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摘要：目的：了解现有对ICU患者意識状态与镇痛镇静治疗的评估方法。方法：阅读现有文献并进行总结。结果：对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。
关键词：ICU；镇静；镇痛；评估；方法
【中图分类号】R971+.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0102-01
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分。相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。
1 疼痛评估
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录[1，2]。常用评分方法有：
1.1 语言评分法（Verbal rating scale， VRS）
按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。
1.2 视觉模拟法（Visual analogue scale，VAS）
用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法[3]。
1.3 数字评分法（Numeric rating scale， NRS）
NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实[4]。
1.4 面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS）
由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好[5]。
1.5 术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）[6]
该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。病人的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响[7]。
2 镇静评估
定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。
2.1 镇静和躁动的主观评估
2.1.1 Ramsay评分[8]
是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。
2.1.2 Riker镇静、躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）[9]
SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。
2.1.3 肌肉活动评分法（Motor Activity Assessment Scale，MAAS）[10]
自SAS演化而来，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。
2.2 镇静的客观评估
客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index，BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。
3 谵妄评估
谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）。CAM-ICU[11]主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。
4 睡眠评估
病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量[12]。
参考文献：
[1] Hamill-Ruth RJ，Marohn ML：Evaluation of pain in the critically ill patient.Crit Care Clin 1999，15：35-54
[2] Acute Pain Management Guideline Panel.Acute pain management：Operative or medical procedures and trauma.Clinical practice guideline.Rockville，MD：Agency for Health Care Policy and Research，1992；AHCPR publication no.92-0032 version 3.1Q，release 00112.Accessed 2001 Feb 6
[3 ]Ho K，Spence J，Murphy MF：Review of pain management tools.Ann Emerg Med 1996；27：427-432 [4] Meehan DA， McRae ME， Rourke DA，et al：Analgesia administration，pain intensity，and patient satisfaction in cardiac surgical patients.Am J Crit Care 1995；4：435–442
[5] Terai T，Yukioka H，Asada A：Pain evaluation in the intensive care unit：Observerreported faces scale compared with selfreported visual analog scale.Reg Anesth Pain Med 1998，23：147-151
[6] Torda TA， Hann P， Mills G et al. Comparison of extradural fentanyl， bupivacaine and two fentanyl-bupivacaine mixtures of pain relief after abdominal surgery. Br J Anaesth 1995，74：35-40
[7] Puntillo KA，Miaskowski C，Kehrle K，et al：Relationship between behavioral and physiological indicators of pain，critical care patients’self-reports of pain， and opioid administration.Crit Care Med 1997，25：1159-1166
[8] Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et al：Controlled sedation with alphaxalonealphadolone.Br Med J 1974，2：656-659
[9] Riker RR，Picard JT，Fraser GL：Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients.Crit Care Med 1999，27：1325-1329
[10] Devlin JW，Boleski G，Mlynarek M，et al：Motor Activity Assessment Scale：A valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit.Crit Care Med 1999，27：1271-1275
[11] Ely EW，Margolin R，Francis J，et al：Evaluation of delirium in critically ill patients：Validation of the confusion assessment method for the intensive care unit （CAMICU）.Crit Care Med 2001，29：1370-1379
[12] Edwards GB，Schuring LM：Pilot study：Validating staff nurses’observations of sleep and wake states among critically ill patients using polysomnography.Am J Crit Care 1993，2：125-131.
关键词：ICU；镇静；镇痛；评估；方法
【中图分类号】R971+.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0102-01
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分。相对于全身麻醉病人的镇静与镇痛，对ICU病人的镇静镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给病人带来损害；为此，需要对重症病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确的评价。
1 疼痛评估
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录[1，2]。常用评分方法有：
1.1 语言评分法（Verbal rating scale， VRS）
按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。
1.2 视觉模拟法（Visual analogue scale，VAS）
用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法[3]。
1.3 数字评分法（Numeric rating scale， NRS）
NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实[4]。
1.4 面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS）
由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好[5]。
1.5 术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）[6]
该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。病人的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响[7]。
2 镇静评估
定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。
2.1 镇静和躁动的主观评估
2.1.1 Ramsay评分[8]
是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。
2.1.2 Riker镇静、躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）[9]
SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。
2.1.3 肌肉活动评分法（Motor Activity Assessment Scale，MAAS）[10]
自SAS演化而来，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应，对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。
2.2 镇静的客观评估
客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index，BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。
3 谵妄评估
谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）。CAM-ICU[11]主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。
4 睡眠评估
病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量[12]。
参考文献：
[1] Hamill-Ruth RJ，Marohn ML：Evaluation of pain in the critically ill patient.Crit Care Clin 1999，15：35-54
[2] Acute Pain Management Guideline Panel.Acute pain management：Operative or medical procedures and trauma.Clinical practice guideline.Rockville，MD：Agency for Health Care Policy and Research，1992；AHCPR publication no.92-0032 version 3.1Q，release 00112.Accessed 2001 Feb 6
[3 ]Ho K，Spence J，Murphy MF：Review of pain management tools.Ann Emerg Med 1996；27：427-432 [4] Meehan DA， McRae ME， Rourke DA，et al：Analgesia administration，pain intensity，and patient satisfaction in cardiac surgical patients.Am J Crit Care 1995；4：435–442
[5] Terai T，Yukioka H，Asada A：Pain evaluation in the intensive care unit：Observerreported faces scale compared with selfreported visual analog scale.Reg Anesth Pain Med 1998，23：147-151
[6] Torda TA， Hann P， Mills G et al. Comparison of extradural fentanyl， bupivacaine and two fentanyl-bupivacaine mixtures of pain relief after abdominal surgery. Br J Anaesth 1995，74：35-40
[7] Puntillo KA，Miaskowski C，Kehrle K，et al：Relationship between behavioral and physiological indicators of pain，critical care patients’self-reports of pain， and opioid administration.Crit Care Med 1997，25：1159-1166
[8] Ramsay MA，Savege TM，Simpson BR，et al：Controlled sedation with alphaxalonealphadolone.Br Med J 1974，2：656-659
[9] Riker RR，Picard JT，Fraser GL：Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients.Crit Care Med 1999，27：1325-1329
[10] Devlin JW，Boleski G，Mlynarek M，et al：Motor Activity Assessment Scale：A valid and reliable sedation scale for use with mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit.Crit Care Med 1999，27：1271-1275
[11] Ely EW，Margolin R，Francis J，et al：Evaluation of delirium in critically ill patients：Validation of the confusion assessment method for the intensive care unit （CAMICU）.Crit Care Med 2001，29：1370-1379
[12] Edwards GB，Schuring LM：Pilot study：Validating staff nurses’observations of sleep and wake states among critically ill patients using polysomnography.Am J Crit Care 1993，2：125-131.