的临床病理书籍，对于初学者而言，有点眼花缭乱，不知从何入手。这就需要多请教资深病理医师、专家教授，勤思考、多提问，才能学习到前辈总结的临床病理诊断的要点，对于这些要点要及时记录，总结归纳，整理成文，必要时还可以附上自己的插图以便理解和记忆。只有不断积累自己的知识体系，才能在病理知识的海洋里畅游！
（三）踊跃参加病理读片会和科内讲座
青年医师要积极参加各种读片会和学术讲座。临床病理知识是需要不断学习和更新的，科室每周都会举行科内读片会和科内各系统临床病理讲座、上海市中华医学会每个月都有市读片会，这些都是规培医师汲取知识的重要途径。科内读片会是科内遇到的疑难、复杂病例，科内权威专家一起在多头显微镜下观察，年青医师可以旁听，发表意见，通过参与这些疑难病例的讨论，便于自己掌握一些疑难病例的诊断和鉴别诊断；科内讲座是科室统一安排，计划性、针对性、系统性的临床病理知识的传授，可以让规培医师少走弯路，较快掌握各系统的基本知识点；中华医学会举办的上海市读片会提供了和外院病理科交流的机会，对疑难病例进行讨论和分析，同时会有专题讲座可以扩充医师的知识面。除了完成好日常的工作和学习外，只有利用好这些学习和交流的机会，才能不断提升自己的病理诊断思维能力。
四、重视参加尸体解剖的学习
尸检是尸体剖检（autopsy）的简称，是对死者的遗体进行病理解剖和后续的病理学观察，是病理学的基本研究方法之一[4]。尸检通过肉眼观察和病理组织观察，直接、系统地检查全身各脏器、组织的病理变化，结合临床病史，做出全面的疾病诊断[5]。尸检的学习和观察也是住院医师规范化培训的一项考核内容。因为尸体解剖是和病人的尸体打交道，很多医师并不喜欢这项内容，认为尸检并不重要，只是考核的一小部分而已。
其实在医学发展的过程中，尸检发挥了重要的作用，它能够帮我们了解疾病的特点、认识疾病的变化规律，以2003年SARS和2013年的H7N9禽流感为例，这些传染病都是通过尸体剖验发现了相关的SARS冠状病毒和H7N9禽流感病毒。如果没有尸体剖验的结果，对于这些疾病的治疗、控制和预后观察还是未知数。同时，对于病理科青年医师的培养而言，参加尸检可以帮助更好的掌握疾病的特点，尸体解剖的观察是全面的、整体的观察，不仅包括全身皮肤颜色、各脏器大小、重量、颜色、质地、完整性的观察，还包括从大体到镜下的观察，比如可以直观的看到心肌梗死、肺动脉栓塞、脑出血等病变，这些典型的病理改变在临床活检中很少遇到。将尸检的发现、临床病史和理论知识结合，其实是理论与实践的最好的结合。另外，尸检还能发现隐藏在表象下的真实死因，一位死者生前注射药物治疗发热，5分钟后突然死亡，家属认为是由于药物的不良反应引起的，但尸检结果是肺动脉栓塞。一位腰椎间盘突出手术后的死者，术后死亡，尸检结果提示死者生前就有主动脉瘤，真正的死因是主动脉瘤破裂。这些真实的案例体现了尸检在验证临床诊断、总结诊疗经验上的重要性。规培医师要珍惜参加尸检的机会，认真记录尸检的大体和镜下改变特点，通过病理诊断和死因分析，加强对临床病理思维能力的培养。
年青医师在完成好临床病理工作之外，还要积极提高和完善自身教学素质，不断提升自身科研能力。我科室规培医师承担了本科生病理学实习课带教任务，这需要医师将临床病理知识与病理学基础知识相结合，做好病理实习课带教；并且善于归纳总结一些罕见病例，利用课余时间多看文献，并以读书报告会的形式与同年资医师共享科技前沿成果。总之，青年医师规范化培训是个系统工程，需要规培医师以积极的学习态度、有技巧的学习方式、高度的学习热情来面对，只有善于独立思考、善于归纳总结的青年医师才能在短期内达到培训的预设效果，获得全方位的提升。
[参考文献]
[1王宁，王雅杰.肿瘤专科住院医师规范化培训的思考[J].西北医学教育，2011，19（1）： 98—100.
[2]William H. Westra， Ralph H. Hruban， Timothy H. Phelps，et al .外科病理学图解指南.（第二版）[M] .西安： 第四军医大学出版社，2008年译.
[3]王生林.病理学 [M].安徽：科学技术出版社，2009.
[4]李玉林.病理学（第7版）[M].北京：人民卫生出版社，2008.
[5]和瑞芝.病理学（第4版）[M].北京：人民卫生出版社，2001.
（作者单位：上海第二军医大学附属长海医院病理科 上海）
[关键词]住院医师规范化培训 病理学 青年医师 心得体会
病理学科既是医学基础学科，同时也是临床学科：不仅着眼于研究人体疾病发生、发展机制；还包括了人体疾病过程中机体的形态结构、功能改变和疾病转归；同时也着眼于疾病的临床病理诊断。病理学科是介于基础医学与临床医学间的桥梁学科。临床病理诊断在某种程度上决定着患者的治疗和预后，因此病理科后备青年人才的培养就显得尤为重要。
病理科人才的储备和培养需要数年的积累，而住院医师规范化培训是医学教育的一个特有阶段，是指医学专业毕业生完成全日制医学教育后，在经指定的培训医院接受以提高临床技能为主的培训阶段[1]。作者所在第二军医大学附属长海医院是上海市首批住院医师规范化培训基地之一，作者作为年青病理医师参加了上海市住院医师规范化培训全过程并顺利通过了考核，因此对于如何学习和积累病理学知识、如何尽快完成医学毕业生到病理医师的角色转变深有体会，在此总结出来供大家借鉴。
一、回顾和掌握临床病理学基础知识
组织胚胎学、解剖学、病理生理学等学科是临床病理学的基础，特别是组织胚胎学的知识对病理学尤为重要，只有充分掌握各个脏器、各种组织的正常形态结构，才能发现疾病在病态情况下的改变。怎样才能在培训短期内掌握临床病理学庞大的基础知识体系呢？我认为要做到：立足课本，辅助图谱，借助课件。课本是所有基础知识的来源，从基本概念、基本规律和基本特征，以文字的形式给与了详细的解读，但缺点是形式单一，内容较枯燥。与课本不同，图谱比如组织学图谱、解剖学图谱等，文字内容较少，带给读者的是更为直观和立体的图画，包括组织学各脏器层次结构、解剖学的脏器毗邻关系、各脏器血管和神经的分布等。如今网络发达，各种医学或病理学网站上资源丰富，医师可通过这些海量的数据库搜索符合到组织胚胎学、解剖学的课件、视频、动画等，直观形象而又生动，作为病理基础知识学习的辅助手段，能帮助初学者加深印象，提高学习效果，为临床病理诊断的学习打下良好的基础。
二、注重大体标本的观察和取材
临床疾病的病理诊断，需要对送检标本进行一系列的工作，包括大体标本的观察、大体标本的取材、蜡块的制备和显微镜下的观察等。年轻医师容易走入一个误区：即仅靠镜下观察病理切片就能够了解疾病，诊断疾病。其实不然，大体标本的观察、取材的重要性应该和显微镜下的观察同等重要。如果仅仅注重镜下观察，而忽略了大体标本的观察和取材，就容易走进误诊的陷阱。大体和镜下观察的相互印证在诊断上非常重要，切片代表组织学发现的永久性记录，大体描述则代表标本大体特征性的永久记录。
只有对大体标本的观察秉承严谨和缜密的态度，才能做到有目的的取材，这样才不会漏掉重要的病变。无目的的取材可以导致两个极端的错误：一个是组织取材不充分，导致重要病变漏取；另一个是组织取材过多，耗费人力物力，造成病理实验室资源的浪费。正确的取材要做到有的放矢，准确而经济，完全而不多余。以肿瘤标本的取材为例，肿瘤组织取材的目的不只是回答“这是什么？”的问题，除了要明确肿瘤的类型外，病理医师通过肿瘤的取材，还要回答肿瘤的组织学分级和侵犯周围组织结构的程度等[2]。年轻病理医师经验不足，需要勤思考、多动手、多请教，结合病理学临床技术操作规范，丰富对大体标本的认识，只有这样才能得到全面的提高。
三、严格律己，不断提升临床病理诊断素养
病理诊断仍被视为疾病最权威性的诊断，被誉为“金标准”。由于病理诊断常通过活体组织检查或尸体剖检来回答临床医生不能做出的确切诊断和死亡原因分析等问题，国外将病理医生称之为“doctor’s doctor”[3]。临床病理学与内、外、妇、儿等各学科是紧密结合的，对于病理规培生来说，只懂一个或几个专科是不够的，必须做到 “百览医书”。在每天的临床活检工作中，都要与大量形形色色的疾病打交道，每天都会遇到疑难病例需要进行鉴别诊断，这就需要很丰富的实践经验，以及对每种疾病的全面认识，建立像全科医生一样的知识体系确实是个浩大的工程。
病理科青年医师参加住院医师规范化培训的时限为一到三年时间不等，因此对青年病理人才的培养可以说“时间紧、任务重”。经过培训是否能够成为一名合格的病理医师，这需要规培医师严格要求自己， 除了完成教务部门制定的轮转计划外，规培生还需要充分了解学科特点、自身不足，制定符合自身的学习计划。
（一）掌握病理学习特点，加深图像记忆能力
病理科青年医师参加住院医师规范化培训，目标是培养合格的病理科住院医师，能够独立诊断一些常见病和多发病。病理医师诊断能力的提高，需要逐步的积累。怎样才能在规培期间短期内获得较快的提高呢？这就需要洞察临床病理学习的特点。
临床病理除了理论知识外，最重要的就是图像的记忆。以慢性萎缩性胃炎为例，正常的胃粘膜组织结构是基础，首先需要掌握正常胃粘膜的腺体排列、分布和层次关系，同时要熟知病理学基本病变，如什么是肠上皮化生？什么是胃腺体萎缩？什么是慢性炎症？什么是胃粘膜糜烂？在掌握了正常组织结构和基本病理改变之后，才能对慢性萎缩性胃炎给予正确的病理诊断。而各种病理基本病变都是通过图像来记忆的，比如慢性炎细胞中的淋巴细胞、浆细胞，急性炎症中的中性粒细胞，它们的细胞大小、胞浆多少、细胞核形态等，只有熟知这些基本病变的图像才能做到鉴别诊断，才能做到“举一反三”，才能不断扩充临床病理知识。
怎样才能记得住临床病理学庞大的“图像数据库”呢？这需要夯实知识结构，采用渐进式（由易到难）、系统性（由局部脏器到全身系统）的方式，不要急于求成，消除浮躁的学习态度，注重每天的积累和重复学习，在培训期间不仅要做到“遇到一种病，掌握一种病”的学习效果，还要培养“提到一种病，联想多种病”的思维方式，使自己最终能够具有一定的独立诊断能力，并对全身各个系统的疾病有一定的认识水平。 （二）及时整理临床病理学习笔记
临床病理知识的学习需要不断归纳总结，提炼精华，才能做到书本上知识为我所用。现在网络上、书店里有海量的临床病理书籍，对于初学者而言，有点眼花缭乱，不知从何入手。这就需要多请教资深病理医师、专家教授，勤思考、多提问，才能学习到前辈总结的临床病理诊断的要点，对于这些要点要及时记录，总结归纳，整理成文，必要时还可以附上自己的插图以便理解和记忆。只有不断积累自己的知识体系，才能在病理知识的海洋里畅游！
（三）踊跃参加病理读片会和科内讲座
青年医师要积极参加各种读片会和学术讲座。临床病理知识是需要不断学习和更新的，科室每周都会举行科内读片会和科内各系统临床病理讲座、上海市中华医学会每个月都有市读片会，这些都是规培医师汲取知识的重要途径。科内读片会是科内遇到的疑难、复杂病例，科内权威专家一起在多头显微镜下观察，年青医师可以旁听，发表意见，通过参与这些疑难病例的讨论，便于自己掌握一些疑难病例的诊断和鉴别诊断；科内讲座是科室统一安排，计划性、针对性、系统性的临床病理知识的传授，可以让规培医师少走弯路，较快掌握各系统的基本知识点；中华医学会举办的上海市读片会提供了和外院病理科交流的机会，对疑难病例进行讨论和分析，同时会有专题讲座可以扩充医师的知识面。除了完成好日常的工作和学习外，只有利用好这些学习和交流的机会，才能不断提升自己的病理诊断思维能力。
四、重视参加尸体解剖的学习
尸检是尸体剖检（autopsy）的简称，是对死者的遗体进行病理解剖和后续的病理学观察，是病理学的基本研究方法之一[4]。尸检通过肉眼观察和病理组织观察，直接、系统地检查全身各脏器、组织的病理变化，结合临床病史，做出全面的疾病诊断[5]。尸检的学习和观察也是住院医师规范化培训的一项考核内容。因为尸体解剖是和病人的尸体打交道，很多医师并不喜欢这项内容，认为尸检并不重要，只是考核的一小部分而已。
其实在医学发展的过程中，尸检发挥了重要的作用，它能够帮我们了解疾病的特点、认识疾病的变化规律，以2003年SARS和2013年的H7N9禽流感为例，这些传染病都是通过尸体剖验发现了相关的SARS冠状病毒和H7N9禽流感病毒。如果没有尸体剖验的结果，对于这些疾病的治疗、控制和预后观察还是未知数。同时，对于病理科青年医师的培养而言，参加尸检可以帮助更好的掌握疾病的特点，尸体解剖的观察是全面的、整体的观察，不仅包括全身皮肤颜色、各脏器大小、重量、颜色、质地、完整性的观察，还包括从大体到镜下的观察，比如可以直观的看到心肌梗死、肺动脉栓塞、脑出血等病变，这些典型的病理改变在临床活检中很少遇到。将尸检的发现、临床病史和理论知识结合，其实是理论与实践的最好的结合。另外，尸检还能发现隐藏在表象下的真实死因，一位死者生前注射药物治疗发热，5分钟后突然死亡，家属认为是由于药物的不良反应引起的，但尸检结果是肺动脉栓塞。一位腰椎间盘突出手术后的死者，术后死亡，尸检结果提示死者生前就有主动脉瘤，真正的死因是主动脉瘤破裂。这些真实的案例体现了尸检在验证临床诊断、总结诊疗经验上的重要性。规培医师要珍惜参加尸检的机会，认真记录尸检的大体和镜下改变特点，通过病理诊断和死因分析，加强对临床病理思维能力的培养。
年青医师在完成好临床病理工作之外，还要积极提高和完善自身教学素质，不断提升自身科研能力。我科室规培医师承担了本科生病理学实习课带教任务，这需要医师将临床病理知识与病理学基础知识相结合，做好病理实习课带教；并且善于归纳总结一些罕见病例，利用课余时间多看文献，并以读书报告会的形式与同年资医师共享科技前沿成果。总之，青年医师规范化培训是个系统工程，需要规培医师以积极的学习态度、有技巧的学习方式、高度的学习热情来面对，只有善于独立思考、善于归纳总结的青年医师才能在短期内达到培训的预设效果，获得全方位的提升。
[参考文献]
[1王宁，王雅杰.肿瘤专科住院医师规范化培训的思考[J].西北医学教育，2011，19（1）： 98—100.
[2]William H. Westra， Ralph H. Hruban， Timothy H. Phelps，et al .外科病理学图解指南.（第二版）[M] .西安： 第四军医大学出版社，2008年译.
[3]王生林.病理学 [M].安徽：科学技术出版社，2009.
[4]李玉林.病理学（第7版）[M].北京：人民卫生出版社，2008.
[5]和瑞芝.病理学（第4版）[M].北京：人民卫生出版社，2001.
（作者单位：上海第二军医大学附属长海医院病理科 上海）