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【摘 要】目的：观察应用中药汤剂配合针灸疗法治疗老年类风湿关节炎的疗效及安全性。方法：将62例老年类风湿关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组31例。对照组服用甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶及美洛昔康治疗，治疗组在对照组基础上加用中药汤剂及针灸治疗。疗程3个月。结果：两组红细胞沉降率、C-反应蛋白、类风湿因子、关节肿胀指数、关节压痛指数及晨僵时间与治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），
治疗组红细胞沉降率、C-反应蛋白、类风湿因子、关节肿胀指数及晨僵时间明显低于对照组（P < 0.05），但关节压痛指数与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组有效率占90.32%，治疗组有效率占100.00%，两组临床疗效比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；在治疗过程中两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：中药汤剂、针灸联合常规疗法治疗老年类风湿关节炎安全有效，可以明显改善患者观察指标，提高临床疗效。
【关键词】 关节炎，类风湿；老年；中药汤剂；针灸；常规疗法
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.01.008
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以逐步破坏性关节炎为特征的慢性炎症性疾病[1]。
可发生于任何年龄，发病高峰年龄为30～50岁。初发症状发生在≥60岁的RA称为老年类风湿关节炎（elderly onset rheumatoid arthritis，EORA）[2]，
约占RA的10%～33%。EORA通常发病急、病情进展快、症状不典型、致残率及死亡率明显高于青壮年发病的RA（younger onset rheumatoid arthritis，
YORA），笔者采用中药汤剂配合针灸疗法治疗EORA，经临床对照观察效果满意，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年1月在本院就诊的EORA患者62例，男20例，女42例；年龄60～81岁；病程最短3个月，最长7年。按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组31例。关节功能分级按Steinbroker标准进行分级。I级：能照常进行日常活动和各项工作。Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但对参加其他项目的活动受限。Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但对参与某种职业工作或其他项目活动受限。Ⅳ级：日常生活和参与工作的能力均不能自理。两组患者性别、年龄、病程、关节功能分组等资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 诊断标准 采用2009年ACR和欧洲抗风湿
病联盟（The European League Against Rheumatism，
EULAR）联合制订的诊断标准[3]。
1.3 实验室检查 常规查红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、胸部X线片、心电图、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体，当定量检测出抗CCP抗体 > 5 IU·mL-1时，判为阳性。
1.4 纳入标准 ①符合EORA诊断标准；②患者同意接受治疗并签署知情同意书。
1.5 排除标准 ①年龄 < 60岁；②严重畸形、残废、丧失劳动能力者；③治疗中因患者及其家属意愿而影响治疗者；④合并心、肝、肾等严重原发性疾病及精神病患者；⑤1个月内曾用免疫抑制剂或激素等改变病情药物者。
2 方 法
2.1 治疗方法 两组均进行个别心理治疗及集体心理治疗，帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心；忌食辛辣及肥甘厚味之品，禁饮酒、避风寒、慎劳累；病情活动期应注意休息，减少活动量；病情稳定时应及时注意关节功能锻炼。
2.1.1 对照组 甲氨蝶呤，每周1次，每次7.5 mg，
口服；柳氮磺吡啶，每日3次，每周增加，日剂量0.25 g，
口服，至每日2 g时维持服药剂量，待病情稳定后逐渐减量；美洛昔康，每日2次，每次7.5 mg。有胃肠道反应时给予保护胃黏膜对症治疗。
2.1.2 治疗组 在对照组基础上加用以下治疗。①独活寄生汤加减治疗，药用独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、党参、甘草、当归、芍药、熟地黄各12 g。痹证疼痛较剧者，可酌加制川乌、制草乌、白花蛇等以助搜风通络，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以温阳散寒；湿邪偏盛者，去熟地黄，酌加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿；痹证属湿热实证者，去党参、细辛、肉桂，加石膏、薏苡仁、桂枝、络石藤。每日1剂，水煎2次，混匀，分早、晚2次服用。②针灸治疗：根据病情，可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位，根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴，针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法。每次选取3～4对穴位，均双侧取穴，行中强刺激。
两组均以1个月为1个疗程，共治疗3个疗程。
2.2 观察指标 分别记录两组患者治疗前和治疗3个月后关节压痛数、肿胀关节数、晨僵时间、ESR、CRP、RF等指标变化。
2.3 疗效评定标准 根据美国风湿病学会（ACR）疗效标准[4]。ACR20：检查患者双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节及膝关节共计28个关节，压痛关节数改善（TJC）≥20%；以上28个关节，肿胀关节数改善（SJC）≥20%；且以下5项中有3项改善≥20%：①患者对自己疼痛的评定（VAS）；②患者对疾病活动的总体评价（PGA）；③医生对疾病活动的总体评价（PhGA）；④采用健康评估问卷（HAQ），患者对自己（穿衣、洗漱、起立、进食、行走、个人卫生、取物、握力、日常活动和性生活）10个项目的21个问题进行评分，经计算得出功能状态评分；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。改善百分率（%）=（治疗前值-治疗后值）/治疗前值×100%。ACR50、ACR70与ACR20相似，只不过各项相应改善的百分率分别为50%和70%。改善不足20%的评定为无效。 2.4 安全性评价 对患者每月进行1次血常规、肝肾功能检查。对服药的副作用进行记录，包括眩晕、耳鸣、头痛、皮疹、疲劳、脱发、胃肠道反应、心悸、血压升高等。白细胞< 3.0×109·L-1，转氨酶升高至正常2倍以上者，退出治疗。
2.5 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验；组间等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 观察指标比较 两组治疗3个月后ESR、CRP、RF、关节肿胀指数、关节压痛指数及晨僵时间与治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），
治疗组ESR、CRP、RF、关节肿胀指数及晨僵时间明显低于对照组（P < 0.05），但是关节压痛指数与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
3.2 临床疗效比较 治疗3个月后，两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3.3 不良反应发生情况 在治疗过程中两组不良反应发生情况相似。两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
4 讨 论
中医理论认为，RA乃因人体正气不足，风寒湿三气杂侵机体，经络气血闭阻所致，出现肢体关节疼痛、肿胀、屈伸不利，甚至关节变形强直，属中医学“痹证”范畴，因难以治愈，又称为“顽痹”“尪痹”。
EORA的病因及发病机制与YORA不完全相同，主要表现在性激素水平变化、年龄对免疫系统的影响及老年病对RA的影响上[5]。失治误治可造成关节强直、畸形、功能丧失和不同程度的残疾。甲氨蝶呤作为一种改善病情药物，从疗效考虑，被认为是治疗RA的首选药物，并将其作为联合治疗的基本药物[6]，因为它能够促进自然杀伤细胞的增殖，对免疫反应进行调控，新生血管的形成被阻止，炎性细胞在关节滑膜小血管处的集结也被抑制；同时对体液免疫也有明显的影响，可以抑制RA的病情发展，减缓对骨关节的侵蚀，改善RA患者的临床症状。2008年ACR发表了关于非甾体类抗炎药（NSAIDs）使用的白皮书，明确指出选择性和非选择性NSAIDs在风湿病领域仍然是最有用的药物，但是须重视其存在的胃肠道、心血管、肾脏等不良反应。柳氮磺吡啶作为慢作用的抗风湿药，已被广泛用于治疗RA，其作用机制为口服后被肠道细菌分解为5-氨基水杨酸与磺胺吡啶后，可抑制细胞内氧自由基的形成以及抑制肥大细胞放大炎症的作用，发挥抗炎效应[7]，口服后可缓慢起到抗炎、免疫抑制及抗血管增生效应，能减轻疼痛及关节局部炎症，改善晨僵、ESR和CRP。
独活寄生汤方药中独活、桑寄生祛风除湿，强筋健骨，为主药；党参、茯苓、甘草益气健脾，补益气血，有助于扶助正气；牛膝、杜仲、熟地黄补益肝肾，强壮筋骨；秦艽、防风祛风湿止痹痛；细辛、肉桂发散阴经风寒、搜利筋骨风湿，且能止痛；当归、川芎、白芍益气活血和血。各药合用，是标本兼顾，扶正祛邪之剂。对风寒湿三气着于筋骨的痹证，为常用有效的方剂。现代药理学研究亦证明该方具有抗炎、镇痛作用[8]，可消除或减轻RA患者的关节肿胀、疼痛、僵硬等临床症状，对此类患者具有较好疗效。针灸取穴以疏通经络，理气消滞，解除局部症状，共达治疗EORA之目的。
根据以上观察指标，中药汤剂联合针灸疗法可明显降低EORA患者ESR及CRP，提高临床症状改善率。可明显延缓和阻止EORA患者的病情，更能改善关节肿胀及晨僵症状，提高患者的生活质量。
5 参考文献
[1] Klareskog L，Catrina AI，Paget S.Rheumatoid arthritis[J].Lancet，2009，373（9664）：659-672.
[2] Olivieri I，Palazzi C，Peruz G，et al.Management issues with elderly-onset rheumatoid arthritis：an update[J].Drugs Aging，2005，22（10）：809-822.
[3] Aletaha D，Neogi T，Silman AJ，et a1.2010 Rheumatoid arthritis classincation criteria：an American Coilege of Rheumat0109y/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Arthritis Rheum，2010，62（9）：2569-2581.
[4] Felson DT，Anderson JJ，Boers M，et al.American College of Rheumatology.Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1995，38（6）：727-735.
[5] 栗占国，张奉春，鲍春德.老年类风湿关节炎[M].北京：人民卫生出版社，2009：99-101.
[6] 王慧彬，周学平.中药与甲氨蝶呤联合治疗类风湿关节炎近况[J].内蒙古中医药，2009，28（4）：92-93.
[7] 吕超智.柳氮磺吡啶的不良反应及其防治措施[J].医药导报，2012，31（4）：537-538.
[8] 莫新明.独活寄生汤的镇痛和抗炎作用[J].中草药，1992，23（3）：133-135.
收稿日期：2013-05-27；修回日期：2013-06-27
治疗组红细胞沉降率、C-反应蛋白、类风湿因子、关节肿胀指数及晨僵时间明显低于对照组（P < 0.05），但关节压痛指数与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组有效率占90.32%，治疗组有效率占100.00%，两组临床疗效比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；在治疗过程中两组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：中药汤剂、针灸联合常规疗法治疗老年类风湿关节炎安全有效，可以明显改善患者观察指标，提高临床疗效。
【关键词】 关节炎，类风湿；老年；中药汤剂；针灸；常规疗法
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.01.008
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以逐步破坏性关节炎为特征的慢性炎症性疾病[1]。
可发生于任何年龄，发病高峰年龄为30～50岁。初发症状发生在≥60岁的RA称为老年类风湿关节炎（elderly onset rheumatoid arthritis，EORA）[2]，
约占RA的10%～33%。EORA通常发病急、病情进展快、症状不典型、致残率及死亡率明显高于青壮年发病的RA（younger onset rheumatoid arthritis，
YORA），笔者采用中药汤剂配合针灸疗法治疗EORA，经临床对照观察效果满意，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年1月在本院就诊的EORA患者62例，男20例，女42例；年龄60～81岁；病程最短3个月，最长7年。按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组31例。关节功能分级按Steinbroker标准进行分级。I级：能照常进行日常活动和各项工作。Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但对参加其他项目的活动受限。Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但对参与某种职业工作或其他项目活动受限。Ⅳ级：日常生活和参与工作的能力均不能自理。两组患者性别、年龄、病程、关节功能分组等资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 诊断标准 采用2009年ACR和欧洲抗风湿
病联盟（The European League Against Rheumatism，
EULAR）联合制订的诊断标准[3]。
1.3 实验室检查 常规查红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、胸部X线片、心电图、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体，当定量检测出抗CCP抗体 > 5 IU·mL-1时，判为阳性。
1.4 纳入标准 ①符合EORA诊断标准；②患者同意接受治疗并签署知情同意书。
1.5 排除标准 ①年龄 < 60岁；②严重畸形、残废、丧失劳动能力者；③治疗中因患者及其家属意愿而影响治疗者；④合并心、肝、肾等严重原发性疾病及精神病患者；⑤1个月内曾用免疫抑制剂或激素等改变病情药物者。
2 方 法
2.1 治疗方法 两组均进行个别心理治疗及集体心理治疗，帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心；忌食辛辣及肥甘厚味之品，禁饮酒、避风寒、慎劳累；病情活动期应注意休息，减少活动量；病情稳定时应及时注意关节功能锻炼。
2.1.1 对照组 甲氨蝶呤，每周1次，每次7.5 mg，
口服；柳氮磺吡啶，每日3次，每周增加，日剂量0.25 g，
口服，至每日2 g时维持服药剂量，待病情稳定后逐渐减量；美洛昔康，每日2次，每次7.5 mg。有胃肠道反应时给予保护胃黏膜对症治疗。
2.1.2 治疗组 在对照组基础上加用以下治疗。①独活寄生汤加减治疗，药用独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、党参、甘草、当归、芍药、熟地黄各12 g。痹证疼痛较剧者，可酌加制川乌、制草乌、白花蛇等以助搜风通络，活血止痛；寒邪偏盛者，酌加附子、干姜以温阳散寒；湿邪偏盛者，去熟地黄，酌加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿；痹证属湿热实证者，去党参、细辛、肉桂，加石膏、薏苡仁、桂枝、络石藤。每日1剂，水煎2次，混匀，分早、晚2次服用。②针灸治疗：根据病情，可辨证选取肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位，根据疼痛肿胀部位采取局部取穴或循经取穴，针刺时根据寒热虚实不同配合针刺泻法、补法。每次选取3～4对穴位，均双侧取穴，行中强刺激。
两组均以1个月为1个疗程，共治疗3个疗程。
2.2 观察指标 分别记录两组患者治疗前和治疗3个月后关节压痛数、肿胀关节数、晨僵时间、ESR、CRP、RF等指标变化。
2.3 疗效评定标准 根据美国风湿病学会（ACR）疗效标准[4]。ACR20：检查患者双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、肩关节及膝关节共计28个关节，压痛关节数改善（TJC）≥20%；以上28个关节，肿胀关节数改善（SJC）≥20%；且以下5项中有3项改善≥20%：①患者对自己疼痛的评定（VAS）；②患者对疾病活动的总体评价（PGA）；③医生对疾病活动的总体评价（PhGA）；④采用健康评估问卷（HAQ），患者对自己（穿衣、洗漱、起立、进食、行走、个人卫生、取物、握力、日常活动和性生活）10个项目的21个问题进行评分，经计算得出功能状态评分；⑤急性时相反应物（ESR或CRP）。改善百分率（%）=（治疗前值-治疗后值）/治疗前值×100%。ACR50、ACR70与ACR20相似，只不过各项相应改善的百分率分别为50%和70%。改善不足20%的评定为无效。 2.4 安全性评价 对患者每月进行1次血常规、肝肾功能检查。对服药的副作用进行记录，包括眩晕、耳鸣、头痛、皮疹、疲劳、脱发、胃肠道反应、心悸、血压升高等。白细胞< 3.0×109·L-1，转氨酶升高至正常2倍以上者，退出治疗。
2.5 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验；组间等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 观察指标比较 两组治疗3个月后ESR、CRP、RF、关节肿胀指数、关节压痛指数及晨僵时间与治疗前比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），
治疗组ESR、CRP、RF、关节肿胀指数及晨僵时间明显低于对照组（P < 0.05），但是关节压痛指数与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
3.2 临床疗效比较 治疗3个月后，两组患者临床疗效比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3.3 不良反应发生情况 在治疗过程中两组不良反应发生情况相似。两组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
4 讨 论
中医理论认为，RA乃因人体正气不足，风寒湿三气杂侵机体，经络气血闭阻所致，出现肢体关节疼痛、肿胀、屈伸不利，甚至关节变形强直，属中医学“痹证”范畴，因难以治愈，又称为“顽痹”“尪痹”。
EORA的病因及发病机制与YORA不完全相同，主要表现在性激素水平变化、年龄对免疫系统的影响及老年病对RA的影响上[5]。失治误治可造成关节强直、畸形、功能丧失和不同程度的残疾。甲氨蝶呤作为一种改善病情药物，从疗效考虑，被认为是治疗RA的首选药物，并将其作为联合治疗的基本药物[6]，因为它能够促进自然杀伤细胞的增殖，对免疫反应进行调控，新生血管的形成被阻止，炎性细胞在关节滑膜小血管处的集结也被抑制；同时对体液免疫也有明显的影响，可以抑制RA的病情发展，减缓对骨关节的侵蚀，改善RA患者的临床症状。2008年ACR发表了关于非甾体类抗炎药（NSAIDs）使用的白皮书，明确指出选择性和非选择性NSAIDs在风湿病领域仍然是最有用的药物，但是须重视其存在的胃肠道、心血管、肾脏等不良反应。柳氮磺吡啶作为慢作用的抗风湿药，已被广泛用于治疗RA，其作用机制为口服后被肠道细菌分解为5-氨基水杨酸与磺胺吡啶后，可抑制细胞内氧自由基的形成以及抑制肥大细胞放大炎症的作用，发挥抗炎效应[7]，口服后可缓慢起到抗炎、免疫抑制及抗血管增生效应，能减轻疼痛及关节局部炎症，改善晨僵、ESR和CRP。
独活寄生汤方药中独活、桑寄生祛风除湿，强筋健骨，为主药；党参、茯苓、甘草益气健脾，补益气血，有助于扶助正气；牛膝、杜仲、熟地黄补益肝肾，强壮筋骨；秦艽、防风祛风湿止痹痛；细辛、肉桂发散阴经风寒、搜利筋骨风湿，且能止痛；当归、川芎、白芍益气活血和血。各药合用，是标本兼顾，扶正祛邪之剂。对风寒湿三气着于筋骨的痹证，为常用有效的方剂。现代药理学研究亦证明该方具有抗炎、镇痛作用[8]，可消除或减轻RA患者的关节肿胀、疼痛、僵硬等临床症状，对此类患者具有较好疗效。针灸取穴以疏通经络，理气消滞，解除局部症状，共达治疗EORA之目的。
根据以上观察指标，中药汤剂联合针灸疗法可明显降低EORA患者ESR及CRP，提高临床症状改善率。可明显延缓和阻止EORA患者的病情，更能改善关节肿胀及晨僵症状，提高患者的生活质量。
5 参考文献
[1] Klareskog L，Catrina AI，Paget S.Rheumatoid arthritis[J].Lancet，2009，373（9664）：659-672.
[2] Olivieri I，Palazzi C，Peruz G，et al.Management issues with elderly-onset rheumatoid arthritis：an update[J].Drugs Aging，2005，22（10）：809-822.
[3] Aletaha D，Neogi T，Silman AJ，et a1.2010 Rheumatoid arthritis classincation criteria：an American Coilege of Rheumat0109y/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Arthritis Rheum，2010，62（9）：2569-2581.
[4] Felson DT，Anderson JJ，Boers M，et al.American College of Rheumatology.Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis[J].Arthritis Rheum，1995，38（6）：727-735.
[5] 栗占国，张奉春，鲍春德.老年类风湿关节炎[M].北京：人民卫生出版社，2009：99-101.
[6] 王慧彬，周学平.中药与甲氨蝶呤联合治疗类风湿关节炎近况[J].内蒙古中医药，2009，28（4）：92-93.
[7] 吕超智.柳氮磺吡啶的不良反应及其防治措施[J].医药导报，2012，31（4）：537-538.
[8] 莫新明.独活寄生汤的镇痛和抗炎作用[J].中草药，1992，23（3）：133-135.
收稿日期：2013-05-27；修回日期：2013-06-27