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【摘要】 目的：探讨COPD继发真菌感染的中医辨证治疗。方法：对我院收治的慢性阻塞性肺病294例，其中继发肺部真菌感染的28例进行中医辨证治疗。结果：通过上述治疗方法，疗程7～14天，治愈15例占53.5%。好转10例占35.7%。总有效率89.2%。无效2例占7.1%，死亡1例占3.5%。结论：中医辨证治疗COPD继发真菌感染效果明显，值得推广应用。
【关键词】 慢性阻塞性肺病；真菌感染；中医辨证治疗
随着广谱抗生素、糖皮质激素、生命支持系统的广泛应用，使得慢性阻塞性肺发肺部真菌感染的发病率日益增多，病患者多为年老体弱属于久病，单纯抗菌治疗效果不理想，不断研究有效安全的抗真菌药物及采用中医辨证治疗，将大大提高治疗效果，自2008年6月～2011年6月，我科共收治慢性阻塞性肺病294例，其中继发肺部真菌感染的28例。现将诊治情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：28例中男22例，女6例;年龄55～86岁，60岁以上25例（占89.2%）;住院天数15～50天。
1.2 临床表现：咳嗽、咳痰，痰色白粘稠或呈泡沫，胸闷、气喘，舌质偏淡，花剥苔、霉苔，脉细而滑，肺部有湿罗音25例（占89.2%），胸部X线或CT均有炎症变化，表现为肺纹理增多和结节状阴影，从肺门向周边部扩展，或为大片阴影。
1.3 发病诱因 28例均使用过抗生素，应用2种以上抗生素19例（占67.8%），应用3种以上抗生素9例（占32.1%）;使用糖皮质激19例（占67.8%）。
1.4 诊断标准 根据慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范（草案）为诊断标准，诊断为慢性阻塞性肺病，并根据临床症状和体征、结合X线、CT检查，以支气管深部气管培养真菌阳性为标准。
1.5 辨证分型 病因病机为久病肺虚、迁延失治、痰浊潴留，引起肺气上逆而咳病久耗气动血，致气阴两虚，最后导致阳虚水泛。痰浊壅肺:症见胸膈满闷，短气顺喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔腻或花剥苔、霉苔、脉滑。此型病例有13例（占46.4%）。痰热郁肺:症见咳逆，喘息气粗，胸闷，烦躁，痰黄或白，粘稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口舌溃烂、舌质红、苔黄或剥落，脉滑数，此型病人有9例（占32.1%）。肺肾气虚:症见呼吸短浅难续，声低气怯，基则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，咳痰白如沫，形寒肢冷，小便清长，舌质淡或紫暗，苔白腻或霉苔，脉沉细。此型病例有6例（占21.4%）。
2 治疗方法
2.1 痰浊壅肺 治以化痰降气，健脾益肺，方用苏子降气汤、三子养亲汤加减。苏子15g、前胡15g、白芥子15g、莱服子15g、法半夏15g、陈皮15g、白术15g、厚朴15g、茯苓15g、党参30g，开水煎服，日服1剂，3～7天为1疗程。外感风寒诱发，痰从寒化为饮，咳喘，可予小青龙汤加减以散寒化饮。
2.2 痰热郁肺 治以清肺化痰、降逆平喘，方用桑白皮汤加减。桑白皮15g、半夏15g、苏子15g、杏仁12g、浙贝母15g、黄芩15g、葶苈子15g、桔梗12g，开水煎服，日服1剂，3～7天为1疗程。痰质粘稠不易咯吐者，加鱼腥草、瓜蒌仁；痰鸣喘息，不得平卧，加射干泻肺平喘；口干舌燥，加苏条参、芦根以生津润燥。
2.3 肺肾气虚 治以补肺纳肾、降气平喘为主，方用平喘固本汤合补肺汤加减。党参20g、黄芪30g、炙甘草10g、熟地15g、五味子15g、沉香10g、紫菀15g、苏子15g、桑白苏12g、茯芩15g、法半夏15g，水煎服，日服1剂，3～7天为1疗程。肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加肉桂、干姜；有阴伤、低热，加麦冬、沙参；气虚瘀阻，面唇紫绀明显，加当归、丹参。
在治疗以上各型病例中据药敏同时调整抗生素，以及合理足疗程使用抗真菌药物，并加强支持疗法，对合并有低蛋白血症的病例使用20%白蛋白50ml静脉注射，每天1次，视低蛋白血症的情况使用3～7天，免疫功能低下可静滴胸腺肽注射剂。
3 治疗结果
通过上述治疗方法，疗程7～14天，治愈15例（临床症状消失、痰培养真菌阴性）占53.5%。好转10例（临床症状减轻、痰培养真菌未转阴性）占35.7%。总有效率89.2%。无效2例（临床症状无改善、痰培养真菌未转阴）占7.1%，死亡1例占3.5%。
4 讨论
慢性阻塞性肺病合并真菌感染在临床中多见于年老体弱的病人，此类病人有反复使用抗生素、糖皮质激素、解痉祛痰药史，大多存在着支气管粘膜分泌功能紊乱，机体反复感染过程中免疫功能下降，出现菌群失调，易合并真菌感染。本病属中医的“肺胀”范畴，本病的发生多因久病肺虚，痰浊潴留，复感外邪而诱发。病变首先在肺，继而影响脾、肾。以肺、脾、肾虚为本。其病理因素主要是以痰浊为标。治疗本病要掌握好不同证型的用药尺度，应做到标本同治。治标当以宣肺化痰降逆平喘为主。治本当以补肺、健脾、纳肾为主。现代药理研究证实，黄芪胆碱、党参皂甙、苦参碱有刺激内皮系统增生，增加吞噬细胞活力，加速中性粒细胞恢复、缩短真菌清除时间的作用。黄连小檗碱、前胡甙有广泛的抗真菌作用。中药止咳化痰的汤剂有增加白芥素12功能，白芥素12在多个动物模型中显示出抗系统性真菌感染的作用，机制可能是:通过诱生γ干扰素，调节Th1/Th2平衡及诱导α肿瘤坏死因子的产生而实现。因此，在临床上使用中医辨证治疗慢性阻塞性肺病合并真菌感染能取得一定的疗效。治疗时要有侧重地选用祛邪与扶正的不同治法，将两种治法有机地结合。正确地辨证施治，发挥中医在扶正祛邪方面的优势，就能在临床中取得较好的疗效。
参考文献
［1］李节.肺部真菌感染的诊断及治疗.检查医学与临床.2007，4（4）290-291
［2］史大卓，李立志.心脑血管病.人民卫生出版社2001，426-450
［3］丁东杰，何权瀛.慢性阻塞性肺疾病诊治进展.中华结核和呼吸杂志，1995，18:277
［4］邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学.第三版.北京:人民卫生出版社，1993，100-102
［5］曹雪辉.中草药内服治疗真菌感染疾病的临床研究进展.中医药信息，2000，17（5）:10-12
【关键词】 慢性阻塞性肺病；真菌感染；中医辨证治疗
随着广谱抗生素、糖皮质激素、生命支持系统的广泛应用，使得慢性阻塞性肺发肺部真菌感染的发病率日益增多，病患者多为年老体弱属于久病，单纯抗菌治疗效果不理想，不断研究有效安全的抗真菌药物及采用中医辨证治疗，将大大提高治疗效果，自2008年6月～2011年6月，我科共收治慢性阻塞性肺病294例，其中继发肺部真菌感染的28例。现将诊治情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：28例中男22例，女6例;年龄55～86岁，60岁以上25例（占89.2%）;住院天数15～50天。
1.2 临床表现：咳嗽、咳痰，痰色白粘稠或呈泡沫，胸闷、气喘，舌质偏淡，花剥苔、霉苔，脉细而滑，肺部有湿罗音25例（占89.2%），胸部X线或CT均有炎症变化，表现为肺纹理增多和结节状阴影，从肺门向周边部扩展，或为大片阴影。
1.3 发病诱因 28例均使用过抗生素，应用2种以上抗生素19例（占67.8%），应用3种以上抗生素9例（占32.1%）;使用糖皮质激19例（占67.8%）。
1.4 诊断标准 根据慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治规范（草案）为诊断标准，诊断为慢性阻塞性肺病，并根据临床症状和体征、结合X线、CT检查，以支气管深部气管培养真菌阳性为标准。
1.5 辨证分型 病因病机为久病肺虚、迁延失治、痰浊潴留，引起肺气上逆而咳病久耗气动血，致气阴两虚，最后导致阳虚水泛。痰浊壅肺:症见胸膈满闷，短气顺喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔腻或花剥苔、霉苔、脉滑。此型病例有13例（占46.4%）。痰热郁肺:症见咳逆，喘息气粗，胸闷，烦躁，痰黄或白，粘稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口舌溃烂、舌质红、苔黄或剥落，脉滑数，此型病人有9例（占32.1%）。肺肾气虚:症见呼吸短浅难续，声低气怯，基则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，咳痰白如沫，形寒肢冷，小便清长，舌质淡或紫暗，苔白腻或霉苔，脉沉细。此型病例有6例（占21.4%）。
2 治疗方法
2.1 痰浊壅肺 治以化痰降气，健脾益肺，方用苏子降气汤、三子养亲汤加减。苏子15g、前胡15g、白芥子15g、莱服子15g、法半夏15g、陈皮15g、白术15g、厚朴15g、茯苓15g、党参30g，开水煎服，日服1剂，3～7天为1疗程。外感风寒诱发，痰从寒化为饮，咳喘，可予小青龙汤加减以散寒化饮。
2.2 痰热郁肺 治以清肺化痰、降逆平喘，方用桑白皮汤加减。桑白皮15g、半夏15g、苏子15g、杏仁12g、浙贝母15g、黄芩15g、葶苈子15g、桔梗12g，开水煎服，日服1剂，3～7天为1疗程。痰质粘稠不易咯吐者，加鱼腥草、瓜蒌仁；痰鸣喘息，不得平卧，加射干泻肺平喘；口干舌燥，加苏条参、芦根以生津润燥。
2.3 肺肾气虚 治以补肺纳肾、降气平喘为主，方用平喘固本汤合补肺汤加减。党参20g、黄芪30g、炙甘草10g、熟地15g、五味子15g、沉香10g、紫菀15g、苏子15g、桑白苏12g、茯芩15g、法半夏15g，水煎服，日服1剂，3～7天为1疗程。肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加肉桂、干姜；有阴伤、低热，加麦冬、沙参；气虚瘀阻，面唇紫绀明显，加当归、丹参。
在治疗以上各型病例中据药敏同时调整抗生素，以及合理足疗程使用抗真菌药物，并加强支持疗法，对合并有低蛋白血症的病例使用20%白蛋白50ml静脉注射，每天1次，视低蛋白血症的情况使用3～7天，免疫功能低下可静滴胸腺肽注射剂。
3 治疗结果
通过上述治疗方法，疗程7～14天，治愈15例（临床症状消失、痰培养真菌阴性）占53.5%。好转10例（临床症状减轻、痰培养真菌未转阴性）占35.7%。总有效率89.2%。无效2例（临床症状无改善、痰培养真菌未转阴）占7.1%，死亡1例占3.5%。
4 讨论
慢性阻塞性肺病合并真菌感染在临床中多见于年老体弱的病人，此类病人有反复使用抗生素、糖皮质激素、解痉祛痰药史，大多存在着支气管粘膜分泌功能紊乱，机体反复感染过程中免疫功能下降，出现菌群失调，易合并真菌感染。本病属中医的“肺胀”范畴，本病的发生多因久病肺虚，痰浊潴留，复感外邪而诱发。病变首先在肺，继而影响脾、肾。以肺、脾、肾虚为本。其病理因素主要是以痰浊为标。治疗本病要掌握好不同证型的用药尺度，应做到标本同治。治标当以宣肺化痰降逆平喘为主。治本当以补肺、健脾、纳肾为主。现代药理研究证实，黄芪胆碱、党参皂甙、苦参碱有刺激内皮系统增生，增加吞噬细胞活力，加速中性粒细胞恢复、缩短真菌清除时间的作用。黄连小檗碱、前胡甙有广泛的抗真菌作用。中药止咳化痰的汤剂有增加白芥素12功能，白芥素12在多个动物模型中显示出抗系统性真菌感染的作用，机制可能是:通过诱生γ干扰素，调节Th1/Th2平衡及诱导α肿瘤坏死因子的产生而实现。因此，在临床上使用中医辨证治疗慢性阻塞性肺病合并真菌感染能取得一定的疗效。治疗时要有侧重地选用祛邪与扶正的不同治法，将两种治法有机地结合。正确地辨证施治，发挥中医在扶正祛邪方面的优势，就能在临床中取得较好的疗效。
参考文献
［1］李节.肺部真菌感染的诊断及治疗.检查医学与临床.2007，4（4）290-291
［2］史大卓，李立志.心脑血管病.人民卫生出版社2001，426-450
［3］丁东杰，何权瀛.慢性阻塞性肺疾病诊治进展.中华结核和呼吸杂志，1995，18:277
［4］邝贺龄.内科疾病鉴别诊断学.第三版.北京:人民卫生出版社，1993，100-102
［5］曹雪辉.中草药内服治疗真菌感染疾病的临床研究进展.中医药信息，2000，17（5）:10-12