论文部分内容阅读
作者简介：田迎春，女，1963年出生，大学，副主任医师，从事呼吸系统疾病的诊治临床工作26年。关键词：真菌性肺炎；肺活检；伏立康唑
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0085-02【病情介绍】
患者，女，68岁，昆明市东川区，务农，就诊时间：2013-4-24。
主诉：反复咳嗽、咳痰、胸痛1月余。
现病史：患者自诉一月余受凉后出现咳嗽、咳痰，阵发性咳嗽，痰多为黄白色粘稠状，量中等，不易咳出，伴胸闷、胸痛，疼痛部位为双侧下胸部间断隐痛，程度轻，呼吸时加重，休息后可缓解，疼痛无放射。夜间不能平卧，平卧时觉呼吸困难。进食后觉恶心、呕吐。无发热、盗汗，无痰中带血，无鼻塞、流涕，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无四肢肌肉、关节疼痛。患者在昆明市东川区人民医院就诊，经抗感染治疗后上述症状无好转（患者自诉为头孢类抗生素，具体种类患者诉说不清）。精神、饮食、睡眠欠佳，近一月体重下降 5Kg。
既往史：有2型糖尿病病史5年余，自诉间断饮食控制，未使用药物控制，未监测血糖。少量养殖鸡鸭，无鸟类接触及养殖史。长期居住于原籍，无吸烟、饮酒史。既往月经规律，偶有痛经史，52岁绝经。无药物过敏史。
入院查体：体温 36.2℃，心率 92次/分，呼吸 21次/分，血压100/80mmHg，SpO2 95%（未吸氧）。一般情况可，神志清楚，体型消瘦，口唇轻度发绀，口腔未见白色黏膜附着。全身浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤无增强减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及少量细湿啰音，右侧中下肺可闻及中等量中细湿性啰音。心腹查体无异常，双下肢不肿。四肢查体：双手掌、双足趾间及足底可见脱屑，双足趾甲板增厚。生理反射存在，病理反射未引出。
入院前辅助检查：影像学：2013-04-10胸片：右肺下叶见大片状密度增高影。2014-04-11胸部CT：右肺门结节状病灶，右肺不张，少量胸腔积液。（影像学报告，未提供影像学原片）；2013-04-22 血常规 WBC 13.08*109/L，N 70.91%。
初步诊断：1、右下肺肺炎（社区获得性）；2、2型糖尿病。
入院后辅助检查：2013-4-25：血生化：总蛋白 51.4 g/L，白蛋白 25.6 g/L，空腹血糖 8.2mmol/L，血K+：3.31 mmol/L；血常规：WBC 11.72*109/L，N 83.8%，PLT 563*109/L；大、小便常规正常；血气分析：PH 7.43，PaO2 59.6mmHg；PaCO2 36.4mmHg 。2013-04-25：胸部CT提示：双肺支气管血管束增多，右肺见大片状密度增高灶，其内可见“充气支气管征”，平扫CT值约为29HU，增强扫描病灶轻度强化，CT值约为46HU，左肺下叶外基底段见片状密度增高影，平扫CT值约为36HU，增強后轻度强化，动脉期CT达51HU；1.右肺大片状软组织密度病变，左肺下叶外基底段见片状密度增高影，多考虑（1）炎性病变可能（2）建议治疗后复查，排外占位性病变，右侧少量胸腔积液。2.甲状腺多发囊状低密度灶，腺瘤？请结合超声检查；3.肝脏多发囊肿；4.左肾小结石，左肾囊肿，左肾实质内囊实性低密度灶，考虑为血管平滑肌脂肪瘤可能，建议腹部CT扫描。2013-04-27纤维支气管镜检查：左肺各叶、段、亚段开口通畅，支气管黏膜充血，其表面多处可见黑色碳末沉积，纵形皱壁形成。右肺中下叶支气管开口通畅，支气管黏膜充血，其表面多处可见黑色碳末沉积。右肺上叶开口为黄绿色粘稠脓痰堵塞，于右肺上叶刷检及肺泡灌洗，标本送脱落细胞及细菌学检查。2013-05-06 12：47在CT室常规采用左、右侧卧位双肺CT定位扫描，经皮肺穿刺活检，病理结果提示：真菌性肺炎伴慢性肉芽肿性炎。
最终诊断：1、原发性侵袭性肺部真菌感染；2、2型糖尿病；3、甲真菌病 ；4、手足癣。（诊断3、4为皮肤科会诊后意见）
治疗及转归：入院后抗感染：左氧氟沙星 0.4g ivgtt QD；辅助治疗：痰热清 20ml ivgtt QD；复合辅酶 200u ivgtt QD；氨溴索、雷尼替丁口服；机械辅助排痰等。明确诊断后2013-05-13 停用左氧氟沙星；2013-05-13 抗真菌治疗：伏立康唑 0.2g ivgtt Bid （第一天使用0.6g），2013-05-17 治疗后患者咳嗽、咳痰减少，改为 伊曲康唑胶囊 0.2 po Bid，经积极抗真菌治疗，症状有所好转。出院后患者自行停药，2个月后咳嗽、咳痰再发，再次住院治疗病情好转出院，继续抗真菌治疗后（总疗程半年），后定期复查胸片，双肺病灶吸收良好，随访一年，未再复发。
【重要提示】1、老年女性，无明显诱因出现咳嗽、咳痰；胸痛、体重减轻为其临床特征。
2、既往糖尿病史；
3、胸部影象学出现双侧磨玻璃样影及弥漫性渗出。
4、经皮肺穿刺活检，病理结果示真菌性肺炎伴慢性肉芽肿性炎；
5、常规抗感染治疗无效。
5、自行停药后肺部真菌感染复发。
【讨论】
1、侵袭性肺部真菌感染（IPFI），IPFI是指真菌直接侵入肺组织或支气管，并在其中生长、繁殖引致组织损害、肺功能障碍和炎症反应的急、慢性病理改变及病理生理过程。
不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染。分为原发性和继发性2种类型。原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。本例患者有肺真菌病的高危因素，即有糖尿病史，并有手、足真菌病。而且体重较轻，消瘦。病情反复多变，从影像学上看呈双肺实质弥漫性渗出为主的改变。单纯从以往的经验，常规抗感染治疗无效，在这种情况下，我们果断进行经皮肺活检，有了病理检查的依据后，经过半年的疗程，治愈。随访一年，患者病情为反复。中间因患者在家服药过程中，因胃肠道反应严重，曾自行停药一周，导致病情再次反复，故我们认为真菌性肺炎的治疗需要一个长期坚持的过程，在这个过程中，要密切监测患者的用药反应和用药的效果，并让患者树立战胜疾病的信心，坚持治疗才能最终治愈疾病的关键。 2、在患者抗感染治疗无效的情况下，结合患者有糖尿病和手足真菌感染的病史，行肺活检检查非常重要，正因为有了病理的支持，才让我们一直坚持抗真菌治疗的信心。虽然肺真菌感染的主要病原有隐球菌、粗球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、马尔尼菲青霉菌和曲菌等，大部分具有地方性特征，因而也被稱之为地方性真菌病。我国南方地区报告较多的是隐球菌病和马尔尼菲青霉菌。引起继发性真菌感染的多为条件致病性真菌，如假丝酵母菌属、曲霉属、隐球菌、接合菌和肺孢子菌。本例虽然没有具体某一种病原的资料，但病理的依据价值就非常大。
3、真菌性肺炎的防治策略分为：1.一般预防、2.靶向预防、3.拟诊治疗、4.临床诊断治疗、5.确诊治疗；本例患者有病理学依据后，我们选用广谱抗真菌药物治疗，也即目标治疗后，效果很好。伏立康唑和伊曲康唑同属于吡咯类抗真菌药，伏立康唑的作用机制是抑制真菌中由细胞色素P450介导的142-甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成。伏立康唑24小时达稳态血浓度，伊曲康唑2-4天达稳态血浓度，伏立康唑因适当的亲脂性和较小的分子量保证其广泛的组织分布和靶器官穿透力。两者均有较好的抗真菌活性。
3、侵袭性肺部真菌感染（IPFI）是一个长期治疗过程；感染未完全控制，停药后病情易反复；本例患者中途有过停药后导致病情反复，第二次住院后又开始用伏立康唑，因我院无伏立康唑口服药，所以出院后继续伊曲康唑口服，因伊曲康唑在肺内的浓度没有伏立康唑高，故如果出院后坚持服用伏立康唑，可能效果还会更好。
参考文献
[1]Girmenia C，Pagano L，Martino B，et al. Invasive infections caused by Trichosporon Species and Geotrichum capi-tatum in patients with hematological malignancies： a retrospective multicenter study from Italy and review of the literature.J Clinical Microbiol，2005，43：1818-1828
[2]Pappas PG， Kauffman GA，Andes D，et al.Clinical pactice guidelines for the managementof Candidiasis：2009update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis，2009，48：503-535
[3]何礼贤，肺真菌病，见：秦启贤.临床真菌学。上海：复旦大学出版社、上海医科大学出版社，2001：410-430
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0085-02【病情介绍】
患者，女，68岁，昆明市东川区，务农，就诊时间：2013-4-24。
主诉：反复咳嗽、咳痰、胸痛1月余。
现病史：患者自诉一月余受凉后出现咳嗽、咳痰，阵发性咳嗽，痰多为黄白色粘稠状，量中等，不易咳出，伴胸闷、胸痛，疼痛部位为双侧下胸部间断隐痛，程度轻，呼吸时加重，休息后可缓解，疼痛无放射。夜间不能平卧，平卧时觉呼吸困难。进食后觉恶心、呕吐。无发热、盗汗，无痰中带血，无鼻塞、流涕，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无四肢肌肉、关节疼痛。患者在昆明市东川区人民医院就诊，经抗感染治疗后上述症状无好转（患者自诉为头孢类抗生素，具体种类患者诉说不清）。精神、饮食、睡眠欠佳，近一月体重下降 5Kg。
既往史：有2型糖尿病病史5年余，自诉间断饮食控制，未使用药物控制，未监测血糖。少量养殖鸡鸭，无鸟类接触及养殖史。长期居住于原籍，无吸烟、饮酒史。既往月经规律，偶有痛经史，52岁绝经。无药物过敏史。
入院查体：体温 36.2℃，心率 92次/分，呼吸 21次/分，血压100/80mmHg，SpO2 95%（未吸氧）。一般情况可，神志清楚，体型消瘦，口唇轻度发绀，口腔未见白色黏膜附着。全身浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称无畸形，双侧触觉语颤无增强减弱，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及少量细湿啰音，右侧中下肺可闻及中等量中细湿性啰音。心腹查体无异常，双下肢不肿。四肢查体：双手掌、双足趾间及足底可见脱屑，双足趾甲板增厚。生理反射存在，病理反射未引出。
入院前辅助检查：影像学：2013-04-10胸片：右肺下叶见大片状密度增高影。2014-04-11胸部CT：右肺门结节状病灶，右肺不张，少量胸腔积液。（影像学报告，未提供影像学原片）；2013-04-22 血常规 WBC 13.08*109/L，N 70.91%。
初步诊断：1、右下肺肺炎（社区获得性）；2、2型糖尿病。
入院后辅助检查：2013-4-25：血生化：总蛋白 51.4 g/L，白蛋白 25.6 g/L，空腹血糖 8.2mmol/L，血K+：3.31 mmol/L；血常规：WBC 11.72*109/L，N 83.8%，PLT 563*109/L；大、小便常规正常；血气分析：PH 7.43，PaO2 59.6mmHg；PaCO2 36.4mmHg 。2013-04-25：胸部CT提示：双肺支气管血管束增多，右肺见大片状密度增高灶，其内可见“充气支气管征”，平扫CT值约为29HU，增强扫描病灶轻度强化，CT值约为46HU，左肺下叶外基底段见片状密度增高影，平扫CT值约为36HU，增強后轻度强化，动脉期CT达51HU；1.右肺大片状软组织密度病变，左肺下叶外基底段见片状密度增高影，多考虑（1）炎性病变可能（2）建议治疗后复查，排外占位性病变，右侧少量胸腔积液。2.甲状腺多发囊状低密度灶，腺瘤？请结合超声检查；3.肝脏多发囊肿；4.左肾小结石，左肾囊肿，左肾实质内囊实性低密度灶，考虑为血管平滑肌脂肪瘤可能，建议腹部CT扫描。2013-04-27纤维支气管镜检查：左肺各叶、段、亚段开口通畅，支气管黏膜充血，其表面多处可见黑色碳末沉积，纵形皱壁形成。右肺中下叶支气管开口通畅，支气管黏膜充血，其表面多处可见黑色碳末沉积。右肺上叶开口为黄绿色粘稠脓痰堵塞，于右肺上叶刷检及肺泡灌洗，标本送脱落细胞及细菌学检查。2013-05-06 12：47在CT室常规采用左、右侧卧位双肺CT定位扫描，经皮肺穿刺活检，病理结果提示：真菌性肺炎伴慢性肉芽肿性炎。
最终诊断：1、原发性侵袭性肺部真菌感染；2、2型糖尿病；3、甲真菌病 ；4、手足癣。（诊断3、4为皮肤科会诊后意见）
治疗及转归：入院后抗感染：左氧氟沙星 0.4g ivgtt QD；辅助治疗：痰热清 20ml ivgtt QD；复合辅酶 200u ivgtt QD；氨溴索、雷尼替丁口服；机械辅助排痰等。明确诊断后2013-05-13 停用左氧氟沙星；2013-05-13 抗真菌治疗：伏立康唑 0.2g ivgtt Bid （第一天使用0.6g），2013-05-17 治疗后患者咳嗽、咳痰减少，改为 伊曲康唑胶囊 0.2 po Bid，经积极抗真菌治疗，症状有所好转。出院后患者自行停药，2个月后咳嗽、咳痰再发，再次住院治疗病情好转出院，继续抗真菌治疗后（总疗程半年），后定期复查胸片，双肺病灶吸收良好，随访一年，未再复发。
【重要提示】1、老年女性，无明显诱因出现咳嗽、咳痰；胸痛、体重减轻为其临床特征。
2、既往糖尿病史；
3、胸部影象学出现双侧磨玻璃样影及弥漫性渗出。
4、经皮肺穿刺活检，病理结果示真菌性肺炎伴慢性肉芽肿性炎；
5、常规抗感染治疗无效。
5、自行停药后肺部真菌感染复发。
【讨论】
1、侵袭性肺部真菌感染（IPFI），IPFI是指真菌直接侵入肺组织或支气管，并在其中生长、繁殖引致组织损害、肺功能障碍和炎症反应的急、慢性病理改变及病理生理过程。
不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染。分为原发性和继发性2种类型。原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。本例患者有肺真菌病的高危因素，即有糖尿病史，并有手、足真菌病。而且体重较轻，消瘦。病情反复多变，从影像学上看呈双肺实质弥漫性渗出为主的改变。单纯从以往的经验，常规抗感染治疗无效，在这种情况下，我们果断进行经皮肺活检，有了病理检查的依据后，经过半年的疗程，治愈。随访一年，患者病情为反复。中间因患者在家服药过程中，因胃肠道反应严重，曾自行停药一周，导致病情再次反复，故我们认为真菌性肺炎的治疗需要一个长期坚持的过程，在这个过程中，要密切监测患者的用药反应和用药的效果，并让患者树立战胜疾病的信心，坚持治疗才能最终治愈疾病的关键。 2、在患者抗感染治疗无效的情况下，结合患者有糖尿病和手足真菌感染的病史，行肺活检检查非常重要，正因为有了病理的支持，才让我们一直坚持抗真菌治疗的信心。虽然肺真菌感染的主要病原有隐球菌、粗球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、马尔尼菲青霉菌和曲菌等，大部分具有地方性特征，因而也被稱之为地方性真菌病。我国南方地区报告较多的是隐球菌病和马尔尼菲青霉菌。引起继发性真菌感染的多为条件致病性真菌，如假丝酵母菌属、曲霉属、隐球菌、接合菌和肺孢子菌。本例虽然没有具体某一种病原的资料，但病理的依据价值就非常大。
3、真菌性肺炎的防治策略分为：1.一般预防、2.靶向预防、3.拟诊治疗、4.临床诊断治疗、5.确诊治疗；本例患者有病理学依据后，我们选用广谱抗真菌药物治疗，也即目标治疗后，效果很好。伏立康唑和伊曲康唑同属于吡咯类抗真菌药，伏立康唑的作用机制是抑制真菌中由细胞色素P450介导的142-甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成。伏立康唑24小时达稳态血浓度，伊曲康唑2-4天达稳态血浓度，伏立康唑因适当的亲脂性和较小的分子量保证其广泛的组织分布和靶器官穿透力。两者均有较好的抗真菌活性。
3、侵袭性肺部真菌感染（IPFI）是一个长期治疗过程；感染未完全控制，停药后病情易反复；本例患者中途有过停药后导致病情反复，第二次住院后又开始用伏立康唑，因我院无伏立康唑口服药，所以出院后继续伊曲康唑口服，因伊曲康唑在肺内的浓度没有伏立康唑高，故如果出院后坚持服用伏立康唑，可能效果还会更好。
参考文献
[1]Girmenia C，Pagano L，Martino B，et al. Invasive infections caused by Trichosporon Species and Geotrichum capi-tatum in patients with hematological malignancies： a retrospective multicenter study from Italy and review of the literature.J Clinical Microbiol，2005，43：1818-1828
[2]Pappas PG， Kauffman GA，Andes D，et al.Clinical pactice guidelines for the managementof Candidiasis：2009update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis，2009，48：503-535
[3]何礼贤，肺真菌病，见：秦启贤.临床真菌学。上海：复旦大学出版社、上海医科大学出版社，2001：410-430