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摘要：目的：探讨锁定钢板外置治疗Pilon骨折患者的临床疗效。方法：回顾性分析2010年6月至2014年3月采用锁定钢板外置治疗17例Pilon骨折患者。结果：随访12至24个月，平均16个月，除1例骨不连外，其余17例术后骨折愈合良好，无钉道及伤口感染。
关键词：Pilon骨折患者；锁定钢板
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0130-02
Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，至今，临床上处理仍比较棘手，并发症多、致残率高，是最具有挑战的骨科难题之一观察锁定钢板外置治疗Pilon骨折患者临床效果并与传统钢板内固定术进行比较，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2010年6月至2014年3月，共收治Pilon骨折17例，随访15例，均为男性患者。左侧7例，右侧8例，双侧2例。根据Ruedi-Allgower [1] 分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型13例，Ⅲ型18例。致伤原因：均为煤矿井下砸伤。开放骨折3例，闭合性骨折14例，伴有其他部位骨折1例。
1.2 治疗方法 开放骨折在8h内急诊清创骨折固定，闭合骨折在24h内或跟骨牵引7～10天肿胀消退后行骨折固定。均将合适锁定解剖型锁定钢板外置，远端视情况是否跨关节，或置于跟骨上。对骨量丢失的Ⅲ型8例，Ⅱ型1例予以自體髂骨植骨。
1.3 术后功能锻炼 （1）钢板内固定患者，固定较坚强，术后1周肿胀减轻即开始不负重行踝关节功能锻炼。（2）有限内固定辅助石膏外固定患者，视骨折稳定程度，术后面6～8周拆石膏更换踝关节夹板后不负重行踝关节功能练习。（3）有限内固定辅助外固定架固定患者，因骨折稳定性差，视骨折愈合情况，术后3～6个月拆除外固定架后踝关节夹板保护下不负重行踝关节功能练习。
1.4 疗效评价 采用Baird [2] 等制定的踝关节评分系统，优：96～100分，良：91～95分，可：81～90分，差：0～80分。
2 结果
术后随访12～36个月，平均25.5个月，骨折延迟愈合1例；踝关节僵硬、功能障碍1例。
3 讨论
Pilon骨折：是指胫骨远端关节内骨折，常常由垂直暴力所致，常常合并腓骨骨折和严重的软组织损伤。它是由法国放射学家Destot在1911年首先提出，Pilon是法语，意思是pestle“臼”。 Pilon骨折常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪及绊倒摔伤等。损伤时足的位置与骨折的类型密切相关，若损伤时足处于跖屈位，压缩暴力通常指向后方，胫骨后方形成较大的骨折块；若损伤时足处于中立位，通常导致整个关节面的损伤或Y形骨折，胫骨前方与后方各形成较大的骨折块；若损伤时足处于背屈位，胫骨前方通常形成较大的骨折块。骨折的类型主要取决于两种暴力：轴向压缩暴力与旋转剪切暴力，两种暴力同时作用时会导致关节面的移位与压缩及干骺端的粉碎性骨折，常导致轴向对线不良。75%～80%Pilon骨折患者合并腓骨骨折，这通常是由外翻剪切暴力所致，常导致外侧关节面的损伤与外翻畸形，开放性Pilon骨折常合并外翻畸形；若腓骨完整则表明是由内翻剪切暴力所致，常导致内侧关节面损伤和内翻成角。
传统Pilon骨折的治疗原则多遵循AO原则，包括腓骨长度的恢复和解剖复位、胫骨远端关节面的解剖复位、干骺端骨缺损的松质骨植骨及胫骨支持钢板内固定、踝关节早期活动等方面。治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（Preserve）骨与软组织活力、进行（Perform）关节面的解剖复位、提供（Provide）满足踝关节早期活动的固定[5]。Wyresh等 [6] 却认为此原则不适用复杂性和开放性骨折，而提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段，主要强调的是按软组织损伤严重程度制定方案、软组织处理、骨折复位固定分步和延期切开复位内固定，而不是一味的切开复位内固定。目前已逐渐形成Pilon骨折手术治疗的“BO”原则，强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重的指导原则，其目的是为尽可能保护骨、软组织活力，进行关节面复位，并提供能使踝关节早期活动的固定。
锁定加压钢板的特点：与外固定架相对应，其作为内置外固定架，是一种钢板带有螺纹孔，螺钉帽带有螺纹的骨折固定装置，依靠钢板自身的交锁结构来实现对骨折断端的固定。而将钢板置于体外，避免对骨质血运直接压迫，钉板一体，最大限度地避免拔钉现象的出现，有利于骨折的愈合及软组织的修复。我们利用锁定钢板外置，这种手术方法具有以下优点：（1）手术操作简单，创口较小，同时内固定有限，避免过多剥离软组织，影响骨折端血供，有利于创口与骨折的愈合；（2）利用外固定支架的牵开作用，软组织、肌腱及韧带可整复骨折块，即韧带整复作用；（3）术后2～4周可早期功能锻炼踝关节，增加关节软骨营养，减少术后骨性关节炎的发生；（4）超关节功能位固定有利于关节囊与韧带的功能重建。传统加压钢板技术进行骨折固定是骨折端直接暴露、精确复位、通过加压达到坚强的内固定以期取得解剖性骨折愈合，是利用钢板与骨之间的摩擦力来对抗骨折端的外来应力。因软组织剥离和血供的破坏造成了骨折端及其周围生物环境的改变，这种医源性的软组织创伤经常造成骨折的延迟愈合、不愈合以及感染。
总之，锁定钢板外置，设计理念新颖，重视围关节的修复，操作简单，固定稳定，疗效满意，可尽早开始功能锻炼，是手术治疗Pilon骨折的理想选择。
参考文献
[1] Ruedi TP，Aligower M.Frature of the lower end of the tibia into ankle joint.lnjury，1969，1：92-99.
[2] BairdRAJackson ST.Fracture of distal part of the fibula with associatˉed disruption of the deltoid liga-ment，Treatment without repair kf the deltoid liga-ment.Jbone Joint Surg，1987，69A：1346-1352.
[3] Gerber CMast JWGanz R.Biological intemal fixa-tion of fractures.Arch Orthop Trauma Surg，1990，109：295-303.
关键词：Pilon骨折患者；锁定钢板
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0130-02
Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，至今，临床上处理仍比较棘手，并发症多、致残率高，是最具有挑战的骨科难题之一观察锁定钢板外置治疗Pilon骨折患者临床效果并与传统钢板内固定术进行比较，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2010年6月至2014年3月，共收治Pilon骨折17例，随访15例，均为男性患者。左侧7例，右侧8例，双侧2例。根据Ruedi-Allgower [1] 分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型13例，Ⅲ型18例。致伤原因：均为煤矿井下砸伤。开放骨折3例，闭合性骨折14例，伴有其他部位骨折1例。
1.2 治疗方法 开放骨折在8h内急诊清创骨折固定，闭合骨折在24h内或跟骨牵引7～10天肿胀消退后行骨折固定。均将合适锁定解剖型锁定钢板外置，远端视情况是否跨关节，或置于跟骨上。对骨量丢失的Ⅲ型8例，Ⅱ型1例予以自體髂骨植骨。
1.3 术后功能锻炼 （1）钢板内固定患者，固定较坚强，术后1周肿胀减轻即开始不负重行踝关节功能锻炼。（2）有限内固定辅助石膏外固定患者，视骨折稳定程度，术后面6～8周拆石膏更换踝关节夹板后不负重行踝关节功能练习。（3）有限内固定辅助外固定架固定患者，因骨折稳定性差，视骨折愈合情况，术后3～6个月拆除外固定架后踝关节夹板保护下不负重行踝关节功能练习。
1.4 疗效评价 采用Baird [2] 等制定的踝关节评分系统，优：96～100分，良：91～95分，可：81～90分，差：0～80分。
2 结果
术后随访12～36个月，平均25.5个月，骨折延迟愈合1例；踝关节僵硬、功能障碍1例。
3 讨论
Pilon骨折：是指胫骨远端关节内骨折，常常由垂直暴力所致，常常合并腓骨骨折和严重的软组织损伤。它是由法国放射学家Destot在1911年首先提出，Pilon是法语，意思是pestle“臼”。 Pilon骨折常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪及绊倒摔伤等。损伤时足的位置与骨折的类型密切相关，若损伤时足处于跖屈位，压缩暴力通常指向后方，胫骨后方形成较大的骨折块；若损伤时足处于中立位，通常导致整个关节面的损伤或Y形骨折，胫骨前方与后方各形成较大的骨折块；若损伤时足处于背屈位，胫骨前方通常形成较大的骨折块。骨折的类型主要取决于两种暴力：轴向压缩暴力与旋转剪切暴力，两种暴力同时作用时会导致关节面的移位与压缩及干骺端的粉碎性骨折，常导致轴向对线不良。75%～80%Pilon骨折患者合并腓骨骨折，这通常是由外翻剪切暴力所致，常导致外侧关节面的损伤与外翻畸形，开放性Pilon骨折常合并外翻畸形；若腓骨完整则表明是由内翻剪切暴力所致，常导致内侧关节面损伤和内翻成角。
传统Pilon骨折的治疗原则多遵循AO原则，包括腓骨长度的恢复和解剖复位、胫骨远端关节面的解剖复位、干骺端骨缺损的松质骨植骨及胫骨支持钢板内固定、踝关节早期活动等方面。治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（Preserve）骨与软组织活力、进行（Perform）关节面的解剖复位、提供（Provide）满足踝关节早期活动的固定[5]。Wyresh等 [6] 却认为此原则不适用复杂性和开放性骨折，而提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段，主要强调的是按软组织损伤严重程度制定方案、软组织处理、骨折复位固定分步和延期切开复位内固定，而不是一味的切开复位内固定。目前已逐渐形成Pilon骨折手术治疗的“BO”原则，强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重的指导原则，其目的是为尽可能保护骨、软组织活力，进行关节面复位，并提供能使踝关节早期活动的固定。
锁定加压钢板的特点：与外固定架相对应，其作为内置外固定架，是一种钢板带有螺纹孔，螺钉帽带有螺纹的骨折固定装置，依靠钢板自身的交锁结构来实现对骨折断端的固定。而将钢板置于体外，避免对骨质血运直接压迫，钉板一体，最大限度地避免拔钉现象的出现，有利于骨折的愈合及软组织的修复。我们利用锁定钢板外置，这种手术方法具有以下优点：（1）手术操作简单，创口较小，同时内固定有限，避免过多剥离软组织，影响骨折端血供，有利于创口与骨折的愈合；（2）利用外固定支架的牵开作用，软组织、肌腱及韧带可整复骨折块，即韧带整复作用；（3）术后2～4周可早期功能锻炼踝关节，增加关节软骨营养，减少术后骨性关节炎的发生；（4）超关节功能位固定有利于关节囊与韧带的功能重建。传统加压钢板技术进行骨折固定是骨折端直接暴露、精确复位、通过加压达到坚强的内固定以期取得解剖性骨折愈合，是利用钢板与骨之间的摩擦力来对抗骨折端的外来应力。因软组织剥离和血供的破坏造成了骨折端及其周围生物环境的改变，这种医源性的软组织创伤经常造成骨折的延迟愈合、不愈合以及感染。
总之，锁定钢板外置，设计理念新颖，重视围关节的修复，操作简单，固定稳定，疗效满意，可尽早开始功能锻炼，是手术治疗Pilon骨折的理想选择。
参考文献
[1] Ruedi TP，Aligower M.Frature of the lower end of the tibia into ankle joint.lnjury，1969，1：92-99.
[2] BairdRAJackson ST.Fracture of distal part of the fibula with associatˉed disruption of the deltoid liga-ment，Treatment without repair kf the deltoid liga-ment.Jbone Joint Surg，1987，69A：1346-1352.
[3] Gerber CMast JWGanz R.Biological intemal fixa-tion of fractures.Arch Orthop Trauma Surg，1990，109：295-303.