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【摘要】目的分析輸尿管镜钬激光碎石术后残留结石的危险因素。
方法 收集接受输尿管钬激光碎石术治疗的输尿管结石患者361例，根据术后是否存在结石残留分为结石残留组（132例）和无结石残留组（229例）。对两组患者的临床特征、手术等情况进行单因素分析和Logistic多因素回归分析。
结果361例患者结石残留率为36.6%；结石残留组患者的结石直径≥1 cm的比例、结石位置在上中段的比例、患侧肾功能受损的比例、术前有其他治疗史的比例明显高于无结石残留的患者（P<0.05或0.01），术后第2天尿量明显低于无结石残留患者（P<0.01）。输尿管钬激光碎石术后结石残留的危险因素为结石位置、患侧肾功能、术前治疗情况（P<0.01），保护因素为术后第1天尿量（P<0.01）。
结论结石位置、患侧肾功能、术前是否接受治疗是结石残留的危险因素，术后第1天尿量是结石残留的保护因素，故临床治疗此类结石时应重视这4个影响因素，以提高临床治疗效果。
【关键词】输尿管镜钬激光碎石术；结石残留；危险因素
中图分类号：R692.4文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.016
Analysis of factors of residual stones after ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy
[HJ2][HJ]
GUO Chaosen，DONG Yangyang，QI Wenzhuo
（Urology Department，People’s Hospital of Yanshi，Yanshi 471900，China）
[HJ2][HJ]
【Abstract】ObjectiveTo analyze risk factors of residual stones after ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy.
Methods361 patients with ureteral calculi who underwent ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy were selected to this study.According to whether there were residual stones after operation，he patients were divided into residual stones group（132 cases） and residual stones free group（229）.And then，univariate analysis and Logistic multivariate regression analysis were used to analyze clinical features and operation of the two groups.
ResultsResidual stone rate of the 361 patients was 36.6%.Ratio of stone diameter≥1 cm，the ratio of stone in the upper and the middle location，the ratio of ipsilateral renal function，the ratio of other treatment history before operation of the residual stones group were significantly higher than those of residual stones free group（P<0.05 or 0.01），and urine volume in the second day after operation was significantly less than that in the residual stones free group（P<0.01）.The risk factors of residual stone after ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy were stone positions，ipsilateral renal function and preoperative treatment（P<0.01），and the protective factor was the urine volume at first day after operation（P<0.01）.
ConclusionPositions of stones，ipsilateral renal functions and preoperative treatment are risk factors of residual stones，while urine at first day after operation is protective factor.Thus，the 4 factors should be payed attention to in clinical treatment，so as to improve clinical treatment effect.
【Key words】ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy；residual stones；risk factors 输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，其治疗方法很多，但每种治疗方法都有一定的优势和不足之处。输尿管镜钬激光碎石术创伤小、术后恢复快，是一种疗效确切的微创手术，对那些手术耐受力低的老年输尿管结石患者尤其适用[1]。然而该手术术后存在一定的结石残留率，其原因可能是该技术仅可击碎结石，而结石不能彻底排净所致。笔者回顾性分析361例接受输尿管钬激光碎石术治疗的输尿管结石患者的临床资料，对比分析存在或无结石残留患者的临床特征及治疗情况，以了解术后残留结石发生的危险因素，为输尿管结石的治疗提供临床依据。
1资料与方法
1.1临床资料
收集2013年1月至2016年7月在我院泌尿外科接受输尿管钬激光碎石术治疗的输尿管结石患者361例，患者均经CT或超声等检查证实。患者选择标准为：采用输尿管钬激光碎石治疗；为单侧结石；伴有严重心肝肾等功能不全者除外。361例中，男202例，女159例，男∶女为1.27∶1；年龄42～86岁，平均（58.1±9.4）岁；体重指数（BMI）：18.7～30.2 kg/m2，平均（23.5±3.6）kg/m2；病程2个月～6年，平均（3.3±8.2）年；上段结石52例，中段108例，下段结石201例；结石直径0.6～2.5 cm，平均（1.3±0.8）cm。对患者术后是否有残留结石进行记录，分别纳入结石残留组和无结石残留组。
1.2手术方法
采用钬激光机为美国科威中可变脉宽Odyssey30医用钬激光机及辅助设备，WOLF公司Fr8.9输尿管镜。患者术前均完善各项检查，做好术前准备工作。术前有明确尿路感染者，给予抗感染治疗至尿常规转阴，无明显感染者，术前1 d给予预防性抗感染治疗。患者取截石位，常规消毒铺巾，连续硬膜外麻醉，麻醉生效后，输尿管镜直视下置入安全导丝，“反挑法”在导丝引导下缓慢将输尿管镜推进，进镜过程中，用注射器持续注入水流，使术野清晰，继续向上进镜到结石灶后采用钬激光碎石术粉碎结石，对于较大的结石采用取石钳取出，较小结石块可让其自行排出，术毕常规止血，可逆行置入双J管2～6周，预防性抗感染治疗3天。术后4周复查。
1.3影响因素
记录患者的性别、年龄、体重指数、结石情况（位置、直径）、患侧肾功能、手术情况（手术时间、术中出血量）、术前治疗情况（口服中药排石汤剂以及ESWL）和术后第1天尿量。肾功能采用肾图检查确定。
1.4统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，术后结石残留的危险因素采用Logistic多因素回归分析，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1术后残留结石发生情况
术后复查CT或超声，发现有132例存在结石残留，结石残留率为36.6%（132/361）。
2.2术后有结石残留与无结石残留患者相关因素对比分析
有结石残留患者与无结石残留患者在性别、年龄、体重指数、手术时间方面对比差异不明显（P>0.05）。结石残留组患者的结石直径≥1 cm的比例、结石位置在上中段的比例、患侧肾功能受损的比例、术前有其他治疗史的比例明显高于无结石残留的患者（P<0.05或0.01），术后第1天尿量明显低于无结石残留患者（P<0.01）。见表1、表2。
2.3术后结石残留影响因素Logistic回归分析
Logistic多因素分析结果显示，输尿管钬激光碎石术后结石残留的危险因素为结石位置、患侧肾功能、术前治疗情况（P<0.01），保护因素为术后第1天尿量（P<0.01）。见表3。
表1两组患者的性别、结石直径、结石位置、患侧肾功能及术前治疗情况的比较 （n）
组别n
性别男女
结石直径（cm）≥1<1
结石位置上段中段下段
患侧肾功能正常受损
术前治疗情况有无
无结石残留组2291418871158205715211411540189
结石残留组13279536755325149311013894
χ20.10519.07832.14024.0946.338
P0.746<0.001<0.001<0.0010.012
表2两组患者的年龄、体重指数、手术时间及术后第1天尿量的比较 （n）
组别n年龄（岁）体重指数（kg/m2）手术时间（min）术后第1天尿量（L）
无结石残留组22958.7±7.323.8±4.348.2±23.63.1±0.6
结石残留组13257.1±7.223.4±5.150.3±25.72.5±0.7
t1.3860.7940.7888.602
P0.1780.2150.321<0.001
表3术后结石残留的危险因素分析
危险因素βSDWald χ2ORP
结石位置1.5720.76427.5847.684<0.001
患侧肾功能1.4650.62710.8174.5270.002
术前治疗情况1.2170.4127.6283.0660.005
术后第1天尿量-1.3290.5199.4724.0250.001
3讨论
部分表面光滑、直径<6 mm且无并发症输尿管结石可用保守治疗，其他输尿管结石以手术治疗为主，手术术式主要有ESWL、输尿管切开取石术和输尿管镜碎石术[2]。腔内钬激光碎石术具有创伤小、患者术后恢复快等优势而被广泛用于输尿管结石的治疗。钬激光有极好的消融效应，它既有熱效应，同时又有冲击效应和成腔效应。因不同成分的结石所需的能量不同，可根据碎石效果调整能量脉冲功率参数，且组织切除过程中对血管容易控制，对血管损伤较小，因此疗效确切[3]。有研究报道，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石成功率可高达90%以上，它无须接触移动结石，各种类型结石的穿透性均较好[4]。它能击碎结石，大多数小碎块均可在术中用生理盐水冲出，但仍有一些无法排除而需行再次手术治疗，这一定程度增加了患者的痛苦。虽然临床实践发现，存在许多临床因素影响结石充分排净，但目前对哪些因素具有较高的风险性仍存在分歧[5]。本研究结果显示，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石术后结石残留率为36.6%，高于以往的报道，其原因可能与本研究所选患者的结石位于中上段比例较高而影响结石清除效果。 本研究结果显示，结石位置、患侧肾功能、术前治疗情况是输尿管钬激光碎石术后结石残留的危险因素，而术后第1天尿量为保护因素，其原因是：结石位置越高离肾盂距离越短，因大部分患者患侧肾脏存在积水，使近端输尿管扩张，碎石过程中因液压控制不当，致使上段结石进入肾盂内，或冲洗结石碎块时，因上段结石反流路径最短，易流入肾盂而造成结石残留；长期结石的存在致使输尿管梗阻，造成患侧肾功能损伤，同时输尿管梗阻可影响碎石效果，即便术中对输尿管进行疏通后再行碎石亦无法充分击碎并清除结石，引起结石残留。术前曾经接受过其他方法治疗，尤其是接受过ESWL治疗的患者一般存在输尿管狭窄，使结石不易排出。结石被击碎后主要经水流冲击排入膀胱，故术后第1天的尿量越大，碎石越有可能进入膀胱，减少了结石的残留，故可在术后适当增加输液量，嘱患者多饮水以利于结石排出。有研究报道，结石直径大小对手术成功率无明显影响，但由于直径大的结石可能会使黏膜包裹结石，或输尿管黏膜增生而造成管腔狭窄，影响结石碎片的排出，术中可先扩张狭窄段输尿管后再行碎石[7]。
综上所述，输尿管镜钬激光治疗输尿管结石存在一定的结石残留风险，而结石位置、患侧肾功能、术前是否接受治疗是结石残留的危险因素，术后第1天尿量是结石残留的保护因素，故临床治疗此类结石时应重视这4个影响因素，以提高临床治疗效果。
参考文献
[1]钟景琦，杜广，张畅，等.输尿管镜钬激光碎石术在高龄高危患者中的应用[J].山东医药，2016，56（6）：9495.
[2]李传章.老年泌尿系统结石患者输尿管镜下钬激光碎石术的疗效[J].中国老年学杂志，2014，34（16）：45464548.
[3]Farahat YA，Elbahnasy AEM，Elashry OM.A Randomized Prospective Controlled Study for Assessment of Different Ureteral Occlusion Devices in Prevention of Stone Migration During Pneumatic Lithotripsy[J].Urology，2011，77（1）：3035.
[4]王鑫洪，林考兴，陈超，等.输尿管镜下钬激光碎石治疗老年人输尿管结石151例[J].临床军医杂志，2014，42（9）：917919.
[5]杨琦，周逢海，王养民，等.微创经皮输尿管镜钬激光碎石术治疗孤立肾肾结石13例[J].实用医学杂志，2010，26（18）：33813382.
[6]李宏伟，赵增喜.超声引导下经皮输尿管镜钬激光碎石术治疗老年与青年肾结石患者的回顾性研究[J].中华临床医师杂志：电子版，2015，9（24）：45194522.
[7]張悦，李安国，李凯，等.微通道经皮输尿管镜、标准通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石疗效比较[J].山东医药，2012，52（22）：3940.
（收稿日期：2016-10-18修回日期：2016-11-30）
（编辑：梁明佩）
方法 收集接受输尿管钬激光碎石术治疗的输尿管结石患者361例，根据术后是否存在结石残留分为结石残留组（132例）和无结石残留组（229例）。对两组患者的临床特征、手术等情况进行单因素分析和Logistic多因素回归分析。
结果361例患者结石残留率为36.6%；结石残留组患者的结石直径≥1 cm的比例、结石位置在上中段的比例、患侧肾功能受损的比例、术前有其他治疗史的比例明显高于无结石残留的患者（P<0.05或0.01），术后第2天尿量明显低于无结石残留患者（P<0.01）。输尿管钬激光碎石术后结石残留的危险因素为结石位置、患侧肾功能、术前治疗情况（P<0.01），保护因素为术后第1天尿量（P<0.01）。
结论结石位置、患侧肾功能、术前是否接受治疗是结石残留的危险因素，术后第1天尿量是结石残留的保护因素，故临床治疗此类结石时应重视这4个影响因素，以提高临床治疗效果。
【关键词】输尿管镜钬激光碎石术；结石残留；危险因素
中图分类号：R692.4文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.016
Analysis of factors of residual stones after ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy
[HJ2][HJ]
GUO Chaosen，DONG Yangyang，QI Wenzhuo
（Urology Department，People’s Hospital of Yanshi，Yanshi 471900，China）
[HJ2][HJ]
【Abstract】ObjectiveTo analyze risk factors of residual stones after ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy.
Methods361 patients with ureteral calculi who underwent ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy were selected to this study.According to whether there were residual stones after operation，he patients were divided into residual stones group（132 cases） and residual stones free group（229）.And then，univariate analysis and Logistic multivariate regression analysis were used to analyze clinical features and operation of the two groups.
ResultsResidual stone rate of the 361 patients was 36.6%.Ratio of stone diameter≥1 cm，the ratio of stone in the upper and the middle location，the ratio of ipsilateral renal function，the ratio of other treatment history before operation of the residual stones group were significantly higher than those of residual stones free group（P<0.05 or 0.01），and urine volume in the second day after operation was significantly less than that in the residual stones free group（P<0.01）.The risk factors of residual stone after ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy were stone positions，ipsilateral renal function and preoperative treatment（P<0.01），and the protective factor was the urine volume at first day after operation（P<0.01）.
ConclusionPositions of stones，ipsilateral renal functions and preoperative treatment are risk factors of residual stones，while urine at first day after operation is protective factor.Thus，the 4 factors should be payed attention to in clinical treatment，so as to improve clinical treatment effect.
【Key words】ureteroscopic holmium：YAG laser lithotripsy；residual stones；risk factors 输尿管结石是泌尿外科常见的疾病，其治疗方法很多，但每种治疗方法都有一定的优势和不足之处。输尿管镜钬激光碎石术创伤小、术后恢复快，是一种疗效确切的微创手术，对那些手术耐受力低的老年输尿管结石患者尤其适用[1]。然而该手术术后存在一定的结石残留率，其原因可能是该技术仅可击碎结石，而结石不能彻底排净所致。笔者回顾性分析361例接受输尿管钬激光碎石术治疗的输尿管结石患者的临床资料，对比分析存在或无结石残留患者的临床特征及治疗情况，以了解术后残留结石发生的危险因素，为输尿管结石的治疗提供临床依据。
1资料与方法
1.1临床资料
收集2013年1月至2016年7月在我院泌尿外科接受输尿管钬激光碎石术治疗的输尿管结石患者361例，患者均经CT或超声等检查证实。患者选择标准为：采用输尿管钬激光碎石治疗；为单侧结石；伴有严重心肝肾等功能不全者除外。361例中，男202例，女159例，男∶女为1.27∶1；年龄42～86岁，平均（58.1±9.4）岁；体重指数（BMI）：18.7～30.2 kg/m2，平均（23.5±3.6）kg/m2；病程2个月～6年，平均（3.3±8.2）年；上段结石52例，中段108例，下段结石201例；结石直径0.6～2.5 cm，平均（1.3±0.8）cm。对患者术后是否有残留结石进行记录，分别纳入结石残留组和无结石残留组。
1.2手术方法
采用钬激光机为美国科威中可变脉宽Odyssey30医用钬激光机及辅助设备，WOLF公司Fr8.9输尿管镜。患者术前均完善各项检查，做好术前准备工作。术前有明确尿路感染者，给予抗感染治疗至尿常规转阴，无明显感染者，术前1 d给予预防性抗感染治疗。患者取截石位，常规消毒铺巾，连续硬膜外麻醉，麻醉生效后，输尿管镜直视下置入安全导丝，“反挑法”在导丝引导下缓慢将输尿管镜推进，进镜过程中，用注射器持续注入水流，使术野清晰，继续向上进镜到结石灶后采用钬激光碎石术粉碎结石，对于较大的结石采用取石钳取出，较小结石块可让其自行排出，术毕常规止血，可逆行置入双J管2～6周，预防性抗感染治疗3天。术后4周复查。
1.3影响因素
记录患者的性别、年龄、体重指数、结石情况（位置、直径）、患侧肾功能、手术情况（手术时间、术中出血量）、术前治疗情况（口服中药排石汤剂以及ESWL）和术后第1天尿量。肾功能采用肾图检查确定。
1.4统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，术后结石残留的危险因素采用Logistic多因素回归分析，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
2.1术后残留结石发生情况
术后复查CT或超声，发现有132例存在结石残留，结石残留率为36.6%（132/361）。
2.2术后有结石残留与无结石残留患者相关因素对比分析
有结石残留患者与无结石残留患者在性别、年龄、体重指数、手术时间方面对比差异不明显（P>0.05）。结石残留组患者的结石直径≥1 cm的比例、结石位置在上中段的比例、患侧肾功能受损的比例、术前有其他治疗史的比例明显高于无结石残留的患者（P<0.05或0.01），术后第1天尿量明显低于无结石残留患者（P<0.01）。见表1、表2。
2.3术后结石残留影响因素Logistic回归分析
Logistic多因素分析结果显示，输尿管钬激光碎石术后结石残留的危险因素为结石位置、患侧肾功能、术前治疗情况（P<0.01），保护因素为术后第1天尿量（P<0.01）。见表3。
表1两组患者的性别、结石直径、结石位置、患侧肾功能及术前治疗情况的比较 （n）
组别n
性别男女
结石直径（cm）≥1<1
结石位置上段中段下段
患侧肾功能正常受损
术前治疗情况有无
无结石残留组2291418871158205715211411540189
结石残留组13279536755325149311013894
χ20.10519.07832.14024.0946.338
P0.746<0.001<0.001<0.0010.012
表2两组患者的年龄、体重指数、手术时间及术后第1天尿量的比较 （n）
组别n年龄（岁）体重指数（kg/m2）手术时间（min）术后第1天尿量（L）
无结石残留组22958.7±7.323.8±4.348.2±23.63.1±0.6
结石残留组13257.1±7.223.4±5.150.3±25.72.5±0.7
t1.3860.7940.7888.602
P0.1780.2150.321<0.001
表3术后结石残留的危险因素分析
危险因素βSDWald χ2ORP
结石位置1.5720.76427.5847.684<0.001
患侧肾功能1.4650.62710.8174.5270.002
术前治疗情况1.2170.4127.6283.0660.005
术后第1天尿量-1.3290.5199.4724.0250.001
3讨论
部分表面光滑、直径<6 mm且无并发症输尿管结石可用保守治疗，其他输尿管结石以手术治疗为主，手术术式主要有ESWL、输尿管切开取石术和输尿管镜碎石术[2]。腔内钬激光碎石术具有创伤小、患者术后恢复快等优势而被广泛用于输尿管结石的治疗。钬激光有极好的消融效应，它既有熱效应，同时又有冲击效应和成腔效应。因不同成分的结石所需的能量不同，可根据碎石效果调整能量脉冲功率参数，且组织切除过程中对血管容易控制，对血管损伤较小，因此疗效确切[3]。有研究报道，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石成功率可高达90%以上，它无须接触移动结石，各种类型结石的穿透性均较好[4]。它能击碎结石，大多数小碎块均可在术中用生理盐水冲出，但仍有一些无法排除而需行再次手术治疗，这一定程度增加了患者的痛苦。虽然临床实践发现，存在许多临床因素影响结石充分排净，但目前对哪些因素具有较高的风险性仍存在分歧[5]。本研究结果显示，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石术后结石残留率为36.6%，高于以往的报道，其原因可能与本研究所选患者的结石位于中上段比例较高而影响结石清除效果。 本研究结果显示，结石位置、患侧肾功能、术前治疗情况是输尿管钬激光碎石术后结石残留的危险因素，而术后第1天尿量为保护因素，其原因是：结石位置越高离肾盂距离越短，因大部分患者患侧肾脏存在积水，使近端输尿管扩张，碎石过程中因液压控制不当，致使上段结石进入肾盂内，或冲洗结石碎块时，因上段结石反流路径最短，易流入肾盂而造成结石残留；长期结石的存在致使输尿管梗阻，造成患侧肾功能损伤，同时输尿管梗阻可影响碎石效果，即便术中对输尿管进行疏通后再行碎石亦无法充分击碎并清除结石，引起结石残留。术前曾经接受过其他方法治疗，尤其是接受过ESWL治疗的患者一般存在输尿管狭窄，使结石不易排出。结石被击碎后主要经水流冲击排入膀胱，故术后第1天的尿量越大，碎石越有可能进入膀胱，减少了结石的残留，故可在术后适当增加输液量，嘱患者多饮水以利于结石排出。有研究报道，结石直径大小对手术成功率无明显影响，但由于直径大的结石可能会使黏膜包裹结石，或输尿管黏膜增生而造成管腔狭窄，影响结石碎片的排出，术中可先扩张狭窄段输尿管后再行碎石[7]。
综上所述，输尿管镜钬激光治疗输尿管结石存在一定的结石残留风险，而结石位置、患侧肾功能、术前是否接受治疗是结石残留的危险因素，术后第1天尿量是结石残留的保护因素，故临床治疗此类结石时应重视这4个影响因素，以提高临床治疗效果。
参考文献
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[7]張悦，李安国，李凯，等.微通道经皮输尿管镜、标准通道经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石疗效比较[J].山东医药，2012，52（22）：3940.
（收稿日期：2016-10-18修回日期：2016-11-30）
（编辑：梁明佩）