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【摘 要】目的：观察粗通道髓芯减压髂骨颗粒植骨联合自体骨髓干细胞移植治疗早期股骨头坏死的疗效。方法：选择早期股骨头坏死患者50例（68髋），根据手术前后髋关节功能评分、影像学检查对比，分析疗效。结果：所有患者均获1年以上随访。显效46髋，症状缓解18髋，病情无改善2髋，病情恶化2髋，优良率为94.12%。患髋Harris评分，由术前平均（48.8±6.0）分增至术后平均（74.9±7.1）分；
术后坏死区占股骨头总体积的百分比明显缩小，差异有统计学意义（P < 0.01）。结论：粗通道髓芯减压死骨刮除、取髂骨联合自体骨髓干细胞移植术在早期股骨头坏死的治疗中疗效确切。
【关键词】 股骨头坏死；早期治疗；骨髓干细胞；粗通道；髓芯减压
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.10.011
股骨头坏死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）
是一种后期致残率极高、严重危害人类健康的常见骨科疾病，被称为“不死之癌症”，常累及中青年，1～4年即可出现股骨头塌陷变形，最终因退行性髋关节炎而不得不行人工关节置换术[1]。所以在ONFH的早期进行干预治疗，可以推迟人工髋关节置换年龄，甚至可以治愈。实验已经证实，骨髓间充质干细胞（BM-MSCs）具有多向分化能力，可进行骨、软骨定向诱导分化。笔者在郑州市骨科医院实习期间，观察采用粗通道髓芯减压髂骨颗粒植骨联合自体骨髓干细胞移植治疗早期ONFH患者50例，现总结报告如下。
1 临床资料
选取2012年3月至2013年6月在郑州市骨科医院就诊的住院ONFH患者50例（68髋），其中男
31例，女19例；单侧发病32例，双侧18例；年龄26～61岁，平均（39.62±8.7）岁；病程0.5～1.5年，
平均（1.1±0.4）年；其中，激素性ONFH患者19例
（27髋），酒精性25例（35髋），有髋关节外伤史6例（6髋）。按ARCO分期标准[2]，I期53髋，II期15髋，所有病例均经X线和MRI检查确诊，术后病理检查证实。患者均表现为髋部疼痛、髋关节活动受限。
2 方 法
2.1 手术操作方法
2.1.1 提取骨髓干细胞 常规消毒铺巾，双侧髂前上棘周围局部浸润麻醉，用骨髓穿刺针连续抽取骨髓约300 mL，每次抽取20 mL，每20 mL骨髓血中含肝素盐水2 mL；将抽取的骨髓血集中在抗凝收集袋内，送入干细胞分离实验室，先滤过红细胞、脂肪残渣，然后以2 800～3 500 r·min-1将其梯度离心，取中间层提取骨髓干细胞，单侧收集
5 mL，双侧收集10 mL。收集完毕后，冷存备用。
2.1.2 取髂骨、死骨刮除及干细胞植入 患者仰卧位，术区常规消毒铺巾。腰麻下由髂前上棘向后上沿髂棘方向做8～10 cm的切口，在骨膜与臀大肌、腹壁肌起始线结合部切开，直至髂棘骨面；骨膜下剥离向两侧拉开软组织，暴露髂骨；根据患者坏死骨大小，取适量髂骨块，铰成骨粒备用。在大转子下3 cm左右股骨侧中线沿股骨颈中轴钻入1枚直径2 mm左右克氏针至ONFH区域（术前MRI检查）中心，克氏针的顶端钻至股骨头软骨下约5 mm；用直径10 mm的手动环钻，顺克氏针方向钻入，在C型臂X光机透视下，钻入到股骨头下5 mm。拔出环钻，克氏针连同中间骨柱一并带出；拔出克氏针，将环钻内的完整骨柱锤击取出，取ONFH区域标本送病检。长柄弯头刮匙插入隧道内搔刮，边搔刮边转动刮匙，彻底清除死骨。将自体多能干细胞与髂骨骨粒混匀后，植入ONFH区域，余下的松质骨柱将粗通道封闭，逐层缝合，不放置引流。
2.2 术后处理 术后密切观测患者生命体征，给予抗炎镇痛、改善循环及抗血小板聚集药物。嘱患者术后3 d病床上行髋关节功能锻炼，有条件者，可给予下肢功能锻炼器。术后2周拆线，院外继续患肢不负重功能锻炼。3个月后，扶双拐下地活动。
2.3 疗效评定标准 采用Harris评分法对患髋功能恢复进行疗效评定。包括髋部疼痛程度、活动范围、关节功能等方面；干细胞植入后1年复查MRI，观察记录ONFH区体积的变化情况[3]。
2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对t检验及方差分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
本组50例（68髋）患者术后1年均获得随访，其中46髋疼痛消失，髋关节恢复正常活动度，MRI显示ONFH区体积较术前明显缩小或消失；18髋病情得到缓解；2髋病情未得到改善，仍有疼痛、活动受限；2髋出现疼痛加重，髋关节活动受限较术前加重，患髋MRI较术前坏死区体积增大，其中1髋X线出现股骨头塌陷变形，进展为ARCO分期III期。有效率为94.12%。手术前及术后1年髋关节Harris评分比较见表1。手术前及术后1年MRI示坏死区占股骨头总体积的百分比见表2。
4 讨 论
ONFH是一种由多种病因造成的股骨头血液循环中断或受损，导致股骨头负重区内骨的活力成分不同程度死亡，ONFH区的力学强度逐渐下降，继而引起股骨头塌陷，最终发展为严重的髋关节骨关节炎，患髋出现疼痛、功能障碍等症状。ONFH是一种致残率较高、临床常见的骨科疾病，晚期一旦出现股骨头塌陷变形就只能行人工关节置换术。所以，早期干预治疗可降低骨内压、加快死骨代谢排出、避免负重区的支撑力下降、促进成骨反应及局部血供重建，临床上取得显著疗效。
ONFH早期出现骨内压增高、骨髓水肿，粗通道髓芯减压可直接达到降低骨内高压的目的，使得股骨头内骨髓的淤滞得到缓解，打破了骨内高压与骨髓微循环和造血组织等病理改变互为因果所造成的骨坏死，并能有效改善股骨头的血液供应；因此，对股骨头早期坏死具有一定的疗效。治疗本组早期ONFH患者，取得不错的临床疗效。以往研究采用细通道髓芯减压，也可以起到降低骨内压的作用；但由于通道较细，不能进行死骨刮除，可能会导致病程延长，因为“瘀不去新不生”，死骨区域内无血供，更加剧了坏死组织的代谢难度[4]。本组全部采用粗通道减压、死骨刮除，明显缩短病程。粗通道减压、死骨刮除后，会使股骨头负重区骨质变得更加薄弱。针对此问题，笔者采用髂骨骨粒填充，稍加压，既起到支撑又起到骨传导的作用。自体骨组织移植，不会出现排异反应，且移植的髂骨也含有诱导骨生成的因子。 骨髓多能干细胞是一种来源于中胚层的间充质细胞[5]，具有多向分化潜能，在特定的理化条件与细胞因子诱导下，可定向地向成骨细胞方向分化形成骨细胞[6]。笔者通过离心技术将患者自体骨髓中的干细胞进行分离提取，和髂骨骨粒混匀，使干细胞充分吸附于骨粒的微孔中，植入ONFH部位，可以诱导局部成骨作用，使新骨不断生成[7]。又用环钻取出的部分健康骨骨柱封闭了粗通道外口，减少了干细胞随血液的外渗。
通过粗通道髓芯减压、死骨刮除，去除了ONFH治疗的前期障碍，又通过自体多能干细胞移植，促进了新骨的生成。联合疗法可以有效地治疗早期ONFH，避免塌陷，延迟全髋关节置换时间，部分患者甚至可以痊愈。通过随访发现，本术式有2髋因患者治疗后嗜酒病情未改善，有2髋因合并内科病而术后继续服用糖皮质激素致使症状加重。酒精和激素均可影响局部血液循环的重建，故行本术式治疗后患者应忌酒及限制糖皮质激素用量。此外，本术式仍存在一些问题，如移植后干细胞在缺血组织内增殖分化的潜能及影响因素，新生血管再狭窄的预防以及骨缺损修复的时间，多能干细胞移植途径直接病灶注射和动脉灌注何者为佳，需要何种干细胞生长因子调控骨髓干细胞分化成骨
等[8]，均有待于进一步研究。
5 参考文献
[1] 中华医学会骨科分会显微修复学组，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012版）[J].中国骨与关节外科，2012，5（2）：185-188.
[2] 李子荣.股骨头骨坏死的ARCO分期[J].中华外科杂志，1996，34（3）：186.
[3] 鲁广华，李俊峰，赵大聪.股骨头坏死CT与MRI诊断的临床分析[J].医学影像学杂志，2010，20（11）：
1706-1708.
[4] 王义生，徐宏辉，李军伟，等.细针钻孔减压术治疗早期股骨头坏死166例疗效观察[J].郑州大学学报：医学版，2009，44（2）：257.
[5] Tamir A，Pctrocelli T，Stetler K，et al.Stem cell factor inhibits erythroid differentiation by modulating the activity of G1-cyclin-dependent kinase complexes：a role for p27 in erythroid differentiation coupled G1 arrest[J].Cell Growth Differ，2000，11（5）：269-277.
[6] Noel D，Djouad F，Jorgense C.Regenerative medicine through mesenchymal stem cells for bone and cartilage repair[J].Curr Opin lnvesting Drugs，2002，3（7）：1000-1004.
[7] 王坤，龚跃昆，李彪，等.骨髓间充质干细胞治疗早期股骨头坏死的作用与机制[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（10）：1863-1866.
[8] Reddi AH.Bone morphogenetic proteins：from basic science to clinical applications[J].J Bone Joint Surg Am，2001，83-A（Suppl 1）：1-6.
收稿日期：2014-06-30；修回日期：2014-08-12
术后坏死区占股骨头总体积的百分比明显缩小，差异有统计学意义（P < 0.01）。结论：粗通道髓芯减压死骨刮除、取髂骨联合自体骨髓干细胞移植术在早期股骨头坏死的治疗中疗效确切。
【关键词】 股骨头坏死；早期治疗；骨髓干细胞；粗通道；髓芯减压
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2014.10.011
股骨头坏死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）
是一种后期致残率极高、严重危害人类健康的常见骨科疾病，被称为“不死之癌症”，常累及中青年，1～4年即可出现股骨头塌陷变形，最终因退行性髋关节炎而不得不行人工关节置换术[1]。所以在ONFH的早期进行干预治疗，可以推迟人工髋关节置换年龄，甚至可以治愈。实验已经证实，骨髓间充质干细胞（BM-MSCs）具有多向分化能力，可进行骨、软骨定向诱导分化。笔者在郑州市骨科医院实习期间，观察采用粗通道髓芯减压髂骨颗粒植骨联合自体骨髓干细胞移植治疗早期ONFH患者50例，现总结报告如下。
1 临床资料
选取2012年3月至2013年6月在郑州市骨科医院就诊的住院ONFH患者50例（68髋），其中男
31例，女19例；单侧发病32例，双侧18例；年龄26～61岁，平均（39.62±8.7）岁；病程0.5～1.5年，
平均（1.1±0.4）年；其中，激素性ONFH患者19例
（27髋），酒精性25例（35髋），有髋关节外伤史6例（6髋）。按ARCO分期标准[2]，I期53髋，II期15髋，所有病例均经X线和MRI检查确诊，术后病理检查证实。患者均表现为髋部疼痛、髋关节活动受限。
2 方 法
2.1 手术操作方法
2.1.1 提取骨髓干细胞 常规消毒铺巾，双侧髂前上棘周围局部浸润麻醉，用骨髓穿刺针连续抽取骨髓约300 mL，每次抽取20 mL，每20 mL骨髓血中含肝素盐水2 mL；将抽取的骨髓血集中在抗凝收集袋内，送入干细胞分离实验室，先滤过红细胞、脂肪残渣，然后以2 800～3 500 r·min-1将其梯度离心，取中间层提取骨髓干细胞，单侧收集
5 mL，双侧收集10 mL。收集完毕后，冷存备用。
2.1.2 取髂骨、死骨刮除及干细胞植入 患者仰卧位，术区常规消毒铺巾。腰麻下由髂前上棘向后上沿髂棘方向做8～10 cm的切口，在骨膜与臀大肌、腹壁肌起始线结合部切开，直至髂棘骨面；骨膜下剥离向两侧拉开软组织，暴露髂骨；根据患者坏死骨大小，取适量髂骨块，铰成骨粒备用。在大转子下3 cm左右股骨侧中线沿股骨颈中轴钻入1枚直径2 mm左右克氏针至ONFH区域（术前MRI检查）中心，克氏针的顶端钻至股骨头软骨下约5 mm；用直径10 mm的手动环钻，顺克氏针方向钻入，在C型臂X光机透视下，钻入到股骨头下5 mm。拔出环钻，克氏针连同中间骨柱一并带出；拔出克氏针，将环钻内的完整骨柱锤击取出，取ONFH区域标本送病检。长柄弯头刮匙插入隧道内搔刮，边搔刮边转动刮匙，彻底清除死骨。将自体多能干细胞与髂骨骨粒混匀后，植入ONFH区域，余下的松质骨柱将粗通道封闭，逐层缝合，不放置引流。
2.2 术后处理 术后密切观测患者生命体征，给予抗炎镇痛、改善循环及抗血小板聚集药物。嘱患者术后3 d病床上行髋关节功能锻炼，有条件者，可给予下肢功能锻炼器。术后2周拆线，院外继续患肢不负重功能锻炼。3个月后，扶双拐下地活动。
2.3 疗效评定标准 采用Harris评分法对患髋功能恢复进行疗效评定。包括髋部疼痛程度、活动范围、关节功能等方面；干细胞植入后1年复查MRI，观察记录ONFH区体积的变化情况[3]。
2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对t检验及方差分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
本组50例（68髋）患者术后1年均获得随访，其中46髋疼痛消失，髋关节恢复正常活动度，MRI显示ONFH区体积较术前明显缩小或消失；18髋病情得到缓解；2髋病情未得到改善，仍有疼痛、活动受限；2髋出现疼痛加重，髋关节活动受限较术前加重，患髋MRI较术前坏死区体积增大，其中1髋X线出现股骨头塌陷变形，进展为ARCO分期III期。有效率为94.12%。手术前及术后1年髋关节Harris评分比较见表1。手术前及术后1年MRI示坏死区占股骨头总体积的百分比见表2。
4 讨 论
ONFH是一种由多种病因造成的股骨头血液循环中断或受损，导致股骨头负重区内骨的活力成分不同程度死亡，ONFH区的力学强度逐渐下降，继而引起股骨头塌陷，最终发展为严重的髋关节骨关节炎，患髋出现疼痛、功能障碍等症状。ONFH是一种致残率较高、临床常见的骨科疾病，晚期一旦出现股骨头塌陷变形就只能行人工关节置换术。所以，早期干预治疗可降低骨内压、加快死骨代谢排出、避免负重区的支撑力下降、促进成骨反应及局部血供重建，临床上取得显著疗效。
ONFH早期出现骨内压增高、骨髓水肿，粗通道髓芯减压可直接达到降低骨内高压的目的，使得股骨头内骨髓的淤滞得到缓解，打破了骨内高压与骨髓微循环和造血组织等病理改变互为因果所造成的骨坏死，并能有效改善股骨头的血液供应；因此，对股骨头早期坏死具有一定的疗效。治疗本组早期ONFH患者，取得不错的临床疗效。以往研究采用细通道髓芯减压，也可以起到降低骨内压的作用；但由于通道较细，不能进行死骨刮除，可能会导致病程延长，因为“瘀不去新不生”，死骨区域内无血供，更加剧了坏死组织的代谢难度[4]。本组全部采用粗通道减压、死骨刮除，明显缩短病程。粗通道减压、死骨刮除后，会使股骨头负重区骨质变得更加薄弱。针对此问题，笔者采用髂骨骨粒填充，稍加压，既起到支撑又起到骨传导的作用。自体骨组织移植，不会出现排异反应，且移植的髂骨也含有诱导骨生成的因子。 骨髓多能干细胞是一种来源于中胚层的间充质细胞[5]，具有多向分化潜能，在特定的理化条件与细胞因子诱导下，可定向地向成骨细胞方向分化形成骨细胞[6]。笔者通过离心技术将患者自体骨髓中的干细胞进行分离提取，和髂骨骨粒混匀，使干细胞充分吸附于骨粒的微孔中，植入ONFH部位，可以诱导局部成骨作用，使新骨不断生成[7]。又用环钻取出的部分健康骨骨柱封闭了粗通道外口，减少了干细胞随血液的外渗。
通过粗通道髓芯减压、死骨刮除，去除了ONFH治疗的前期障碍，又通过自体多能干细胞移植，促进了新骨的生成。联合疗法可以有效地治疗早期ONFH，避免塌陷，延迟全髋关节置换时间，部分患者甚至可以痊愈。通过随访发现，本术式有2髋因患者治疗后嗜酒病情未改善，有2髋因合并内科病而术后继续服用糖皮质激素致使症状加重。酒精和激素均可影响局部血液循环的重建，故行本术式治疗后患者应忌酒及限制糖皮质激素用量。此外，本术式仍存在一些问题，如移植后干细胞在缺血组织内增殖分化的潜能及影响因素，新生血管再狭窄的预防以及骨缺损修复的时间，多能干细胞移植途径直接病灶注射和动脉灌注何者为佳，需要何种干细胞生长因子调控骨髓干细胞分化成骨
等[8]，均有待于进一步研究。
5 参考文献
[1] 中华医学会骨科分会显微修复学组，中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组.成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（2012版）[J].中国骨与关节外科，2012，5（2）：185-188.
[2] 李子荣.股骨头骨坏死的ARCO分期[J].中华外科杂志，1996，34（3）：186.
[3] 鲁广华，李俊峰，赵大聪.股骨头坏死CT与MRI诊断的临床分析[J].医学影像学杂志，2010，20（11）：
1706-1708.
[4] 王义生，徐宏辉，李军伟，等.细针钻孔减压术治疗早期股骨头坏死166例疗效观察[J].郑州大学学报：医学版，2009，44（2）：257.
[5] Tamir A，Pctrocelli T，Stetler K，et al.Stem cell factor inhibits erythroid differentiation by modulating the activity of G1-cyclin-dependent kinase complexes：a role for p27 in erythroid differentiation coupled G1 arrest[J].Cell Growth Differ，2000，11（5）：269-277.
[6] Noel D，Djouad F，Jorgense C.Regenerative medicine through mesenchymal stem cells for bone and cartilage repair[J].Curr Opin lnvesting Drugs，2002，3（7）：1000-1004.
[7] 王坤，龚跃昆，李彪，等.骨髓间充质干细胞治疗早期股骨头坏死的作用与机制[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（10）：1863-1866.
[8] Reddi AH.Bone morphogenetic proteins：from basic science to clinical applications[J].J Bone Joint Surg Am，2001，83-A（Suppl 1）：1-6.
收稿日期：2014-06-30；修回日期：2014-08-12