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关键词 腰椎三、四横突综合征 诊断 小针刀治疗
笔者自1998年以来临床观察腰肌劳损病人中近60％具有4组相同症状群，其既涵盖了第三腰椎横突综合征(以下简称k横突征)的症状，亦包括了第四腰椎横突综合征(以下简称L4横突征)的症状及剩余症状既不属于L3横突征。也不属于L4横突征，采用小针刀进行双侧第三、四腰椎横突尖部闭合性切割松解术治疗后，效果确切，故将此类病人暂定为第三、四腰椎横突综合征(以下简称L3-4横突征)，附124例临床报道如下。
1一般资料
124例患者中男48例，女76例；病程最长24年，最短5年；年龄最大55岁，塌小19岁，平均42岁。
2诊断
2.1病史 患者多有腰部损伤、劳损及受潮、受凉病史。
2.2症状
2.2.1腰酸胀痛(以弯腰工作时明显)，病人自感腰板硬(以晨起明显)，疼痛可放散至臀上部，大腿外侧，腹股沟区，长时间行走及站立可觉双臀及骶后区坠胀酸痛。
2.2.2有下肢血液循环障碍症状：即下肢酸沉无力，行走后小腿后部酸胀、硬感、双下肢或足部凉感明显。
2.2.3大便异常：可表现为大便秘结，大便溏泻，大便干稀不调及大便规律紊乱。
2.2.4女性病人出现经前腰酸痛明显加重，月经周期紊乱及经前腹胀、腹痛。经质、经量异常，多数病人伴有白带增多现象。
2.2.5男性病人出现性欲下降，阴囊潮湿及排尿不畅。
2.3体征 第三、四腰椎横突尖端压痛明显，可扪及硬化，条索改变，深压可有向臀、腿牵涉性酸、麻或胀痛。
2.4影象改变
2.4.1腰椎正位x光片可见多数病人第三、四腰椎横突尖端密度增高影，椎体可见双边双突影及大部分病人腰椎椎体边缘增生及关节突增生改变。
2.4.2腰椎间盘CT扫描：多数病人未发现椎间盘突出影像改变。
3治疗方法
3.1选点 选双侧腰椎3、4横突尖部，共四点，用龙胆紫标记，并于标记点及四周用碘伏皮肤消毒2遍。
3.2局部麻醉 选用6号无芯腹腔穿刺针于标记点刺入至横突尖端背侧，针尖触及骨面后稍退针0.5mm注药，每点注入1％利多卡因注射液5～6ml即可，若遇局部疼痛或压痛明显者可于利多卡因液中混入确点舒松混悬液每点0.2ml。
3.3局麻后3-5分钟，术野用碘伏重新皮肤消毒一次，铺洞巾，术者戴手套持针刀，刀口线与腰大肌平行压皮刺入缓慢进刀至横突背侧骨面，行切割松解，松解范围以横突尖部、背侧及横突上下缘为度，刀下松动即可出刀，术毕创可贴敷伤口。
4疗效评定标准
痊愈：病人全部症状消失，腰部各方向活动自如，无不适，大便、月经等恢复正常；好转：病^症状基本消失，腰部活动不受限，长时间弯腰工作略有不适，大便、月经基本正常；无效：病人症状无明显改善，腰部活动多无明显改善，大便、月经异常无明显改善。
5治疗结果
124例患者中：治愈98例，好转16例，无效10例。其中：1次治愈lO例，2次治愈48例，3次治愈30例，4次治愈10例。
6讨论
6.1就本病症状，体征及影像改变可见其既有L3横突征特点，又有L4横突征特点，单用哪一个又难以解释以上复杂的症状群，治疗上单独治疗其中之一又达不到满意的疗效，故索性将此病暂定为L3-4横突综合征。
6.2本病多因：①腰部闪挫，创伤，持续弯腰工作等。②腰部受寒凉、潮湿侵袭。③风湿、类风湿病人抗原抗体复合物沉积于腰肌筋膜致自身免疫损害。④盆腔脏器慢性炎症致细菌毒素随淋巴及血液循环侵害腰肌筋膜，致腰肌筋膜炎变。
以上病因导致腰肌筋膜急慢性炎症改变，导致炎症区渗出、机化、粘连，压迫刺激肌筋膜内血管引起肌肉供血不足。腰肌缺血引起腰肌痉挛，肌内压增高，造成腰肌进一步缺血，如此恶性循环日久致肌肉挛缩、硬化，最终发展为腰肌劳损。
6.3根据体壁，脏器牵涉性理论，腰部肌肉病变及腰部肌肉组织血运障碍、腰肌筋膜炎症刺激神经，通过交感神经反射，必然导致盆腔脏器发生功能紊乱，出现肠道、卵巢功能紊乱，采用小针刀切割肌筋膜。松解粘连，降低肌肉高压，改善了肌肉及粘连区的血供，促进炎症吸收，通过交感反馈作用就能调节盆腔脏器的功能，使其功能正常。
6.4治疗中无效的10例病人中，除3例治疗一次后效果不满意拒绝继续治疗外，其余7例中3例出现了松解后重复粘连的现象，系病人为粘连性体质造成。就粘连松解后如何抑制重复粘连，笔者尚未找到可行方法，有待进一步探讨。4例虽未见明显二次粘连改变，但仍未达到满意疗效，考虑为广泛腰肌筋膜炎改变，行横突局部性松解无法改变整个腰肌的紧张状态，故笔者认为单纯腰三四横突周围病变患者以上治疗效果较理想，对广泛腰肌筋膜炎病人是否适合上海宣氏大松解术有待商确。
以上为笔者临床中的些许体会，不当之处肯请同道指正。
笔者自1998年以来临床观察腰肌劳损病人中近60％具有4组相同症状群，其既涵盖了第三腰椎横突综合征(以下简称k横突征)的症状，亦包括了第四腰椎横突综合征(以下简称L4横突征)的症状及剩余症状既不属于L3横突征。也不属于L4横突征，采用小针刀进行双侧第三、四腰椎横突尖部闭合性切割松解术治疗后，效果确切，故将此类病人暂定为第三、四腰椎横突综合征(以下简称L3-4横突征)，附124例临床报道如下。
1一般资料
124例患者中男48例，女76例；病程最长24年，最短5年；年龄最大55岁，塌小19岁，平均42岁。
2诊断
2.1病史 患者多有腰部损伤、劳损及受潮、受凉病史。
2.2症状
2.2.1腰酸胀痛(以弯腰工作时明显)，病人自感腰板硬(以晨起明显)，疼痛可放散至臀上部，大腿外侧，腹股沟区，长时间行走及站立可觉双臀及骶后区坠胀酸痛。
2.2.2有下肢血液循环障碍症状：即下肢酸沉无力，行走后小腿后部酸胀、硬感、双下肢或足部凉感明显。
2.2.3大便异常：可表现为大便秘结，大便溏泻，大便干稀不调及大便规律紊乱。
2.2.4女性病人出现经前腰酸痛明显加重，月经周期紊乱及经前腹胀、腹痛。经质、经量异常，多数病人伴有白带增多现象。
2.2.5男性病人出现性欲下降，阴囊潮湿及排尿不畅。
2.3体征 第三、四腰椎横突尖端压痛明显，可扪及硬化，条索改变，深压可有向臀、腿牵涉性酸、麻或胀痛。
2.4影象改变
2.4.1腰椎正位x光片可见多数病人第三、四腰椎横突尖端密度增高影，椎体可见双边双突影及大部分病人腰椎椎体边缘增生及关节突增生改变。
2.4.2腰椎间盘CT扫描：多数病人未发现椎间盘突出影像改变。
3治疗方法
3.1选点 选双侧腰椎3、4横突尖部，共四点，用龙胆紫标记，并于标记点及四周用碘伏皮肤消毒2遍。
3.2局部麻醉 选用6号无芯腹腔穿刺针于标记点刺入至横突尖端背侧，针尖触及骨面后稍退针0.5mm注药，每点注入1％利多卡因注射液5～6ml即可，若遇局部疼痛或压痛明显者可于利多卡因液中混入确点舒松混悬液每点0.2ml。
3.3局麻后3-5分钟，术野用碘伏重新皮肤消毒一次，铺洞巾，术者戴手套持针刀，刀口线与腰大肌平行压皮刺入缓慢进刀至横突背侧骨面，行切割松解，松解范围以横突尖部、背侧及横突上下缘为度，刀下松动即可出刀，术毕创可贴敷伤口。
4疗效评定标准
痊愈：病人全部症状消失，腰部各方向活动自如，无不适，大便、月经等恢复正常；好转：病^症状基本消失，腰部活动不受限，长时间弯腰工作略有不适，大便、月经基本正常；无效：病人症状无明显改善，腰部活动多无明显改善，大便、月经异常无明显改善。
5治疗结果
124例患者中：治愈98例，好转16例，无效10例。其中：1次治愈lO例，2次治愈48例，3次治愈30例，4次治愈10例。
6讨论
6.1就本病症状，体征及影像改变可见其既有L3横突征特点，又有L4横突征特点，单用哪一个又难以解释以上复杂的症状群，治疗上单独治疗其中之一又达不到满意的疗效，故索性将此病暂定为L3-4横突综合征。
6.2本病多因：①腰部闪挫，创伤，持续弯腰工作等。②腰部受寒凉、潮湿侵袭。③风湿、类风湿病人抗原抗体复合物沉积于腰肌筋膜致自身免疫损害。④盆腔脏器慢性炎症致细菌毒素随淋巴及血液循环侵害腰肌筋膜，致腰肌筋膜炎变。
以上病因导致腰肌筋膜急慢性炎症改变，导致炎症区渗出、机化、粘连，压迫刺激肌筋膜内血管引起肌肉供血不足。腰肌缺血引起腰肌痉挛，肌内压增高，造成腰肌进一步缺血，如此恶性循环日久致肌肉挛缩、硬化，最终发展为腰肌劳损。
6.3根据体壁，脏器牵涉性理论，腰部肌肉病变及腰部肌肉组织血运障碍、腰肌筋膜炎症刺激神经，通过交感神经反射，必然导致盆腔脏器发生功能紊乱，出现肠道、卵巢功能紊乱，采用小针刀切割肌筋膜。松解粘连，降低肌肉高压，改善了肌肉及粘连区的血供，促进炎症吸收，通过交感反馈作用就能调节盆腔脏器的功能，使其功能正常。
6.4治疗中无效的10例病人中，除3例治疗一次后效果不满意拒绝继续治疗外，其余7例中3例出现了松解后重复粘连的现象，系病人为粘连性体质造成。就粘连松解后如何抑制重复粘连，笔者尚未找到可行方法，有待进一步探讨。4例虽未见明显二次粘连改变，但仍未达到满意疗效，考虑为广泛腰肌筋膜炎改变，行横突局部性松解无法改变整个腰肌的紧张状态，故笔者认为单纯腰三四横突周围病变患者以上治疗效果较理想，对广泛腰肌筋膜炎病人是否适合上海宣氏大松解术有待商确。
以上为笔者临床中的些许体会，不当之处肯请同道指正。