认识篇妇科“第一凶癌”

　　这是一位年轻的患者，34岁，每次来化疗都带着假发。我还记得初见她时的样子：长长的卷发，扎着马尾，三十出头，是个小学教师。记得一开始，她是因为盆腔包块，卵巢上长了一个9厘米的囊肿来看门诊的，肿瘤标记物（ CA125）是67，B超考虑巧克力囊肿。很快医院便为她安排了手术，本以为是个不大的手术，可手术中的冰冻病理却提示卵巢腺癌。接着就谈话、签字、扩大手术了，做的卵巢癌分期手术，子宫、卵巢、网膜都切除了，淋巴结也做了清扫。手术过程很顺利，术后病理提示卵巢透明细胞癌。随后，我们便给她制订了有6个疗程的化疗方案。
　　卵巢透明细胞癌是恶性程度比较高的一种恶性肿瘤，很多患者对化疗不敏感。不出所料，这个患者在化疗后半年，就出现了CA125升高，之后又试了二线三线方案，也跑了北京、上海的多家医院，可每次总是化疗两三个周期就出现耐药。这位患者最终癌细胞发生肺转移，因呼吸衰竭而失去生命。一个年轻鲜活的生命就这样不在了。
　　卵巢癌是女性生殖系统中常见的恶性肿瘤之一，5年生存率不足40%，治疗后近70%的卵巢癌患者会在l—2年复发，甚至多次复发，被称为妇科“第一凶癌”。与乳腺癌、宫颈癌等妇科肿瘤相比，卵巢癌的知晓度较低，没有受到足够重视。这是因为卵巢癌发病部位隐匿在盆腔，缺乏早期特异性症状和有效的筛查手段，七成患者在首次确诊时已是晚期，所以卵巢癌也被称为“沉默杀手”。
　　有研究证实，卵巢癌的发生有一定的家族史。曾有新闻报道：好莱坞影星安吉丽娜·朱莉，因其母亲患有乳腺癌，后来自己做了基因检测，发现BCL2有异常。先是为了预防乳腺癌做了乳腺切除，后来又为了预防卵巢癌做了双侧卵巢切除。
　　对尚未绝经的年轻人如果都采取这种切除卵巢的方式预防癌症，未免有些极端。

卵巢癌的病因是什么？

　　目前还不清楚卵巢癌的病因，不过已经明确了一些可能增加患病风险的因素。研究表明，环境因素、高龄、未孕及遗传性相关BRCA基因突变等与部分卵巢癌的发生密切相关。

发病年龄

　　卵巢癌可在女性任何年龄段发生，但多见于中老年妇女。

卵巢癌有哪些症状？

　　早期卵巢癌常无症状。晚期卵巢癌可能导致一些非特异症状，常见体征或症状可能包括腹部包块、腹胀或腹部膨隆、消瘦、贫血、腹腔积液等表现，功能性肿瘤可出现不规则阴道流血或绝经后出血。

类型

　　根据世界卫生组织（WHO）制定的女性生殖器肿瘤组织学分类（2014版），卵巢肿瘤分为14大类，其中主要组织学类型包括：
　　上皮性肿瘤：来源于覆盖卵巢外的薄层组织，是最常见的组织学类型，占50%～70%。
　　性索间质肿瘤：来源于原始性腺中的性索及间叶组织，占5%～8%。
　　生殖细胞肿瘤：来源于原始生殖细胞，占20%～40%。这类卵巢肿瘤多发生于年轻女性。
　　转移性肿瘤：为继发于胃肠道、生殖道、乳腺等部位的原发性癌转移至卵巢形成的肿瘤。

如何诊断？

　　发现盆腔可疑包块、腹腔积液、腹胀、其他明显恶性相关症状的患者，在行腹盆腔妇科检查后，可行腹盆腔超声、CT、MRI或PET-CT、必要的实验室检查和肿瘤标志物测定，包括CA125、HE4、ROMA指数、CA199、CEA、抑制素、AFP、B-HCG和LDH。胸部影像学检查是必需的。拟诊早期卵巢癌应避免细针穿刺进行诊断，以防止肿瘤破裂导致肿瘤腹腔内播散。对于晚期巨块型不适合手术患者，细针穿刺是获得明确病理诊断的必要手段。必须排除来源于胃肠道、子宫、胰腺的肿瘤和淋巴瘤，同时排除卵巢良性病变和非卵巢病变。要了解家族史。
　　临床上鉴别盆腔包块性质时，以下特点常提示恶性：（1）患者年龄。年轻女性以生殖细胞肿瘤常见，年老女性以上皮性恶性肿瘤多见。（2）肿物多为双侧性。（3）体格检查发现肿物固定。（4）腹腔积液。（5）超声提示“混合性包块，特别是有实性部分”“液性暗区内含杂乱光团、光点，肿块边界不清”。（6）CT发现淋巴结转移。（7）肿瘤标志物升高。

有哪些并发症？

　　卵巢癌因手术范围广、创面大，术后可出现腹腔积液、尿瘘、肠瘘、胰瘘、腹膜炎、肾积水、腹盆腔感染、血栓栓塞性疾病等，如行淋巴结切除，易并发淋巴管癌、淋巴囊肿形成及淋巴囊肿感染等。

如何鉴别诊断？

　　盆腔子宫内膜异位症此病所形成的粘连性卵巢包块及子宫直肠陷凹结节与卵巢癌的症状十分相似，但此病患者常为生育期年龄患者，有进行性痛经，可依据痛经随月经周期加重及不孕等特征进行鉴别。必要时行腹腔镜检查或剖腹探查确诊。
　　慢性尿潴留多有排尿困难或尿频、尿不尽等症状，包块在下腹正中的位置，边界不清楚，导尿后包块很快消失，B超检查易于区分两者。
　　附件结核或腹膜结核常有结核病史，其临床表现也不一样。附件结核有消瘦、低热、盗汗、面色潮红、月经稀发、闭经等症状。腹膜结核腹腔积液时出现粘连性肿块，特点是位置高，B型超声、X线胃肠造影等可帮助确诊。

盆腔炎性包块

　　炎症可形成实质性、不整齐的固定包块，或宫旁结缔组织炎，炎性浸润达盆壁，与卵巢癌症状相似。盆腔炎性包块患者往往有人工流产术、上环、取环、产后感染等病史。盆腔炎主要表现为发热、下腹痛、病程长等临床症状，双合诊检查触痛明显，应用抗感染治疗包块逐渐缩小。在必要时要进行包块细胞学检查。

卵巢良性腫瘤

　　良性肿瘤病程相对来说比较长，肿块逐渐增大，常发生于单侧，活动度较好，质地软，表面平整光滑，包膜完整无缺损，这种肿瘤比较常见，患者一般状况较好。相反，卵巢癌病程短，肿块生长比较快，活动度差，质地坚硬，表面不光滑、有裂痕。经三合诊检查，可触知肿瘤有乳头状结节，并常常伴有全身或下肢水肿、恶病质、血性腹水等表现。必要的情况下可做腹腔镜及剖腹探查，以进一步明确诊断。