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[摘要] 目的 探讨分化型甲状腺癌合理的手术治疗方式。 方法 回顾性分析武汉市汉南区人民医院普外科2011年3月～2014年3月间手术治疗分化型甲状腺癌42例的临床资料。 结果 本组42例中，40例为甲状腺乳头状癌，2例为滤泡状癌；行甲状腺全切26例，患侧腺叶 峡部 对侧近全切12例，患侧腺叶 峡部切除4例。行中央组淋巴结清扫19例，选择性淋巴结清扫9例。术后7例出现暂时性声音嘶哑；10例暂时性低钙血症。 结论 对于分化型甲状腺癌，临床分类、分期和术中冰冻切片快速病理检查结果，作为综合决定手术方式的依据。主张行甲状腺全切术或甲状腺近全切除术，并行相应颈淋巴结清扫。
[关键词] 分化型甲状腺癌；手术方式；颈淋巴结清扫
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0033-03
[Abstract] Objective To explore appropriate surgical procedures for differentiated thyroid carcinoma. Methods Clinical data of 42 patients who received surgery for differentiated thyroid carcinoma from March 2011 to March 2014 in the department of general surgery in our hospital were retrospectively analyzed. Results Among the 42 patients， 40 patients were papillary thyroid carcinoma and 2 patients were follicular thyroid carcinoma； 26 patients received total thyroidectomy， 12 patients received resection of thyroid lobes isthmus in affected side near total thyroidectomy in opposite side， and 4 patients received resection of thyroid lobes isthmus in affected side.19 patients received lymph node dissection of central group， and 9 patients received selective lymph node dissection. 7 patients showed temporary hoarseness after the surgery； 10 patients showed temporary hypocalcemia. Conclusion As for differentiated thyroid carcinoma， clinical classification， clinical staging and results of rapid pathological examination of frozen sections during the surgery are considered as proofs for comprehensive decision of surgical procedures. Total thyroidectomy and near-total thyroidectomy are suggested， and neck lymph node dissection is carried out appropriately.
[Key words] Differentiated thyroid carcinoma； Surgical procedures； Neck lymph node dissection
分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）包括乳头状癌和滤泡状癌，约占甲状腺癌的80%，对于甲状腺癌的切除范围、颈部淋巴结清扫的指征一直存在争议。我院2011年3月～2014年3月间手术治疗分化型甲状腺癌42例，从甲状腺切除范围、颈部淋巴结清扫方式等方面探讨分化型甲状腺癌的治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性我院2011年3月～2014年3月间经手术及病理检查证实为分化型甲状腺癌42例患者的临床资料，年龄28～72岁；其中男2例，均>40岁；女40例，<50岁者23例；>50岁者17例。自行无意间发现颈部肿块38例，体检发现4例，初次手术40例，1周内再次手术2例。甲状腺功能检查：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高4例，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）升高6例，促甲状腺素（TSH）升高4例，T3下降2例，T4升高2例，其余病例正常。彩超检查：肿瘤位于一侧28例，位于双侧10例，位于双侧及峡部者4例；34例提示沙粒样钙化或粗大钙化，其中4例提示双侧钙化，3例提示淋巴结肿大。术前行细胞学检查10例，与常规病检相符者4例。
1.2 手术方法
行甲状腺全切术26例，患侧腺叶 峡部 对侧近全切12例，患侧腺叶 峡部切除4例。2例行双侧甲状腺大部切除，因术中快速冰冻切片病理检查与常规病检不符，在一周内行残余甲状腺切除术。术中全程显露和保护术侧喉返神经，并注意保护甲状旁腺及血供；术中发现肿瘤侵犯颈内静脉1例，侵犯一侧喉返神经2例，侵犯气管2例。
行淋巴结清扫28例，术后病理检查提示淋巴结转移者15例。行中央组淋巴结清扫19例，病理检查提示淋巴结转移者9例。选择性淋巴结清扫9例，病理检查提示转移6例。 2 结果
本组42例患者中，甲状腺乳头状癌40例，滤泡状癌2例。其中微小癌16例（侧）；癌灶位于一侧28例（其中位于峡部4例）；位于双侧甲状腺6例，位于一侧及峡部4例，位于双侧甲状腺及峡部者4例。甲状腺乳头状癌合并结节性甲状腺肿28例，合并桥本氏病4例。癌肿位于一侧但发现2个以上病灶者6例。行术中快速冰冻切片病理检查38例，常规病检相符30例；阴性者8例，其中2例肿瘤组织位于位于粗大钙化灶内，无法行快检，另6例常规病检为微小癌或并存微小癌。
本组无死亡病例，出现暂时性声音嘶哑7例，在10 d内恢复5例，在1个月左右恢复2例；出现不同程度唇周、手足麻木10例，其中3例伴手足抽搐，经过静脉给药后口服补钙后缓解，无永久性低钙表现。
本组病例均获随访，术后口服左甲状腺素片，将TSH水平维持在0.1 mmol/L，12例行131I治疗。定期复诊，在CT、彩超的检查中未发现复发、转移者。
3 讨论
分化型甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧；根据患者年龄将分化型甲状腺癌分为高危组和低危组；男>40岁，女>50岁者列为高危组；两组间预后明显不同；依高危、低危分组选择治疗原则[1，2]。实际临床中手术切除范围还应根据患者癌灶的大小、数目、是否有周围组织侵犯、术中病理诊断及淋巴结转移等因素而具体拟定手术方案；其手术方式争论的焦点主要是手术范围和术后并发症的发生率以及是否/如何行颈淋巴结清扫。本组通过术前相关检查，年龄和术中冰冻切片快速病理检查结果，作为综合决定手术方式的依据。
3.1 分化型甲状腺癌的手术切除范围
3.1.1 微小癌 微小癌是指原发病灶直径小于1 cm的甲状腺癌[2]，本组病例中微小癌16例（侧）（16/42），术中冰冻切片快速病理检查漏诊6例（6/38）；表明微小癌已成为甲状腺癌的一部分，即使术中冰冻切片快速病理检查也存在一定的漏诊率。本组微小癌16例（侧）中15例并发结节性甲状腺肿，且部分病例在术后常规病检发现。甲状腺微小癌的生物学行为相对良好，淋巴结转移率高，且当病灶直径≥5 mm时，甲状腺部分切除者复发率高[3]；对单发、无转移、对侧无结节选择一侧腺叶切除 峡部 对侧近全切术切除术。对峡部、双侧微小癌伴多发结节选择全切术，本组4例对一侧腺叶切除 峡部切除术术后确诊断者，未再手术，定期复诊。
3.1.2 癌灶直径 >1.0 cm：本组病例对癌灶位于一侧癌灶直径>1.0 cm，<4 cm单发、低危组，无侵润者，选择患侧腺叶 峡部 对侧近全切术（保留<1 g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织[4]）。术前细胞学检查和术中冰冻切片快速病理检查是未分化甲状腺癌手术方式的选择的重要依据，本组行细胞学检查的患者数（10/42）及阳性率（50%，5/10）均不理想，术中冰冻切片快速病理检查对癌灶位于粗大钙化灶内尚有一定的局限性，其中2例因此在常规病检证实后因手术范围不够，于1周内均行残余甲状腺切除术。回顾影像学资料，尤其是彩超，肿块的形态、大小、横截面与左右径比，血流信号等均有着不同的特点。分化甲状腺癌手术方式我国尚无统一切除规范，选择患侧腺叶 峡部 对侧大部或次全切除术，主要基于未分化型甲状腺癌恶性程度低，多数病灶长期处于静止状态，尽可能保留甲状腺组织及复发后再手术多无困难等因素；但患者可能因此而失去了一次性根治的机会，且加重了其痛苦和经济负担。近全切的相对适应证是肿瘤最大直径1～4 cm，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节[4]。本组甲状腺乳头状癌合并同侧或对侧结节性甲状腺肿比例高（28/40，66.6%），因此适当扩大手术范围是必要的，对切除对侧病灶、预防肿瘤复发均有意义。所有欧美指南均推荐将甲状腺全切或患侧腺叶 峡部 对侧近全切术作为分化型甲状腺癌主流手术方式，不推荐患侧全切 对侧部分或次全切，甲状腺次全切（保留背侧甲状腺组织>5 g）被ATA（2009年美国甲状腺学会）明确否定[5]；但近全切除术因保留了一侧腺叶背侧部分甲状腺组织，可减少喉返神经损伤尤其是甲状旁腺损伤几率。
3.1.3 对癌灶位于一侧但为高危组，多灶性，>4.0 cm，癌灶侵犯周围组织者，或癌灶位于两侧及以上者 选择甲状腺全切术（切除肉眼可见甲状腺组织）分化型甲状腺癌尤其是甲状腺乳头状癌有多中心癌灶特点，对侧并存微小癌的几率大；有报道：42.4%～65.0%患者对侧有隐匿癌存在[6]，本组病例癌灶位于两侧及以上者（14/42，33.3%）；选择全切术可有效避免癌灶残留、复发、二次手术等风险，为术后需行131I的患者提供条件；也有利于术后应用TG监测肿瘤复发、转移。甲状腺滤泡状癌因其病理特点，应选择甲状腺全切术。Mazzaferri等[7]报道，小于甲状腺全切除术的患者复发率达18.4%，而进行全切除术者复发率为7.1%，认为分化型甲状腺癌患者应首选全甲状腺切除术[7]。而我国目前的现状更多的是基于双侧全切手术并发症的担忧[5]；手术的目的是为了减少患者的复发和再次手术率；手术范围的扩大势必会导致并发症的增加，但不能主导手术方式的选择，提高对甲状腺癌的认识和规范手术技能才是主要的。为避免或减少手术过程中喉返神经及甲状旁腺的损伤，本组病例均常规显露喉返神经，尽量减少对喉返神经的接触。本组2例癌灶侵犯喉返神径，以尖刀仔细分离得以保留。紧贴腺体处理血管，精细操作仔细辨认，保护好甲状旁腺血供。
3.2 分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫
甲状腺癌颈淋巴结清扫的手术效果固然肯定，但患者的生活质量却受到影响，多数不主张作预防性淋巴结清扫。但甲状腺乳头状癌是最为典型的亲淋巴结型肿瘤，无论单侧、双侧癌会首先并主要转移至淋巴结，中央区（Ⅵ区）多为淋巴结转移的第一站[8]，故对是否行颈淋巴结清扫，应结合患者的实际病情；分化型甲状腺癌术中在有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶侧中央淋巴结清扫[9]。对微小癌、癌灶直径<2.0 cm：单发、无浸润，低危组，癌灶位于甲状腺包膜内，淋巴结无肿大者，可行病灶侧淋巴结清扫。对癌灶直径>2.0 cm单发，癌灶直径<2.0 cm癌灶多发、无浸润，低危组，癌灶位于甲状腺包膜内，淋巴结无肿大者或可疑淋巴结转移，行中央组淋巴结清扫。刘跃武等认为分化型甲状腺癌是一种低度恶性肿瘤，甲癌的颈淋巴结清除术应该有重点的进行，而不是一律行全颈淋巴结清除术，对于早中期分化型甲状腺癌，选择性淋巴结清除术是一种规范的、个体化的手术方式；颈侧方应有明确或可疑淋巴结转移，才实施清扫，没有淋巴结转移不必清扫[10，11]。对癌灶>2.0 cm，高危组，多灶性，癌灶侵犯周围组织；术中发现病检证实淋巴结阳性者，因其区域淋巴结转移率可达55%～75%[12]；应行选择性颈淋巴结清扫术。对滤泡状癌行甲状腺全切即可，无需行预防性颈淋巴结清扫术[13]。 甲状腺切除范围的趋势是比较广泛的切除；在兼顾降低局部复发率的同时，近远期并发症、患者的生存质量亦同样不容忽视[14-16]。应结合患者的年龄、肿瘤大小、肿瘤侵犯及淋巴结情况等综合因素，合理选择手术方式[17，18]。
[参考文献]
[1] 陈孝平，汪建平. 外科学[M]. 第8版. 北京：人民卫生出版社，2013：296-297.
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[14] 林俊荣，李芬兰，翁伟建，等. 不同外科手术治疗分化型甲状腺癌的疗效观察[J]. 中外医学研究，2014，26（8）：147-148.
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[18] 潘平东，钟强文，常春. 76例分化型甲状腺癌手术方式及诊断的临床分析[J]. 中国医学创新，2015，12（1）：14-16.
（收稿日期：2015-03-25）
[关键词] 分化型甲状腺癌；手术方式；颈淋巴结清扫
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）16-0033-03
[Abstract] Objective To explore appropriate surgical procedures for differentiated thyroid carcinoma. Methods Clinical data of 42 patients who received surgery for differentiated thyroid carcinoma from March 2011 to March 2014 in the department of general surgery in our hospital were retrospectively analyzed. Results Among the 42 patients， 40 patients were papillary thyroid carcinoma and 2 patients were follicular thyroid carcinoma； 26 patients received total thyroidectomy， 12 patients received resection of thyroid lobes isthmus in affected side near total thyroidectomy in opposite side， and 4 patients received resection of thyroid lobes isthmus in affected side.19 patients received lymph node dissection of central group， and 9 patients received selective lymph node dissection. 7 patients showed temporary hoarseness after the surgery； 10 patients showed temporary hypocalcemia. Conclusion As for differentiated thyroid carcinoma， clinical classification， clinical staging and results of rapid pathological examination of frozen sections during the surgery are considered as proofs for comprehensive decision of surgical procedures. Total thyroidectomy and near-total thyroidectomy are suggested， and neck lymph node dissection is carried out appropriately.
[Key words] Differentiated thyroid carcinoma； Surgical procedures； Neck lymph node dissection
分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）包括乳头状癌和滤泡状癌，约占甲状腺癌的80%，对于甲状腺癌的切除范围、颈部淋巴结清扫的指征一直存在争议。我院2011年3月～2014年3月间手术治疗分化型甲状腺癌42例，从甲状腺切除范围、颈部淋巴结清扫方式等方面探讨分化型甲状腺癌的治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性我院2011年3月～2014年3月间经手术及病理检查证实为分化型甲状腺癌42例患者的临床资料，年龄28～72岁；其中男2例，均>40岁；女40例，<50岁者23例；>50岁者17例。自行无意间发现颈部肿块38例，体检发现4例，初次手术40例，1周内再次手术2例。甲状腺功能检查：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）升高4例，甲状腺球蛋白抗体（TGAb）升高6例，促甲状腺素（TSH）升高4例，T3下降2例，T4升高2例，其余病例正常。彩超检查：肿瘤位于一侧28例，位于双侧10例，位于双侧及峡部者4例；34例提示沙粒样钙化或粗大钙化，其中4例提示双侧钙化，3例提示淋巴结肿大。术前行细胞学检查10例，与常规病检相符者4例。
1.2 手术方法
行甲状腺全切术26例，患侧腺叶 峡部 对侧近全切12例，患侧腺叶 峡部切除4例。2例行双侧甲状腺大部切除，因术中快速冰冻切片病理检查与常规病检不符，在一周内行残余甲状腺切除术。术中全程显露和保护术侧喉返神经，并注意保护甲状旁腺及血供；术中发现肿瘤侵犯颈内静脉1例，侵犯一侧喉返神经2例，侵犯气管2例。
行淋巴结清扫28例，术后病理检查提示淋巴结转移者15例。行中央组淋巴结清扫19例，病理检查提示淋巴结转移者9例。选择性淋巴结清扫9例，病理检查提示转移6例。 2 结果
本组42例患者中，甲状腺乳头状癌40例，滤泡状癌2例。其中微小癌16例（侧）；癌灶位于一侧28例（其中位于峡部4例）；位于双侧甲状腺6例，位于一侧及峡部4例，位于双侧甲状腺及峡部者4例。甲状腺乳头状癌合并结节性甲状腺肿28例，合并桥本氏病4例。癌肿位于一侧但发现2个以上病灶者6例。行术中快速冰冻切片病理检查38例，常规病检相符30例；阴性者8例，其中2例肿瘤组织位于位于粗大钙化灶内，无法行快检，另6例常规病检为微小癌或并存微小癌。
本组无死亡病例，出现暂时性声音嘶哑7例，在10 d内恢复5例，在1个月左右恢复2例；出现不同程度唇周、手足麻木10例，其中3例伴手足抽搐，经过静脉给药后口服补钙后缓解，无永久性低钙表现。
本组病例均获随访，术后口服左甲状腺素片，将TSH水平维持在0.1 mmol/L，12例行131I治疗。定期复诊，在CT、彩超的检查中未发现复发、转移者。
3 讨论
分化型甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围目前仍有分歧；根据患者年龄将分化型甲状腺癌分为高危组和低危组；男>40岁，女>50岁者列为高危组；两组间预后明显不同；依高危、低危分组选择治疗原则[1，2]。实际临床中手术切除范围还应根据患者癌灶的大小、数目、是否有周围组织侵犯、术中病理诊断及淋巴结转移等因素而具体拟定手术方案；其手术方式争论的焦点主要是手术范围和术后并发症的发生率以及是否/如何行颈淋巴结清扫。本组通过术前相关检查，年龄和术中冰冻切片快速病理检查结果，作为综合决定手术方式的依据。
3.1 分化型甲状腺癌的手术切除范围
3.1.1 微小癌 微小癌是指原发病灶直径小于1 cm的甲状腺癌[2]，本组病例中微小癌16例（侧）（16/42），术中冰冻切片快速病理检查漏诊6例（6/38）；表明微小癌已成为甲状腺癌的一部分，即使术中冰冻切片快速病理检查也存在一定的漏诊率。本组微小癌16例（侧）中15例并发结节性甲状腺肿，且部分病例在术后常规病检发现。甲状腺微小癌的生物学行为相对良好，淋巴结转移率高，且当病灶直径≥5 mm时，甲状腺部分切除者复发率高[3]；对单发、无转移、对侧无结节选择一侧腺叶切除 峡部 对侧近全切术切除术。对峡部、双侧微小癌伴多发结节选择全切术，本组4例对一侧腺叶切除 峡部切除术术后确诊断者，未再手术，定期复诊。
3.1.2 癌灶直径 >1.0 cm：本组病例对癌灶位于一侧癌灶直径>1.0 cm，<4 cm单发、低危组，无侵润者，选择患侧腺叶 峡部 对侧近全切术（保留<1 g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织[4]）。术前细胞学检查和术中冰冻切片快速病理检查是未分化甲状腺癌手术方式的选择的重要依据，本组行细胞学检查的患者数（10/42）及阳性率（50%，5/10）均不理想，术中冰冻切片快速病理检查对癌灶位于粗大钙化灶内尚有一定的局限性，其中2例因此在常规病检证实后因手术范围不够，于1周内均行残余甲状腺切除术。回顾影像学资料，尤其是彩超，肿块的形态、大小、横截面与左右径比，血流信号等均有着不同的特点。分化甲状腺癌手术方式我国尚无统一切除规范，选择患侧腺叶 峡部 对侧大部或次全切除术，主要基于未分化型甲状腺癌恶性程度低，多数病灶长期处于静止状态，尽可能保留甲状腺组织及复发后再手术多无困难等因素；但患者可能因此而失去了一次性根治的机会，且加重了其痛苦和经济负担。近全切的相对适应证是肿瘤最大直径1～4 cm，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节[4]。本组甲状腺乳头状癌合并同侧或对侧结节性甲状腺肿比例高（28/40，66.6%），因此适当扩大手术范围是必要的，对切除对侧病灶、预防肿瘤复发均有意义。所有欧美指南均推荐将甲状腺全切或患侧腺叶 峡部 对侧近全切术作为分化型甲状腺癌主流手术方式，不推荐患侧全切 对侧部分或次全切，甲状腺次全切（保留背侧甲状腺组织>5 g）被ATA（2009年美国甲状腺学会）明确否定[5]；但近全切除术因保留了一侧腺叶背侧部分甲状腺组织，可减少喉返神经损伤尤其是甲状旁腺损伤几率。
3.1.3 对癌灶位于一侧但为高危组，多灶性，>4.0 cm，癌灶侵犯周围组织者，或癌灶位于两侧及以上者 选择甲状腺全切术（切除肉眼可见甲状腺组织）分化型甲状腺癌尤其是甲状腺乳头状癌有多中心癌灶特点，对侧并存微小癌的几率大；有报道：42.4%～65.0%患者对侧有隐匿癌存在[6]，本组病例癌灶位于两侧及以上者（14/42，33.3%）；选择全切术可有效避免癌灶残留、复发、二次手术等风险，为术后需行131I的患者提供条件；也有利于术后应用TG监测肿瘤复发、转移。甲状腺滤泡状癌因其病理特点，应选择甲状腺全切术。Mazzaferri等[7]报道，小于甲状腺全切除术的患者复发率达18.4%，而进行全切除术者复发率为7.1%，认为分化型甲状腺癌患者应首选全甲状腺切除术[7]。而我国目前的现状更多的是基于双侧全切手术并发症的担忧[5]；手术的目的是为了减少患者的复发和再次手术率；手术范围的扩大势必会导致并发症的增加，但不能主导手术方式的选择，提高对甲状腺癌的认识和规范手术技能才是主要的。为避免或减少手术过程中喉返神经及甲状旁腺的损伤，本组病例均常规显露喉返神经，尽量减少对喉返神经的接触。本组2例癌灶侵犯喉返神径，以尖刀仔细分离得以保留。紧贴腺体处理血管，精细操作仔细辨认，保护好甲状旁腺血供。
3.2 分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫
甲状腺癌颈淋巴结清扫的手术效果固然肯定，但患者的生活质量却受到影响，多数不主张作预防性淋巴结清扫。但甲状腺乳头状癌是最为典型的亲淋巴结型肿瘤，无论单侧、双侧癌会首先并主要转移至淋巴结，中央区（Ⅵ区）多为淋巴结转移的第一站[8]，故对是否行颈淋巴结清扫，应结合患者的实际病情；分化型甲状腺癌术中在有效保护甲状旁腺和喉返神经的情况下，行病灶侧中央淋巴结清扫[9]。对微小癌、癌灶直径<2.0 cm：单发、无浸润，低危组，癌灶位于甲状腺包膜内，淋巴结无肿大者，可行病灶侧淋巴结清扫。对癌灶直径>2.0 cm单发，癌灶直径<2.0 cm癌灶多发、无浸润，低危组，癌灶位于甲状腺包膜内，淋巴结无肿大者或可疑淋巴结转移，行中央组淋巴结清扫。刘跃武等认为分化型甲状腺癌是一种低度恶性肿瘤，甲癌的颈淋巴结清除术应该有重点的进行，而不是一律行全颈淋巴结清除术，对于早中期分化型甲状腺癌，选择性淋巴结清除术是一种规范的、个体化的手术方式；颈侧方应有明确或可疑淋巴结转移，才实施清扫，没有淋巴结转移不必清扫[10，11]。对癌灶>2.0 cm，高危组，多灶性，癌灶侵犯周围组织；术中发现病检证实淋巴结阳性者，因其区域淋巴结转移率可达55%～75%[12]；应行选择性颈淋巴结清扫术。对滤泡状癌行甲状腺全切即可，无需行预防性颈淋巴结清扫术[13]。 甲状腺切除范围的趋势是比较广泛的切除；在兼顾降低局部复发率的同时，近远期并发症、患者的生存质量亦同样不容忽视[14-16]。应结合患者的年龄、肿瘤大小、肿瘤侵犯及淋巴结情况等综合因素，合理选择手术方式[17，18]。
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（收稿日期：2015-03-25）