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【摘要】 目的：探讨右美托咪定在胸交感链切除术ERAS管理中脑保护效应。方法：选取本院2016年2月-2018年9月择期胸腔镜胸交感链切除术患者70例，随机分为对照组和右美托咪定组，每组35例。右美托咪定组给予右美托咪定1 μg/kg，静脉注射10 min，后以0.4 μg/（kg·h）泵入至手术完成;对照组给予等量的生理盐水，比较各个时间点的MAP、HR、SpO2及rSO2，并检测血清S100β水平。观察拔管后Ramsay镇静评分、住院时长和住院费用。结果：两组rSO2 T4时比T0时明显下降（P<0.05），T2、T6时对照组比右美托咪定组HR显著增快（P<0.05）。术后右美托咪定组比对照组的S100β值低（P<0.05），Ramsay评分比对照组高（P<0.05），住院时间比对照組短且住院费用少（P<0.05）。结论：右美托咪定可以维持血流动力学稳定，S100β水平较低，拔管后镇静水平更好，住院时间和住院费减少。
【关键词】 右美托咪定; 胸交感链切除; ERAS; 脑保护
【Abstract】 Objective：To explore the protective effect of Dexmedetomidine on ERAS management in thoracoscopic sympathectomy.Method：70 cases of thoracoscopic sympathectomy in our hospital from February 2016 to September 2018 were selected，they were randomly divided into control group and Dexmedetomidine group，35 cases in each group.The Dexmedetomidine group was given 1 μg/kg，intravenous injection for 10 minutes，then pumped into the operation with 0.4 μg/（kg·h），the control group was given the same amount of saline.The MAP，HR，SpO2 and rSO2 of two groups at different time points were compared.The Serum S100 beta levels of two groups were measured.The Ramsay sedation score，length of stay and hospitalization cost of two groups were observed after extubation.Result：Compared with T0，the rSO2 levels of two groups at T4 decreased significantly（P<0.05），HR increased significantly in the control group at T2 and T6 than those of Dexmedetomidine group （P<0.05）.After treatment，the S100β in the Dexmedetomidine group was lower than that of control group（P<0.05），the Ramsay score in the Dexmedetomidine group was higher than that of the control group（P<0.05），the hospitalization time and hospitalization expenses in the Dexmedetomidine group were shorter than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine can maintain hemodynamic stability，it has lower S100β level，better sedation level after extubation，shorter hospitalization time and lower hospitalization expenses.
【Key words】 Dexmedetomidine; Thoracoscopic sympathectomy; ERAS; Cerebral protection
First-author’s address：Huizhou First People’s Hospital，Huizhou 516003，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.003
快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指基于循证医学证据的围术期处理措施，通过多学科合作从而降低并发症发生率和死亡率、缩短住院时间和减少住院费用[1]。胸腔镜下交感神经链切断术是治疗手汗症普遍采用的术式，其优势为瘢痕小恢复快。该术式需要人工气胸，分别进入两侧胸腔切断T3～4交感神经链。为了获得良好的手术视野，大多数外科医生偏好在沙滩椅体位下双腔气管插管、单肺通气的麻醉方式。随之带来患者在术中因单肺通气引起的应激、沙滩椅位引起的脑血流改变以及术后肺部并发症等问题是阻碍ERAS实施的重要因素[2]。本研究将ERAS理念应用于胸腔镜下双侧胸交感链切断术患者治疗中，术中使用特异性α2肾上腺素受体激动剂右美托咪定，通过观察生命体征、局部脑氧饱和度、S100β、Ramsay镇静评分、住院时长和住院费用，评价右美托咪定围术期脑保护作用，为该类患者ERAS管理提供更佳的药物选择，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2016年2月-2018年9月期间诊断为重度多汗的手汗症患者70例[3]，本研究为前瞻性设计研究。纳入标准：择期行胸腔镜下双侧胸交感链切断术患者，年龄16～35岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，术前均行血常规、生化、凝血功能、胸片、心电图及肺功能检查均未见异常。排除标准：并存神经及精神系统疾病;术前行放化疗;术前心电图提示心动过缓、房室传导阻滞;有哮喘、肺气肿病史，术前2周内有急性上呼吸道感染;术前有严重免疫、内分泌病史。本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为右美托咪定组、对照组两组，每组各35例。
1.2 方法 患者进入手术室，监测心电图、血氧饱和度、无创血压和局部脑氧饱和度。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg（國药准字：H20143222，江苏恩华药业股份有限公司，10 mL︰50 mg）、依托咪酯0.3 mg/kg（国药准字：H20160234，B.Braun Melsungen AG，10 mL︰20 mg）、芬太尼5 μg/kg（国药准字：H42022076，宜昌人福药业有限责任公司，2 mL︰0.1 g）、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg（国药准字：H20171002，江苏恒瑞医药股份有限公司，5 mg），行左侧双腔支气管插管（女性Fr 35，男性Fr 37或39），纤维支气管镜确认导管位置正确，行机械通气，VT 9 mL/kg、FiO2 100%、RR 10～12次/min，吸呼比1︰2，维持PETCO2 35～45 mm Hg。诱导完成后，右美托咪定组给予右美托咪定1 μg/kg（国药准字：H20130093，江苏恒瑞医药股份有限公司，2 mL︰200 μg），静脉注射，10 min注射完毕后以0.4 μg/（kg·h）速度持续泵入右美托咪定至手术完成，对照组给予等量的生理盐水[4]。手术取半坐卧位，上半身抬高50°，双上肢外展90°。先行左侧单肺通气，暴露T3～4交感神经链，保护星状神经节，将T3～4交感链切断，同时尽可能切断Kuntz纤维等旁支，其后双肺通气，负压抽吸胸腔内气体，肺膨胀良好后拔除套管，缝合切口。然后右侧单肺通气，同法处理左侧T3～4交感链[5]。
1.3 观察指标 记录两组患者入室后5 min（T0）、诱导给药后（T1）、气管插管后即刻（T2）、单肺通气前（T3）、单肺通气结束时（T4）、气管拔管前（T5）和气管拔管后5 min（T6）的MAP、HR、SpO2及rSO2。并于T0、术毕即刻（T7）、术后6 h（T8）、术后12 h（T9）和术后24 h（T10）颈内静脉取血，检测血清S100β水平，观察拔管后Ramsay镇静评分、住院时长和住院费用。
1.4 统计学处理 利用SPSS 18.0软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组患者性别、年龄、体重、身高和BMI指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组患者不同时间点生命体征和rSO2变化情况比较 两组患者T4时间点rSO2比T0时明显下降（P<0.05）;T2时对照组患者比右美托咪定组患者的MAP明显升高（P<0.05）;T2和T6时对照组患者比右美托咪定组患者心率显著增快（P<0.05），右美托咪定组患者T3～6时HR比T0明显减慢（P<0.05）;两组患者SpO2术中比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组患者不同时点血清S100β蛋白水平比较不同时间之间血清S100β蛋白变化比较差异有统计学意义（F=130.404，P<0.001），对照组和右美托咪定组均如此（F=61.404、101.439，P<0.001）。两组S100β在T0时间点最低，于T7时间点达到高峰，随后逐渐降低，右美托咪定组S100β蛋白显著低于对照组（F=3.274，P<0.05）。从各个时间点看，T0时间点两组比较差异无统计学意义（t=1.178，P=0.273），其余各时间点均以右美托咪定组较低（P<0.05）。不同时间点和不同处理方式存在交互效应（F=11.373，P<0.001），T0时间点以后S100β蛋白最大值在对照组T7时间点，最小值在右美托咪定组T10时间点。见表3。
2.4 两组患者术后情况比较 术后右美托咪定组Ramsay镇静评分明显比对照组高，住院时间比对照组短，住院费用比对照组少，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
丹麦学者Kehlet于1997年首次提出ERAS，目前ERAS是外科前进的重要发展方向[6]。以往的观念认为外科手术引起的创伤和应激反应无法避免，导致术后并发症，甚至造成患者死亡。因此，研究减少应激反应和围术期并发症，促进康复，一直以来都是外科的热点问题。ERAS的重要观点是依据循证医学证据优化围术期处理措施，从而减少外科手术的身心创伤、缩短住院时间和加快康复的目的[7]。近年来ERAS理念被广泛应用于胸外科手术中，从而加快了胸科手术患者的康复[8]。
胸外科常见疾病多汗症（Palmar Hyperhidrosis，PH）是手、足底、腋窝、头面部汗腺自主性分泌过度而引起出汗增多的一种疾病，手汗症可分为原发性和继发性，原发性手汗症的具体发病机制目前尚不是十分明确，多数学者认为由于交感神经功能紊乱所致。有报道多汗症发病率为2.8%～16.7%[9]。多汗症使患者生活不便、自卑、焦虑，甚至社交恐惧。目前胸腔镜下胸交感链切除术能有效改善或者根治手汗症，这种手术目前多采用支气管插管全麻沙滩椅体位下实施，随之而来的问题是气管插管引起的应激反应，单肺通气引起的血流动力学和氧合情况的波动，体位对脑血流的影响等诸多问题[10]。胸交感链切除术患者大多数为年轻人，这类患者对疼痛敏感，对围术期舒适度要求高，要求住院时间短。单肺通气和体位变化使术后发生神经并发症增加，术式和麻醉方式导致术后躁动和疼痛，这些情况与患者诉求相违背[11-12]。 右美托咪定是特异性α2受体激动剂，能够通过α2受体调节去甲肾上腺素水平，起到镇静、催眠效果，具有抗交感活性作用[13]。术后胸痛是胸科手术患者常见的问题，术后胸痛会限制患者胸廓运动，不利于术后排痰及肺功能恢复，同时也是麻醉复苏期导致烦躁的主要原因。既往有研究表明右美托咪定能够增强胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果[14]。本研究发现，与对照组比较，右美托咪定组于支气管插管、单肺通气和拔管后的HR波动更小，MAP维持相对稳定水平，术后镇静评分更高。结果说明右美托咪定一方面能够减轻支气管插管、单肺通气和复苏拔管时的应激反应，另一方面能够减轻术后胸部疼痛，使围术期血流动力学更稳定，术后烦躁减少。其机制可能是右美托咪定使去甲肾上腺素释放减少，使突触兴奋性降低而减弱腺苷酸环化酶的活性，导致神经递质释放减少，最终达到很好的镇痛、镇静效果。有研究表明，胸科手术单肺通气会增加术中脑组织的损伤，使术后发生谵妄、意识障碍、认知功能障碍和精神运动障碍率大大增加[15-16]。本研究结果提示两组单肺通气结束rSO2明显下降，说明单肺通气时脑组织出现不同程度的缺血缺氧情况。S100β蛋白是主要存在于星形胶质细胞中的标志物，脑组织一旦发生缺血缺氧损害时，受伤的神经胶质细胞将释放S100β蛋白，通过血脑屏障流入血液循环中。目前，S100β蛋白作为反应脑组织损伤的主要标志物之一。既往有研究发现，右美托咪定能够降低肝移植患者脑损害[17]。本研究结果显示，单肺通气能够使血清S100β蛋白值明显上升，使用右美托咪定后能够使患者血清S100β水平显著下降，并且使用右美托咪定后S100β蛋白持续下降的幅度较未使用的大，提示右美托咪定能够减少神经胶质细胞损伤，起到脑保护作用。目前右美托咪定广泛应用于快速康复外科，使围术期学流动学更平稳，减少术后并发症，增加患者舒适度[18-19]。既往有研究表明右美托咪定能够减少小儿先心病手术住院时间和住院费用[20]。本研究结果表明，右美托咪定能够减少胸交感链切除术患者住院时间和住院费用。
綜上所述，右美托咪定能够减轻胸腔镜下交感链切除手术围术期的应激反应，不但能够维持血流动力学稳定，而且具有一定的脑保护作用。使患者更舒适，并发症更少，从而缩短住院时间和减少住院费用，可以作为胸交感链切除术ERAS管理的措施之一。
参考文献
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[20]周纳武，陈芳，邢大军，等.右美托咪定在小儿先心病手术快通道麻醉中的应用[J].海南医学，2018，29（17）：2414-2417.
（收稿日期：2018-10-22） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 右美托咪定; 胸交感链切除; ERAS; 脑保护
【Abstract】 Objective：To explore the protective effect of Dexmedetomidine on ERAS management in thoracoscopic sympathectomy.Method：70 cases of thoracoscopic sympathectomy in our hospital from February 2016 to September 2018 were selected，they were randomly divided into control group and Dexmedetomidine group，35 cases in each group.The Dexmedetomidine group was given 1 μg/kg，intravenous injection for 10 minutes，then pumped into the operation with 0.4 μg/（kg·h），the control group was given the same amount of saline.The MAP，HR，SpO2 and rSO2 of two groups at different time points were compared.The Serum S100 beta levels of two groups were measured.The Ramsay sedation score，length of stay and hospitalization cost of two groups were observed after extubation.Result：Compared with T0，the rSO2 levels of two groups at T4 decreased significantly（P<0.05），HR increased significantly in the control group at T2 and T6 than those of Dexmedetomidine group （P<0.05）.After treatment，the S100β in the Dexmedetomidine group was lower than that of control group（P<0.05），the Ramsay score in the Dexmedetomidine group was higher than that of the control group（P<0.05），the hospitalization time and hospitalization expenses in the Dexmedetomidine group were shorter than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Dexmedetomidine can maintain hemodynamic stability，it has lower S100β level，better sedation level after extubation，shorter hospitalization time and lower hospitalization expenses.
【Key words】 Dexmedetomidine; Thoracoscopic sympathectomy; ERAS; Cerebral protection
First-author’s address：Huizhou First People’s Hospital，Huizhou 516003，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.01.003
快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指基于循证医学证据的围术期处理措施，通过多学科合作从而降低并发症发生率和死亡率、缩短住院时间和减少住院费用[1]。胸腔镜下交感神经链切断术是治疗手汗症普遍采用的术式，其优势为瘢痕小恢复快。该术式需要人工气胸，分别进入两侧胸腔切断T3～4交感神经链。为了获得良好的手术视野，大多数外科医生偏好在沙滩椅体位下双腔气管插管、单肺通气的麻醉方式。随之带来患者在术中因单肺通气引起的应激、沙滩椅位引起的脑血流改变以及术后肺部并发症等问题是阻碍ERAS实施的重要因素[2]。本研究将ERAS理念应用于胸腔镜下双侧胸交感链切断术患者治疗中，术中使用特异性α2肾上腺素受体激动剂右美托咪定，通过观察生命体征、局部脑氧饱和度、S100β、Ramsay镇静评分、住院时长和住院费用，评价右美托咪定围术期脑保护作用，为该类患者ERAS管理提供更佳的药物选择，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2016年2月-2018年9月期间诊断为重度多汗的手汗症患者70例[3]，本研究为前瞻性设计研究。纳入标准：择期行胸腔镜下双侧胸交感链切断术患者，年龄16～35岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，术前均行血常规、生化、凝血功能、胸片、心电图及肺功能检查均未见异常。排除标准：并存神经及精神系统疾病;术前行放化疗;术前心电图提示心动过缓、房室传导阻滞;有哮喘、肺气肿病史，术前2周内有急性上呼吸道感染;术前有严重免疫、内分泌病史。本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为右美托咪定组、对照组两组，每组各35例。
1.2 方法 患者进入手术室，监测心电图、血氧饱和度、无创血压和局部脑氧饱和度。麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg（國药准字：H20143222，江苏恩华药业股份有限公司，10 mL︰50 mg）、依托咪酯0.3 mg/kg（国药准字：H20160234，B.Braun Melsungen AG，10 mL︰20 mg）、芬太尼5 μg/kg（国药准字：H42022076，宜昌人福药业有限责任公司，2 mL︰0.1 g）、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg（国药准字：H20171002，江苏恒瑞医药股份有限公司，5 mg），行左侧双腔支气管插管（女性Fr 35，男性Fr 37或39），纤维支气管镜确认导管位置正确，行机械通气，VT 9 mL/kg、FiO2 100%、RR 10～12次/min，吸呼比1︰2，维持PETCO2 35～45 mm Hg。诱导完成后，右美托咪定组给予右美托咪定1 μg/kg（国药准字：H20130093，江苏恒瑞医药股份有限公司，2 mL︰200 μg），静脉注射，10 min注射完毕后以0.4 μg/（kg·h）速度持续泵入右美托咪定至手术完成，对照组给予等量的生理盐水[4]。手术取半坐卧位，上半身抬高50°，双上肢外展90°。先行左侧单肺通气，暴露T3～4交感神经链，保护星状神经节，将T3～4交感链切断，同时尽可能切断Kuntz纤维等旁支，其后双肺通气，负压抽吸胸腔内气体，肺膨胀良好后拔除套管，缝合切口。然后右侧单肺通气，同法处理左侧T3～4交感链[5]。
1.3 观察指标 记录两组患者入室后5 min（T0）、诱导给药后（T1）、气管插管后即刻（T2）、单肺通气前（T3）、单肺通气结束时（T4）、气管拔管前（T5）和气管拔管后5 min（T6）的MAP、HR、SpO2及rSO2。并于T0、术毕即刻（T7）、术后6 h（T8）、术后12 h（T9）和术后24 h（T10）颈内静脉取血，检测血清S100β水平，观察拔管后Ramsay镇静评分、住院时长和住院费用。
1.4 统计学处理 利用SPSS 18.0软件包进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组患者性别、年龄、体重、身高和BMI指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组患者不同时间点生命体征和rSO2变化情况比较 两组患者T4时间点rSO2比T0时明显下降（P<0.05）;T2时对照组患者比右美托咪定组患者的MAP明显升高（P<0.05）;T2和T6时对照组患者比右美托咪定组患者心率显著增快（P<0.05），右美托咪定组患者T3～6时HR比T0明显减慢（P<0.05）;两组患者SpO2术中比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 两组患者不同时点血清S100β蛋白水平比较不同时间之间血清S100β蛋白变化比较差异有统计学意义（F=130.404，P<0.001），对照组和右美托咪定组均如此（F=61.404、101.439，P<0.001）。两组S100β在T0时间点最低，于T7时间点达到高峰，随后逐渐降低，右美托咪定组S100β蛋白显著低于对照组（F=3.274，P<0.05）。从各个时间点看，T0时间点两组比较差异无统计学意义（t=1.178，P=0.273），其余各时间点均以右美托咪定组较低（P<0.05）。不同时间点和不同处理方式存在交互效应（F=11.373，P<0.001），T0时间点以后S100β蛋白最大值在对照组T7时间点，最小值在右美托咪定组T10时间点。见表3。
2.4 两组患者术后情况比较 术后右美托咪定组Ramsay镇静评分明显比对照组高，住院时间比对照组短，住院费用比对照组少，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
丹麦学者Kehlet于1997年首次提出ERAS，目前ERAS是外科前进的重要发展方向[6]。以往的观念认为外科手术引起的创伤和应激反应无法避免，导致术后并发症，甚至造成患者死亡。因此，研究减少应激反应和围术期并发症，促进康复，一直以来都是外科的热点问题。ERAS的重要观点是依据循证医学证据优化围术期处理措施，从而减少外科手术的身心创伤、缩短住院时间和加快康复的目的[7]。近年来ERAS理念被广泛应用于胸外科手术中，从而加快了胸科手术患者的康复[8]。
胸外科常见疾病多汗症（Palmar Hyperhidrosis，PH）是手、足底、腋窝、头面部汗腺自主性分泌过度而引起出汗增多的一种疾病，手汗症可分为原发性和继发性，原发性手汗症的具体发病机制目前尚不是十分明确，多数学者认为由于交感神经功能紊乱所致。有报道多汗症发病率为2.8%～16.7%[9]。多汗症使患者生活不便、自卑、焦虑，甚至社交恐惧。目前胸腔镜下胸交感链切除术能有效改善或者根治手汗症，这种手术目前多采用支气管插管全麻沙滩椅体位下实施，随之而来的问题是气管插管引起的应激反应，单肺通气引起的血流动力学和氧合情况的波动，体位对脑血流的影响等诸多问题[10]。胸交感链切除术患者大多数为年轻人，这类患者对疼痛敏感，对围术期舒适度要求高，要求住院时间短。单肺通气和体位变化使术后发生神经并发症增加，术式和麻醉方式导致术后躁动和疼痛，这些情况与患者诉求相违背[11-12]。 右美托咪定是特异性α2受体激动剂，能够通过α2受体调节去甲肾上腺素水平，起到镇静、催眠效果，具有抗交感活性作用[13]。术后胸痛是胸科手术患者常见的问题，术后胸痛会限制患者胸廓运动，不利于术后排痰及肺功能恢复，同时也是麻醉复苏期导致烦躁的主要原因。既往有研究表明右美托咪定能够增强胸腔镜肺叶切除术后镇痛效果[14]。本研究发现，与对照组比较，右美托咪定组于支气管插管、单肺通气和拔管后的HR波动更小，MAP维持相对稳定水平，术后镇静评分更高。结果说明右美托咪定一方面能够减轻支气管插管、单肺通气和复苏拔管时的应激反应，另一方面能够减轻术后胸部疼痛，使围术期血流动力学更稳定，术后烦躁减少。其机制可能是右美托咪定使去甲肾上腺素释放减少，使突触兴奋性降低而减弱腺苷酸环化酶的活性，导致神经递质释放减少，最终达到很好的镇痛、镇静效果。有研究表明，胸科手术单肺通气会增加术中脑组织的损伤，使术后发生谵妄、意识障碍、认知功能障碍和精神运动障碍率大大增加[15-16]。本研究结果提示两组单肺通气结束rSO2明显下降，说明单肺通气时脑组织出现不同程度的缺血缺氧情况。S100β蛋白是主要存在于星形胶质细胞中的标志物，脑组织一旦发生缺血缺氧损害时，受伤的神经胶质细胞将释放S100β蛋白，通过血脑屏障流入血液循环中。目前，S100β蛋白作为反应脑组织损伤的主要标志物之一。既往有研究发现，右美托咪定能够降低肝移植患者脑损害[17]。本研究结果显示，单肺通气能够使血清S100β蛋白值明显上升，使用右美托咪定后能够使患者血清S100β水平显著下降，并且使用右美托咪定后S100β蛋白持续下降的幅度较未使用的大，提示右美托咪定能够减少神经胶质细胞损伤，起到脑保护作用。目前右美托咪定广泛应用于快速康复外科，使围术期学流动学更平稳，减少术后并发症，增加患者舒适度[18-19]。既往有研究表明右美托咪定能够减少小儿先心病手术住院时间和住院费用[20]。本研究结果表明，右美托咪定能够减少胸交感链切除术患者住院时间和住院费用。
綜上所述，右美托咪定能够减轻胸腔镜下交感链切除手术围术期的应激反应，不但能够维持血流动力学稳定，而且具有一定的脑保护作用。使患者更舒适，并发症更少，从而缩短住院时间和减少住院费用，可以作为胸交感链切除术ERAS管理的措施之一。
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（收稿日期：2018-10-22） （本文编辑：周亚杰）