论文部分内容阅读
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.016
临床资料
本组患者226例,男105例,女121例;年龄27～82岁,平均47.2岁。单纯胆结石133例,慢性胆囊炎不伴急性感染19例,急性感染者、急性胆囊炎、急性胆管炎47例,伴有阻塞性黄疸者23例,2次胆道手术者4例。术中用无菌注射器抽取胆汁5ml,置入无菌培养管,如同时行胆道探查亦抽取胆总管内胆汁5ml。抽取物送微生物室进行分离、培养,用VitekAms system鉴定到种,药敏用改良KirbyBauer法,按NCCLS规定判定和处理。
结 果
菌种分布:226例中,共培养出细菌77株,其中大肠埃希菌19株(24.7%),克雷伯杆菌14株(18.2%),铜绿假单胞菌14株(18.2%),肠球菌10株(13.0%),枸橼酸杆菌8株(10.4%),变形杆菌5株(6.5%),草绿色链球菌2株(2.6%),金黄色葡萄球菌5株(6.5%)。单纯胆结石133例中,胆汁培养阳性者7例;慢性胆囊炎不伴急性感染19例中,胆汁培养阳性者5例;急性感染、急性胆囊炎、急性胆管炎47例中,胆汁培养阳性者26例;伴有阻塞性黄疸23例中,胆汁培养阳性者16例;2次胆道手术4例中,胆汁培养阳性者为4例。在胆汁培养阳性的58例中,有19例混合感染,其中混合铜绿假单胞菌感染者11例,大肠埃希菌及克雷伯杆菌混合感染5例,肠球菌混合感染1例,金黄色葡萄球菌混合感染2例。<60岁组胆汁培养阳性率为21%,≥60岁组为64%,呈显著性差异(P<0.01),共培养出细菌77株。
讨 论
胆道感染的细菌培养结果分析:正常人的胆汁和十二指肠液是无菌的,在致病因素诱导下,可产生细菌异位,转移到胆道产生致病作用。胆道感染常见有大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌、绿脓杆菌、革兰阳性球菌、革兰阴性球菌、放线菌和厌氧菌。20世纪末,随着抗生素种类不断增加,在外科的临床工作中,抗生素的滥用引起胆道菌群失调,增加了细菌的耐药性。多种耐药菌株的出现,成为胆道感染难防难治的主要原因。本组结果对比20世纪80年代末到90年代初,大肠埃希菌、克雷伯杆菌感染比例已明显下降,与此同时绿脓杆菌及肠球菌感染率明显上升,同时葡萄球菌本不易在胆汁中生长,亦不是致病菌,但近年来发现也参与胆道感染,起着不容忽视的作用。菌种增加给外科临床工作带来了很大困难,这无疑给我们临床工作中滥用抗生素敲起了警钟。因条件所限,本研究未做厌氧菌培养,但厌氧菌在胆道感染中所占地位也不容忽视。本研究与既往研究的年龄与细菌培养结果的关系一致。
胆道细菌的药物敏感性分析及胆道感染抗菌药物的选择:由于临床抗生素的广泛使用,多种耐药菌株出现,成为胆道感染治疗的重点和难点所在。根据以上结果分析,广谱青霉素对G+细菌有一定疗效,但对于G-细菌效果较差,胆道感染以G-细菌感染为主,所以不适合应用。第二代头孢对大多G-细菌有一定疗效,对绿脓杆菌效果较差,对部分G+细菌敏感,可用于治疗轻度感染。第三代头孢是临床上常用的一类抗生素,对大部分的G-及G+细菌效果显著,其中又以头孢他定和头孢哌酮加舒巴坦疗效更好。四代头孢(头孢吡肟)对绝大多数的细菌都敏感,抗菌谱广,但其价格昂贵限制其使用,可以作为临床重度感染和混合感染的首选药物。炭青霉烯类药物抗菌谱广,可作为临床上治疗胆道感染的首选药物。喹诺酮类药物胆汁浓度远高于血药浓度,本是治疗胆道感染的理想药物,但由于近年来临床工作中的盲目应用,造成耐药性增高,可以根据药敏试验选用,不适合首选应用。氨基糖苷类胆汁浓度一般低于同期血药浓度,药敏结果对大部分细菌耐药,加之不良反应较大,不主张在临床应用。必要时可行细菌培养,根据药敏回报的结果调整抗生素的使用。
临床资料
本组患者226例,男105例,女121例;年龄27～82岁,平均47.2岁。单纯胆结石133例,慢性胆囊炎不伴急性感染19例,急性感染者、急性胆囊炎、急性胆管炎47例,伴有阻塞性黄疸者23例,2次胆道手术者4例。术中用无菌注射器抽取胆汁5ml,置入无菌培养管,如同时行胆道探查亦抽取胆总管内胆汁5ml。抽取物送微生物室进行分离、培养,用VitekAms system鉴定到种,药敏用改良KirbyBauer法,按NCCLS规定判定和处理。
结 果
菌种分布:226例中,共培养出细菌77株,其中大肠埃希菌19株(24.7%),克雷伯杆菌14株(18.2%),铜绿假单胞菌14株(18.2%),肠球菌10株(13.0%),枸橼酸杆菌8株(10.4%),变形杆菌5株(6.5%),草绿色链球菌2株(2.6%),金黄色葡萄球菌5株(6.5%)。单纯胆结石133例中,胆汁培养阳性者7例;慢性胆囊炎不伴急性感染19例中,胆汁培养阳性者5例;急性感染、急性胆囊炎、急性胆管炎47例中,胆汁培养阳性者26例;伴有阻塞性黄疸23例中,胆汁培养阳性者16例;2次胆道手术4例中,胆汁培养阳性者为4例。在胆汁培养阳性的58例中,有19例混合感染,其中混合铜绿假单胞菌感染者11例,大肠埃希菌及克雷伯杆菌混合感染5例,肠球菌混合感染1例,金黄色葡萄球菌混合感染2例。<60岁组胆汁培养阳性率为21%,≥60岁组为64%,呈显著性差异(P<0.01),共培养出细菌77株。
讨 论
胆道感染的细菌培养结果分析:正常人的胆汁和十二指肠液是无菌的,在致病因素诱导下,可产生细菌异位,转移到胆道产生致病作用。胆道感染常见有大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌、绿脓杆菌、革兰阳性球菌、革兰阴性球菌、放线菌和厌氧菌。20世纪末,随着抗生素种类不断增加,在外科的临床工作中,抗生素的滥用引起胆道菌群失调,增加了细菌的耐药性。多种耐药菌株的出现,成为胆道感染难防难治的主要原因。本组结果对比20世纪80年代末到90年代初,大肠埃希菌、克雷伯杆菌感染比例已明显下降,与此同时绿脓杆菌及肠球菌感染率明显上升,同时葡萄球菌本不易在胆汁中生长,亦不是致病菌,但近年来发现也参与胆道感染,起着不容忽视的作用。菌种增加给外科临床工作带来了很大困难,这无疑给我们临床工作中滥用抗生素敲起了警钟。因条件所限,本研究未做厌氧菌培养,但厌氧菌在胆道感染中所占地位也不容忽视。本研究与既往研究的年龄与细菌培养结果的关系一致。
胆道细菌的药物敏感性分析及胆道感染抗菌药物的选择:由于临床抗生素的广泛使用,多种耐药菌株出现,成为胆道感染治疗的重点和难点所在。根据以上结果分析,广谱青霉素对G+细菌有一定疗效,但对于G-细菌效果较差,胆道感染以G-细菌感染为主,所以不适合应用。第二代头孢对大多G-细菌有一定疗效,对绿脓杆菌效果较差,对部分G+细菌敏感,可用于治疗轻度感染。第三代头孢是临床上常用的一类抗生素,对大部分的G-及G+细菌效果显著,其中又以头孢他定和头孢哌酮加舒巴坦疗效更好。四代头孢(头孢吡肟)对绝大多数的细菌都敏感,抗菌谱广,但其价格昂贵限制其使用,可以作为临床重度感染和混合感染的首选药物。炭青霉烯类药物抗菌谱广,可作为临床上治疗胆道感染的首选药物。喹诺酮类药物胆汁浓度远高于血药浓度,本是治疗胆道感染的理想药物,但由于近年来临床工作中的盲目应用,造成耐药性增高,可以根据药敏试验选用,不适合首选应用。氨基糖苷类胆汁浓度一般低于同期血药浓度,药敏结果对大部分细菌耐药,加之不良反应较大,不主张在临床应用。必要时可行细菌培养,根据药敏回报的结果调整抗生素的使用。