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【摘要】 遵循循证护理的步骤与方法，不但规范了临床护理工作流程，提高了护理质量，同时使循证护理与循证医学得到了更完美的结合。通过对l例股前外侧寄养皮瓣修复头面部电击伤患者进行临床评估、分析、确立护理问题，采取护理干预。皮瓣成活良好。随访半年面部缺陷得到改善。改变了临床护士以往以经验和感觉为主的习惯和行为，注重临床科学研究结果与个人的临床专业知识和病人的意愿结合起来进行综合考虑。提高了护理质量，提高了病人的康复质量及生活质量。
【关键词】 循证护理； 电击伤； 寄养皮瓣； 实践
循证医学是指遵循科学证据的医学，它的核心思想是任何医疗决策都要建立在临床客观证据的基础上。 循证护理学指护士慎重、准确和明确地应用所获得的最好研究依据，同时结合护士的专业技能多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，制定出适合病人实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施。我科于2010年3月收治了一名头面部、左上肢电击伤的患者，经多次手术治疗后，最后设计股前外侧寄养皮瓣修复头面部电击伤后皮肤软组织缺损，护理难度大。我们运用循证护理知识，取得了满意的护理效果。
1 临床资料
患者，男，48岁，工人，因左上肢、面颈部电击伤1小时收入院，入院时处昏迷状态，呼之不应，专科情况见右侧眼球毁损，右侧颌面部大面积皮肤Ⅲ度烧伤，上鼻道穿孔，左侧手臂Ⅲ度烧伤，左前臂及左上臂肿胀严重，无血运。入院后立即给予大量补液，备血，强心治疗，完善检查，紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸，急诊入手术室行气管切开，面部清创，左前臂截肢术，术后送入ICU，病情稳定后转入我科，经过两次面部扩创及负压封闭引流术后，游离右侧股前外侧皮瓣与桡动脉进行血管吻接，寄养于右前臂，修复头面部电击伤后皮肤软组织缺损。
2 护理
2.1 确定护理问题
由于患者受伤重，已行多次手术，身体耐受力差，心理负担重，术后除观察常规各项护理指标外，还要合理利用医疗护理资源，动态观察和掌握患者现存或潜在的危险因素。对我们的护理工作提出了高的要求。因此。针对患者的实际情况确定护理问题即如何预防患者心理障碍、压疮、体位安置不当、水电解质紊乱、气管切开术后并发症及应激性溃疡、皮瓣血运障碍等。
2.2 根据提出的问题，进行文献查询
2.2.1 心理障碍 因患者属意外伤害，而且面部毁容，左上肢残疾，心情极度烦躁，恐惧、绝望、不敢面对现实，对回归社会极度不自信，但救治心理又特别的强烈。
2.2.2 压疮 导致压疮发生的原因除了局部组织长期受压外，皮肤的摩擦力和剪切力以及垂直压力也是发生压疮的危险因素且局部组织水肿、持久出汗，造成潮湿，以及全身营养障碍，也是压疮的危险因素1。
2.2.3 体位不当 因患者电击伤后面部血管受损严重，游离的股前外侧皮瓣只能寄养于右前臂来修复头面部，所以患者的右前臂始终紧贴右面颊部，轻微的活动都有可能引起皮瓣血运障碍，或皮瓣撕脱。
2.2.4 水电解质及酸碱平衡紊乱 多种创伤刺激、失液、精神紧张等，均可引起神经—内分泌方面的变化，主要是交感神经—肾上腺髓质、下丘脑—垂体—肾上腺皮质以及肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋，这些因素皆密切关系到器官功能和代谢的变化，处理不当容易发生水电解质及酸碱平衡紊乱。2
2.2.5 气管切开术后并发症 因为患者做了气管切开术，作为有创的人工气道，由于呼吸道的改路，空气未经鼻腔湿化过滤而直接与下呼吸道相通，容易造成呼吸道分泌物粘稠、干燥、结痂，痰液不易咳而加重呼吸道阻塞，造成肺部感染。
2.2.6 应激性溃疡 患者行多次手术治疗，机体创伤较大，患者术后应用抗凝、抗血栓药物，消化道在缺血、缺氧情况下。可出现粘膜的糜烂、坏死、出血，从而发“应激性溃疡3
2.2.7 皮瓣血运障碍 导致皮瓣血运障碍的原因有很多，除了血管吻合的质量外，还有许多外在因素，如患者的体位、活动、疼痛、室温、环境等
2.3 结合实际情况。采取护理措施
2.3.1 我们除了为患者营造舒适、安静的医疗环境外，着重与患者进行交流和沟通，在刚转入我科时，患者吐词不太清晰，我们总是耐心倾听，热情解答。抽空为他念念报纸，说说新闻，通过我们的言行、行为、仪表让他感受到温暖。为他讲解手术的方式方法，介绍相关成功病例，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
2.3.2 由于患者做了显微手术需绝对卧床2 w，因此保持皮肤完整性、预防压疮尤为重要。患者置于平卧位，因此肘、肩胛部、骶尾部及背部易出现压疮。除给予气垫床外，还在易发部位垫气圈，，在保证皮瓣血运良好的条件下给予肩下、背部轮流更换放软枕。保持病人皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。要求勤擦洗、勤更换内衣，按时擦拭爽身粉。另外．加强患者的营养，应给予高蛋白、高热量、高维生索饮食，保证正氮平衡。鼓励患者床上适度的下肢活动练习。
2.3.3 手术后为了防止因为患者对体位的不适应而造成皮瓣血运障碍，我们运用低温热塑板对患者的右手、右前臂、头部进行固定。同时在术后一周对患者进行冬眠疗法。
2.3.4 就患者机体的应激反应而言，肾脏排出钠、水的能力减弱，如果给予大量钠盐，容易发生高钠性高钠血症；如果给予大量的水分，而电解质补充不足，则造成稀释性低钠血症；在入量稍多稍快的情况下，无论是等渗、低渗、还是高渗液体都易发生细胞外液过多，稀释性低蛋白血症及水中毒。因此在患者补液治疗过程中特别注意出入液体量和质的平衡，监测患者24小时尿量，并以小时为单位计算。监测患者的血压以判断血容量是否充足，若有血压下降迅速扩充血容量，补充胶体，血浆和白蛋白。监测患者的血电解质，适当补充钾离子、镁离子、能量、水溶性维生素和蛋白质。
2.3.5 为了防止气管切开术后并发症的发生，每天对病房进行消毒，每6小时对气管内套管进行清洗，煮沸消毒，及时更换气管套管口覆盖的纱布，加强口腔护理，每天给予雾化吸入保持呼吸道的湿润，必要时给予吸痰。患者病情稳定，呼吸功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，可进行堵管试验，并逐步观察l一3天，患者无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽排痰者可拔管。
2.3.6 为预防患者腹胀、溃疡的发生，48h内胃肠减压禁食水，并指导患者解除减压后食流质饮食，而后食软食，每日行腹部按摩促进肠蠕动，同时观察静滴西味替丁用药后的反应。应用饮食疗法与营养支持疗法预防应激性溃疡。
2.3.7 为预防患者皮瓣血运障碍的发生，除了手术过程中精细的操作外，术后的护理也格外重要，首先保证病室的安静，室温保持在20°—25°，每半小时观察皮瓣的皮色、皮温、毛细血管反应及张力情况，并询问病人有无疼痛等不适，必要时给予止痛药。及时发现皮瓣的静脉回流障碍或动脉供血不足，随时作出处理，确保皮瓣的存活。
3 小结
通过循证护理，提高了护士进行科研、文献检索的能力，促进了护理事业学科的发展，加强了医护之间的协调性与一致性，推动建立医、护、患的诊治联盟哺4。通过循证护理发现工作中存在的问题；对病人的实际困难和意愿进行周详的考虑；提供解决问题的方案。通过循证护理正确全面认识患者及其所患疾病临床证据主要来自于以病人为中心的临床研究。临床研究的证据不仅可以否定已经用于临床护理措施，同时也可被更有效、更准确、更安全的证剧所取代。应用证据寻求护理干预，不但提高了护理人员检索资料的能力，通过各方资料的查找又拓宽了护理人员的思维与视野，了解最新的护理动态，既提高了护理业务的能力，又可促使护士对护理科研的不断追求。
参考文献
［1］张长惠.采用评分法针对危险因素预防褥疮.国外医学护理学分册，1996，15(5)：203．
［2］朱蕾 于润江主编. 水、电解质与酸碱平衡紊乱.上海：上海科学技术出版社，200301
［3］顾沛主编.外科护理学(二).上海：上海科学技术出版社，200215．
［4］李幼平，王莉，陶铁军.循证医学系列讲座.中国医院．2002，6(6)：60．
作者简介：郑芙蓉，女，（1974.8-），湖北当阳人，仁和医院主管
付生芳，（1971.6-），湖北松滋人，仁和医院主管
【关键词】 循证护理； 电击伤； 寄养皮瓣； 实践
循证医学是指遵循科学证据的医学，它的核心思想是任何医疗决策都要建立在临床客观证据的基础上。 循证护理学指护士慎重、准确和明确地应用所获得的最好研究依据，同时结合护士的专业技能多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，制定出适合病人实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施。我科于2010年3月收治了一名头面部、左上肢电击伤的患者，经多次手术治疗后，最后设计股前外侧寄养皮瓣修复头面部电击伤后皮肤软组织缺损，护理难度大。我们运用循证护理知识，取得了满意的护理效果。
1 临床资料
患者，男，48岁，工人，因左上肢、面颈部电击伤1小时收入院，入院时处昏迷状态，呼之不应，专科情况见右侧眼球毁损，右侧颌面部大面积皮肤Ⅲ度烧伤，上鼻道穿孔，左侧手臂Ⅲ度烧伤，左前臂及左上臂肿胀严重，无血运。入院后立即给予大量补液，备血，强心治疗，完善检查，紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸，急诊入手术室行气管切开，面部清创，左前臂截肢术，术后送入ICU，病情稳定后转入我科，经过两次面部扩创及负压封闭引流术后，游离右侧股前外侧皮瓣与桡动脉进行血管吻接，寄养于右前臂，修复头面部电击伤后皮肤软组织缺损。
2 护理
2.1 确定护理问题
由于患者受伤重，已行多次手术，身体耐受力差，心理负担重，术后除观察常规各项护理指标外，还要合理利用医疗护理资源，动态观察和掌握患者现存或潜在的危险因素。对我们的护理工作提出了高的要求。因此。针对患者的实际情况确定护理问题即如何预防患者心理障碍、压疮、体位安置不当、水电解质紊乱、气管切开术后并发症及应激性溃疡、皮瓣血运障碍等。
2.2 根据提出的问题，进行文献查询
2.2.1 心理障碍 因患者属意外伤害，而且面部毁容，左上肢残疾，心情极度烦躁，恐惧、绝望、不敢面对现实，对回归社会极度不自信，但救治心理又特别的强烈。
2.2.2 压疮 导致压疮发生的原因除了局部组织长期受压外，皮肤的摩擦力和剪切力以及垂直压力也是发生压疮的危险因素且局部组织水肿、持久出汗，造成潮湿，以及全身营养障碍，也是压疮的危险因素1。
2.2.3 体位不当 因患者电击伤后面部血管受损严重，游离的股前外侧皮瓣只能寄养于右前臂来修复头面部，所以患者的右前臂始终紧贴右面颊部，轻微的活动都有可能引起皮瓣血运障碍，或皮瓣撕脱。
2.2.4 水电解质及酸碱平衡紊乱 多种创伤刺激、失液、精神紧张等，均可引起神经—内分泌方面的变化，主要是交感神经—肾上腺髓质、下丘脑—垂体—肾上腺皮质以及肾素—血管紧张素—醛固酮系统兴奋，这些因素皆密切关系到器官功能和代谢的变化，处理不当容易发生水电解质及酸碱平衡紊乱。2
2.2.5 气管切开术后并发症 因为患者做了气管切开术，作为有创的人工气道，由于呼吸道的改路，空气未经鼻腔湿化过滤而直接与下呼吸道相通，容易造成呼吸道分泌物粘稠、干燥、结痂，痰液不易咳而加重呼吸道阻塞，造成肺部感染。
2.2.6 应激性溃疡 患者行多次手术治疗，机体创伤较大，患者术后应用抗凝、抗血栓药物，消化道在缺血、缺氧情况下。可出现粘膜的糜烂、坏死、出血，从而发“应激性溃疡3
2.2.7 皮瓣血运障碍 导致皮瓣血运障碍的原因有很多，除了血管吻合的质量外，还有许多外在因素，如患者的体位、活动、疼痛、室温、环境等
2.3 结合实际情况。采取护理措施
2.3.1 我们除了为患者营造舒适、安静的医疗环境外，着重与患者进行交流和沟通，在刚转入我科时，患者吐词不太清晰，我们总是耐心倾听，热情解答。抽空为他念念报纸，说说新闻，通过我们的言行、行为、仪表让他感受到温暖。为他讲解手术的方式方法，介绍相关成功病例，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。
2.3.2 由于患者做了显微手术需绝对卧床2 w，因此保持皮肤完整性、预防压疮尤为重要。患者置于平卧位，因此肘、肩胛部、骶尾部及背部易出现压疮。除给予气垫床外，还在易发部位垫气圈，，在保证皮瓣血运良好的条件下给予肩下、背部轮流更换放软枕。保持病人皮肤和床单的清洁干燥是预防压疮的重要措施。要求勤擦洗、勤更换内衣，按时擦拭爽身粉。另外．加强患者的营养，应给予高蛋白、高热量、高维生索饮食，保证正氮平衡。鼓励患者床上适度的下肢活动练习。
2.3.3 手术后为了防止因为患者对体位的不适应而造成皮瓣血运障碍，我们运用低温热塑板对患者的右手、右前臂、头部进行固定。同时在术后一周对患者进行冬眠疗法。
2.3.4 就患者机体的应激反应而言，肾脏排出钠、水的能力减弱，如果给予大量钠盐，容易发生高钠性高钠血症；如果给予大量的水分，而电解质补充不足，则造成稀释性低钠血症；在入量稍多稍快的情况下，无论是等渗、低渗、还是高渗液体都易发生细胞外液过多，稀释性低蛋白血症及水中毒。因此在患者补液治疗过程中特别注意出入液体量和质的平衡，监测患者24小时尿量，并以小时为单位计算。监测患者的血压以判断血容量是否充足，若有血压下降迅速扩充血容量，补充胶体，血浆和白蛋白。监测患者的血电解质，适当补充钾离子、镁离子、能量、水溶性维生素和蛋白质。
2.3.5 为了防止气管切开术后并发症的发生，每天对病房进行消毒，每6小时对气管内套管进行清洗，煮沸消毒，及时更换气管套管口覆盖的纱布，加强口腔护理，每天给予雾化吸入保持呼吸道的湿润，必要时给予吸痰。患者病情稳定，呼吸功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，可进行堵管试验，并逐步观察l一3天，患者无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽排痰者可拔管。
2.3.6 为预防患者腹胀、溃疡的发生，48h内胃肠减压禁食水，并指导患者解除减压后食流质饮食，而后食软食，每日行腹部按摩促进肠蠕动，同时观察静滴西味替丁用药后的反应。应用饮食疗法与营养支持疗法预防应激性溃疡。
2.3.7 为预防患者皮瓣血运障碍的发生，除了手术过程中精细的操作外，术后的护理也格外重要，首先保证病室的安静，室温保持在20°—25°，每半小时观察皮瓣的皮色、皮温、毛细血管反应及张力情况，并询问病人有无疼痛等不适，必要时给予止痛药。及时发现皮瓣的静脉回流障碍或动脉供血不足，随时作出处理，确保皮瓣的存活。
3 小结
通过循证护理，提高了护士进行科研、文献检索的能力，促进了护理事业学科的发展，加强了医护之间的协调性与一致性，推动建立医、护、患的诊治联盟哺4。通过循证护理发现工作中存在的问题；对病人的实际困难和意愿进行周详的考虑；提供解决问题的方案。通过循证护理正确全面认识患者及其所患疾病临床证据主要来自于以病人为中心的临床研究。临床研究的证据不仅可以否定已经用于临床护理措施，同时也可被更有效、更准确、更安全的证剧所取代。应用证据寻求护理干预，不但提高了护理人员检索资料的能力，通过各方资料的查找又拓宽了护理人员的思维与视野，了解最新的护理动态，既提高了护理业务的能力，又可促使护士对护理科研的不断追求。
参考文献
［1］张长惠.采用评分法针对危险因素预防褥疮.国外医学护理学分册，1996，15(5)：203．
［2］朱蕾 于润江主编. 水、电解质与酸碱平衡紊乱.上海：上海科学技术出版社，200301
［3］顾沛主编.外科护理学(二).上海：上海科学技术出版社，200215．
［4］李幼平，王莉，陶铁军.循证医学系列讲座.中国医院．2002，6(6)：60．
作者简介：郑芙蓉，女，（1974.8-），湖北当阳人，仁和医院主管
付生芳，（1971.6-），湖北松滋人，仁和医院主管