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[摘要] 目的 研究跖跗关节损伤患者经切开复位双重加压螺钉固定治疗的效果。 方法 将2014年6月～2015年6月在我院接受治疗的跖跗关节损伤患者100例纳入到本次研究，根据随机数字表法将患者分为两组，分别为研究组50例和对照组50例。对照组采用空心钉或结合克氏针进行固定；研究组经切开复位双重加压螺钉固定治疗。对两组患者术后美国矫形足踝协会（AOFAS）足评分、术后住院时间和手术治疗优良率、创伤性关节炎、感染等手术不良事件发生率进行比较。 结果 研究组优良率80.00%，对照组优良率76.00%，且两组患者均未出现股筋膜室综合征、感染或创伤性关节炎、内固定断裂等，其中，研究组仅2例出现伤口延迟愈合，对照组有2例伤口感染。研究组术后AOFAS评分（82.67±9.31）分，住院时间（5.12±0.23）d；对照组术后AOFAS评分（80.12±9.14）分，住院时间（5.16±0.18）d，两组各项指标比较无显著差异（P>0.05）。 结论 跖跗关节损伤患者经切开复位双重加压螺钉固定治疗的效果跟空心钉或结合克氏针进行固定的治疗效果相似，均可达到良好复位和坚强固定，并发症少，足功能恢复良好，值得推广。
[关键词] 跖跗关节损伤患者；切开复位双重加压螺钉固定；AOFAS评分；住院时间
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）26-0070-03
跖跗关节损伤发病率较低，为中足严重损伤。近年来，随着交通事故增多，跖跗关节损伤的发生率也有所升高，若治疗不及时，可遗留严重后遗症[1]。目前，临床关于跖跗关节损伤的治疗方法较多，其中胡其恭等[1]的研究显示，切开复位双重加压螺钉固定治疗跖跗关节损伤的临床疗效确切，为进一步探讨跖跗关节损伤患者经切开复位双重加压螺钉固定治疗的效果，我院将2014年6月～2015年6月接受治疗的跖跗关节损伤患者100例纳入到本次研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2014年6月～2015年6月在我院接受治疗的跖跗关节损伤患者100例，根据随机数字表法将上述跖跗关节损伤患者分为两组，分别为研究组50例和对照组50例。所有患者对本研究知情同意。其中对照组男35例，女15例；年龄20～62岁，平均（38.61±2.36）岁；开放性和闭合性损伤分别为13例和37例。研究组男37例，女13例；年龄21～62岁，平均（38.28±2.15）岁；开放性和闭合性损伤分别为12例和38例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
术前行X线检查和CT三维重建检查，进行患肢消肿等常规治疗。
两组在符合手术指征后进行手术，取平卧位，根据跖跗关节损伤情况选择相应切口，逐层将皮肤和皮下组织切开，注意动脉血管和神经的保护。其中，对照组采用空心钉或结合克氏针进行固定，如楔骨不稳定或骨折可用空心钉固定，第4、5跖跗关节可用克氏针固定。被动活动足部，确保跖跗关节骨折脱位复位并牢固固定，纠正骨折和脱位后清洗伤口和止血，缝合韧带，放置引流，对切口逐层包扎缝合。
研究组经切开复位双重加压螺钉固定治疗。患者平卧，硬膜外麻醉，消毒铺巾后使用空气止血带，根据跖骨受伤数量和部位采用1～2个足背纵切口，逐层将皮肤皮下组织切开，注意腓神神经和足背动脉保护，将所累及跖跗关节显露，去除骨碎片以及嵌入关节的软组织，实现骨折脱位复位。从跖骨基底背侧向着楔骨方向打入导针，用4 mm双重加压螺钉固定，钉尾避免进入楔舟关节。手术过程均完成损伤跖跗关节的正位、侧位和斜位X线拍摄，确保纠正骨折或脱位。
术后均给予抗炎消肿治疗，抬高患肢，并根据患者恢复情况进行康复训练。
1.3 观察指标
随访1年，比较两组患者术后美国矫形足踝协会（AOFAS）足评分、术后住院时间、手术治疗优良率和创伤性关节炎、感染等手术不良事件发生率。
AOFAS评分总分100分，90～100分为优；75～89分为良；50～74分为中；低于50分为差[2]。
1.4 统计学处理
采用SPSS21.0软件处理数据，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者优良率比较
研究组优26例，良14例，中10例，差0例，优良率80.00%，对照组优24例，良14例，中10例，差2例，优良率76.00%，研究组手术治疗优良率与对照组比较无显著差异（P>0.05）。见表1。
2.2两组患者并发症发生率比较
两组患者均未出现股筋膜室综合征、感染或创伤性关节炎、内固定断裂等，其中，研究组仅2例出现伤口延迟愈合，对照组有2例伤口感染，两组患者手术并发症发生率相似（4% v 4%，χ2=1.502，P>0.05）。
2.3两组患者术后AOFAS足评分和住院时间比较
研究组术后AOFAS评分（82.67±9.31）分，住院时间（5.12±0.23）d；对照组术后AOFAS评分（80.12±9.14）分，住院时间（5.16±0.18）d，两组比较均无显著差异（P>0.05）。见表2。
3 讨论
跖跗关节损伤的有效治疗方法为切开复位内固定，可帮助医师明确跖跗关节受损骨碎片及嵌入组织情况，以有效清除碎片，促进术后足功能恢复，预防并发症发生。跖跗关节所处部位位于前足和中足移行区域，需通过坚韧韧带连接，受损后因伤情隐蔽容易漏诊[3]。跖跗关节损伤治疗的关键在于实现解剖复位，并给予坚强固定，以维持足弓正常功能，因此，临床治疗关键在于选择有效的固定材料，早期进行手术，预防股筋膜室综合征等并发症的发生[4，5]。 本研究中，对照组采用空心钉或结合克氏针进行固定，空心钉固定作用较强，一般用于内侧柱和中间柱固定，而克氏针多用于外侧柱固定，在使用时通常将克氏针针尾留在皮肤外，以便于6～8周后拔除[6，7]。
研究组经切开复位双重加压螺钉固定治疗。双重加压螺钉固定在远端和近端均有螺纹，且远端螺纹螺距大于近端，在拧螺母过程中两端前进速度存在差异，产生前后双重压力，可有效固定跖跗关节，稳固效果好，可为术后早期锻炼奠定基础，以有效减少固定失败风险[8-10]。相关研究显示，与克氏针比较，螺钉具有更大生物力学稳定性，因此对于内侧柱和中间柱固定通常使用螺钉固定。而双重加压螺钉是一种新型螺钉，其加压螺帽可进行动态和静态加压，通过远端螺纹拧入螺母可达到静态加压作用。远端双重螺纹可产生可靠加压作用，且其反向刃口设计有利于取出[11，12]。但术中需注意双重加压螺钉长度，需确保远端螺纹通过骨折线或关节，才可有效发挥加压作用。但也应避免过度加压，以免增大关节和骨折嵌插之间的压力，增加骨性关节炎发生风险或骨折块压缩风险。跟普通空心螺钉比较，双重加压螺钉可达到更好的稳固性，有利于患者早期活动[13-15]。
研究结果显示，研究组优良率80.00%，对照组优良率76.00%，且两组患者均未出现股筋膜室综合征、感染或创伤性关节炎、内固定断裂等，其中，研究组仅2例出现伤口延迟愈合，对照组有2例伤口感染。研究组术后AOFAS评分（82.67±9.31）分，住院时间（5.12±0.23）d；对照组术后AOFAS评分（80.12±9.14）分，住院时间（5.16±0.18）d，可见两组在手术有效性、安全性和术后恢复情况方面比较差异不显著。
综上所述，跖跗关节损伤患者经切开复位双重加压螺钉固定治疗的效果跟空心钉或结合克氏针进行固定效果相似，均可达到良好复位和坚强固定，并发症少，足功能恢复良好，值得推广。
[参考文献]
[1] 胡其恭，马琳，刘国江，等. 探讨切开复位双重加压螺钉固定治疗跖跗关节损伤的临床疗效[J]. 中国社区医师，2014，30（8）：36，38.
[2] 谭鹏. 探讨切开复位双重加压螺钉固定治疗跖跗关节损伤的临床疗效[J]. 医学信息，2014，30（17）：476-477.
[3] Ryan JD，Timpano ED，Brosky TA，et al. Average depth of tarsometatarsal joint for trephine arthrodesis[J]. The Journal of Foot and Ankle Surgery：Official Publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons，2012，51（2）：168-171.
[4] 安建立，舒衡生，王宏川，等. 切开复位双重加压螺钉固定治疗跖跗关节损伤[J]. 中国矫形外科杂志，2012，20（10）：871-873，892.
[5] 陈艳红. 跖跗关节损伤采用切开复位双重加压螺钉固定治疗的临床体会[J]. 中国保健营养（下旬刊），2014， 14（5）：2607-2608.
[6] Tim Schepers，Pim P Oprel，Esther MM Van Lieshout，et al.Influence of approach and implant on reduction accuracy and stability in lisfranc fracture-dislocation at the tarsometatarsal joint[J]. Foot and Ankle International，2013，34（5）：705-710.
[7] 汪海军. 跖跗关节损伤采用切开复位双重加压螺钉固定治疗的临床价值解析[J]. 医学美学美容（中旬刊），2014，24（12）：137-137，138.
[8] 谢静波. 切开复位双重加压螺钉固定治疗跖跗关节损伤的效果观察[J]. 医学信息，2014，30（1）：474-475.
[9] Siddiqui NA，Galizia MS，Almusa E，et al. Evaluation of the tarsometatarsal joint using conventional radiography，CT，and MR imaging[J]. Radiographics，2014，34（2）：514-531.
[10] 罗俊毅. 切开复位双重加压螺钉固定治疗跖跗关节损伤临床分析[J]. 吉林医学，2016，37（7）：1740-1741.
[11] 侯彦杰，闫斌，韩亚军，等. 金属植入物内固定修复跖跗关节损伤：18例生物力学评价[J]. 中国组织工程研究，2014，12（35）：5693-5698.
[12] Klemola T，Leppilahti J，Kalinainen S，et al. First tarsometatarsal joint derotational arthrodesis-a new operative technique for flexible hallux valgus without touching the first metatarsophalangeal joint[J]. The Journal of Foot and Ankle Surgery：Official Publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons，2014，53（1）：22-28.
[13] 张海波，李勇，蔡友芳，等. 切开复位内固定治疗多发跖骨基底部不稳定骨折合并跖跗关节损伤[J]. 中国矫形外科杂志，2013，21（6）：559-562.
[14] 韦向东，吕良庆，蒙世远，等. 切开复位内固定治疗跖跗关节损伤28例临床分析[J]. 广西医科大学学报，2013， 30（4）：627-628.
[15] 曹博，曲家富，王洪涛，等. 切开复位内固定术与关节融合术治疗跖跗关节损伤的Meta分析[J]. 实用骨科杂志，2016，22（1）：21-24，73.
（收稿日期：2016-07-05）
[关键词] 跖跗关节损伤患者；切开复位双重加压螺钉固定；AOFAS评分；住院时间
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）26-0070-03
跖跗关节损伤发病率较低，为中足严重损伤。近年来，随着交通事故增多，跖跗关节损伤的发生率也有所升高，若治疗不及时，可遗留严重后遗症[1]。目前，临床关于跖跗关节损伤的治疗方法较多，其中胡其恭等[1]的研究显示，切开复位双重加压螺钉固定治疗跖跗关节损伤的临床疗效确切，为进一步探讨跖跗关节损伤患者经切开复位双重加压螺钉固定治疗的效果，我院将2014年6月～2015年6月接受治疗的跖跗关节损伤患者100例纳入到本次研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2014年6月～2015年6月在我院接受治疗的跖跗关节损伤患者100例，根据随机数字表法将上述跖跗关节损伤患者分为两组，分别为研究组50例和对照组50例。所有患者对本研究知情同意。其中对照组男35例，女15例；年龄20～62岁，平均（38.61±2.36）岁；开放性和闭合性损伤分别为13例和37例。研究组男37例，女13例；年龄21～62岁，平均（38.28±2.15）岁；开放性和闭合性损伤分别为12例和38例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
术前行X线检查和CT三维重建检查，进行患肢消肿等常规治疗。
两组在符合手术指征后进行手术，取平卧位，根据跖跗关节损伤情况选择相应切口，逐层将皮肤和皮下组织切开，注意动脉血管和神经的保护。其中，对照组采用空心钉或结合克氏针进行固定，如楔骨不稳定或骨折可用空心钉固定，第4、5跖跗关节可用克氏针固定。被动活动足部，确保跖跗关节骨折脱位复位并牢固固定，纠正骨折和脱位后清洗伤口和止血，缝合韧带，放置引流，对切口逐层包扎缝合。
研究组经切开复位双重加压螺钉固定治疗。患者平卧，硬膜外麻醉，消毒铺巾后使用空气止血带，根据跖骨受伤数量和部位采用1～2个足背纵切口，逐层将皮肤皮下组织切开，注意腓神神经和足背动脉保护，将所累及跖跗关节显露，去除骨碎片以及嵌入关节的软组织，实现骨折脱位复位。从跖骨基底背侧向着楔骨方向打入导针，用4 mm双重加压螺钉固定，钉尾避免进入楔舟关节。手术过程均完成损伤跖跗关节的正位、侧位和斜位X线拍摄，确保纠正骨折或脱位。
术后均给予抗炎消肿治疗，抬高患肢，并根据患者恢复情况进行康复训练。
1.3 观察指标
随访1年，比较两组患者术后美国矫形足踝协会（AOFAS）足评分、术后住院时间、手术治疗优良率和创伤性关节炎、感染等手术不良事件发生率。
AOFAS评分总分100分，90～100分为优；75～89分为良；50～74分为中；低于50分为差[2]。
1.4 统计学处理
采用SPSS21.0软件处理数据，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者优良率比较
研究组优26例，良14例，中10例，差0例，优良率80.00%，对照组优24例，良14例，中10例，差2例，优良率76.00%，研究组手术治疗优良率与对照组比较无显著差异（P>0.05）。见表1。
2.2两组患者并发症发生率比较
两组患者均未出现股筋膜室综合征、感染或创伤性关节炎、内固定断裂等，其中，研究组仅2例出现伤口延迟愈合，对照组有2例伤口感染，两组患者手术并发症发生率相似（4% v 4%，χ2=1.502，P>0.05）。
2.3两组患者术后AOFAS足评分和住院时间比较
研究组术后AOFAS评分（82.67±9.31）分，住院时间（5.12±0.23）d；对照组术后AOFAS评分（80.12±9.14）分，住院时间（5.16±0.18）d，两组比较均无显著差异（P>0.05）。见表2。
3 讨论
跖跗关节损伤的有效治疗方法为切开复位内固定，可帮助医师明确跖跗关节受损骨碎片及嵌入组织情况，以有效清除碎片，促进术后足功能恢复，预防并发症发生。跖跗关节所处部位位于前足和中足移行区域，需通过坚韧韧带连接，受损后因伤情隐蔽容易漏诊[3]。跖跗关节损伤治疗的关键在于实现解剖复位，并给予坚强固定，以维持足弓正常功能，因此，临床治疗关键在于选择有效的固定材料，早期进行手术，预防股筋膜室综合征等并发症的发生[4，5]。 本研究中，对照组采用空心钉或结合克氏针进行固定，空心钉固定作用较强，一般用于内侧柱和中间柱固定，而克氏针多用于外侧柱固定，在使用时通常将克氏针针尾留在皮肤外，以便于6～8周后拔除[6，7]。
研究组经切开复位双重加压螺钉固定治疗。双重加压螺钉固定在远端和近端均有螺纹，且远端螺纹螺距大于近端，在拧螺母过程中两端前进速度存在差异，产生前后双重压力，可有效固定跖跗关节，稳固效果好，可为术后早期锻炼奠定基础，以有效减少固定失败风险[8-10]。相关研究显示，与克氏针比较，螺钉具有更大生物力学稳定性，因此对于内侧柱和中间柱固定通常使用螺钉固定。而双重加压螺钉是一种新型螺钉，其加压螺帽可进行动态和静态加压，通过远端螺纹拧入螺母可达到静态加压作用。远端双重螺纹可产生可靠加压作用，且其反向刃口设计有利于取出[11，12]。但术中需注意双重加压螺钉长度，需确保远端螺纹通过骨折线或关节，才可有效发挥加压作用。但也应避免过度加压，以免增大关节和骨折嵌插之间的压力，增加骨性关节炎发生风险或骨折块压缩风险。跟普通空心螺钉比较，双重加压螺钉可达到更好的稳固性，有利于患者早期活动[13-15]。
研究结果显示，研究组优良率80.00%，对照组优良率76.00%，且两组患者均未出现股筋膜室综合征、感染或创伤性关节炎、内固定断裂等，其中，研究组仅2例出现伤口延迟愈合，对照组有2例伤口感染。研究组术后AOFAS评分（82.67±9.31）分，住院时间（5.12±0.23）d；对照组术后AOFAS评分（80.12±9.14）分，住院时间（5.16±0.18）d，可见两组在手术有效性、安全性和术后恢复情况方面比较差异不显著。
综上所述，跖跗关节损伤患者经切开复位双重加压螺钉固定治疗的效果跟空心钉或结合克氏针进行固定效果相似，均可达到良好复位和坚强固定，并发症少，足功能恢复良好，值得推广。
[参考文献]
[1] 胡其恭，马琳，刘国江，等. 探讨切开复位双重加压螺钉固定治疗跖跗关节损伤的临床疗效[J]. 中国社区医师，2014，30（8）：36，38.
[2] 谭鹏. 探讨切开复位双重加压螺钉固定治疗跖跗关节损伤的临床疗效[J]. 医学信息，2014，30（17）：476-477.
[3] Ryan JD，Timpano ED，Brosky TA，et al. Average depth of tarsometatarsal joint for trephine arthrodesis[J]. The Journal of Foot and Ankle Surgery：Official Publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons，2012，51（2）：168-171.
[4] 安建立，舒衡生，王宏川，等. 切开复位双重加压螺钉固定治疗跖跗关节损伤[J]. 中国矫形外科杂志，2012，20（10）：871-873，892.
[5] 陈艳红. 跖跗关节损伤采用切开复位双重加压螺钉固定治疗的临床体会[J]. 中国保健营养（下旬刊），2014， 14（5）：2607-2608.
[6] Tim Schepers，Pim P Oprel，Esther MM Van Lieshout，et al.Influence of approach and implant on reduction accuracy and stability in lisfranc fracture-dislocation at the tarsometatarsal joint[J]. Foot and Ankle International，2013，34（5）：705-710.
[7] 汪海军. 跖跗关节损伤采用切开复位双重加压螺钉固定治疗的临床价值解析[J]. 医学美学美容（中旬刊），2014，24（12）：137-137，138.
[8] 谢静波. 切开复位双重加压螺钉固定治疗跖跗关节损伤的效果观察[J]. 医学信息，2014，30（1）：474-475.
[9] Siddiqui NA，Galizia MS，Almusa E，et al. Evaluation of the tarsometatarsal joint using conventional radiography，CT，and MR imaging[J]. Radiographics，2014，34（2）：514-531.
[10] 罗俊毅. 切开复位双重加压螺钉固定治疗跖跗关节损伤临床分析[J]. 吉林医学，2016，37（7）：1740-1741.
[11] 侯彦杰，闫斌，韩亚军，等. 金属植入物内固定修复跖跗关节损伤：18例生物力学评价[J]. 中国组织工程研究，2014，12（35）：5693-5698.
[12] Klemola T，Leppilahti J，Kalinainen S，et al. First tarsometatarsal joint derotational arthrodesis-a new operative technique for flexible hallux valgus without touching the first metatarsophalangeal joint[J]. The Journal of Foot and Ankle Surgery：Official Publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons，2014，53（1）：22-28.
[13] 张海波，李勇，蔡友芳，等. 切开复位内固定治疗多发跖骨基底部不稳定骨折合并跖跗关节损伤[J]. 中国矫形外科杂志，2013，21（6）：559-562.
[14] 韦向东，吕良庆，蒙世远，等. 切开复位内固定治疗跖跗关节损伤28例临床分析[J]. 广西医科大学学报，2013， 30（4）：627-628.
[15] 曹博，曲家富，王洪涛，等. 切开复位内固定术与关节融合术治疗跖跗关节损伤的Meta分析[J]. 实用骨科杂志，2016，22（1）：21-24，73.
（收稿日期：2016-07-05）