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【摘 要】报告1例妊娠合并急性脂肪肝产后出血的护理。主要内容包括：病情观察、基础护理、出血护理、感染预防、用药护理、饮食护理、心理护理、健康教育等。经过精心治疗及护理，患者康复出院。
【关键词】急性脂肪肝；产后出血；护理
妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期的特发性疾病，表现为急性肝细胞脂肪变性引起的肝功能障碍，起病急，病情极为凶险，病死率极高。产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。两者都严重危及产妇生命安全。我科于2013年4月成功救治1例妊娠合并急性脂肪肝产后出血患者，现报道如下。
1 临床资料
孕妇女，因“G1P0，孕36+3周，胎儿宫内窘迫，先兆早产”于4月5日门诊收治我院。入院后因胎儿宫内窘迫，予维生素C、能量合剂联合补液治疗，加强监护。因先兆早产，予地塞米松促胎肺成熟，予硫酸镁保胎治疗。入院时产前检查未提示孕妇肝功能异常，血清乙型肝炎病毒血清学和丙肝血清标记均为阴性。4月6日复查检验项目，凝血酶原时间：12.9S；PT-INR：1.07；APTT：42.7S；纤维蛋白原：1.429g/L；凝血酶时间：26.2S。总胆汁酸：54.20umol/L；总蛋白：64.5g/L；谷丙转氨酶：230U/L；谷草转氨酶：221U/L；γ-谷氨酰转移酶：135U/L。追问病史，孕妇近一周自觉腹部皮肤瘙痒，且有乏力，食欲不振，无恶心呕吐。故妊娠期急性脂肪肝诊断可能性大，立即完善各项术前准备，行剖宫产术终止妊娠。术前使用维生素K1，因纤维蛋白原低，术前应用纤维蛋白原1g。术中娩一活男婴，体重3000g，Apger评分9分，因新生儿早产，常规处理后，即送入高危新生儿室观察。产妇术中出血800ml，即予以卡前列素氨丁三醇1支宫底注射。因子宫下段有活动性渗血，遂行子宫下段垂直平行缝合术。术中再予纤维蛋白原1g静脉滴注。手术结束在手术室观察10分钟后，无异常，返回病房。术后予以头孢曲松钠抗感染；思美泰、谷胱甘肽保肝降胆酸治疗；输注冷冻血浆、红细胞悬液、人血白蛋白、纤维蛋白原支持治疗。4月8日B超提示：肝脏未见明显异常；少许腹腔积液。胸片未见明显异常。经过积极治疗，产妇病情逐渐好转，阴道出血量少，复查各项化验指标正常，予以出院。
2 护理
2.1 病情观察 严密监测产妇生命体征，使用心电监护，准确记录出入量。观察尿液的性质、颜色、量，如每小时尿量少于25ml，说明肾血管痉挛及血容量不足，如每小时达30ml以上，则说明内脏血管痉挛已解除，血容量增加[ 1 ]。肝脏为除氨和合成糖原的主要场所，肝功能严重受损时，除氨功能下降，若血氨浓度不断升高，最早出现情绪激动或淡漠少言、嗜睡等[2]。应高度警惕肝昏迷，注意患者神志、性格、定向力、记忆力有无异常变化，如果患者出现烦躁，定向力和记忆力异常，双手扑翼样震颤，则提示患者有肝昏迷前驱症状，应尽早采取抢救措施，并加床拦，防止产妇坠床。观察产妇皮肤及巩膜颜色，全身有无瘙痒，若皮肤及巩膜颜色变黄转深，说明肝功能有异常变化，应引起重视。产妇存在低血糖可能，定时监测血糖值，发生低血糖时，予以葡萄糖液静脉滴注，并加强护理，起床时予以搀扶，避免跌倒等意外的发生。
2.2 基础护理 ①单人病室，保持病室安静舒适，温湿度适宜，光线柔和。每日空气消毒2次，定时开窗通风，但要防止产妇受凉。②鼓励产妇多翻身，防止因单一体位使皮肤受压而发生压疮，每班床边交接产妇皮肤完整性。③做好个人卫生，协助产妇梳头、洗脸、擦身等，勿使用刺激性肥皂。产妇易盗汗，应勤换衣裤，注意保暖。④治疗时间相对集中，保证产妇有足够时间休息。
2.3 出血护理 严密观察子宫收缩、宫底高度及阴道出血情况，准确估计出血量（使用称重法），判断出血性质，注意有无不凝血，伤口有无渗血及皮肤的瘀斑、瘀点等，警惕弥散性血管内凝血（DIC）的发生。及早建立两条静脉通路，抽血交叉备血，做好输血准备。输血时严格执行三查十二对，按先慢后快原则输注，认真观察有无输血反应，并做好记录。维持有效血容量，防止失血性休克。
2.4 感染预防 AFLP病人免疫功能低下，易发生各种感染，是致死的主要原因[3]。护理上应做好：①严格探视和陪伴，必要时家属专人陪伴患者，病室备快速手消毒液供家属使用。护理人员出入病房穿戴整洁，配戴口罩。接触患者前后快速洗手[4]。②口腔护理：指导产妇保持口腔卫生，使用0.9%氯化钠注射液250ml+制霉菌素4粒漱口液漱口，每日更换。③会阴护理：保持会阴部清洁，每天用呋喃西林溶液擦洗外阴2次，防止逆行感染。勤更换会阴垫，保持外阴清洁、干燥。保持导尿管通畅，妥善固定，防止导管扭曲受压或脱落，嘱产妇多饮水。术后48小时拔除导尿管，未发生泌尿系统感染。④腹部伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无感染征象。⑤每日定时测量体温，定期复查血象，合理使用抗生素。各种操作严格执行无菌原则，避免一切感染机会。
2.5 用药护理 妊娠合并急性脂肪肝患者的支持疗法至关重要。产妇入院后予以头孢曲松钠抗感染；思美泰、谷胱甘肽保肝降胆酸治疗；输注冷冻血浆、红细胞悬液、人血白蛋白、纤维蛋白原支持治疗。在给药前护士严格执行查对制度，按照医嘱规定时间及时用药，给药时向产妇介绍药物的名称、作用、注意事项等以取得产妇的配合。尽可能减少创伤性操作，对患者采取静脉留置术。对于平时不常使用的药物，使用前护士仔细阅读说明书，按照说明规范使用。
2.6 饮食护理 给予低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食，多食新鲜蔬菜和水果，忌辛辣、生硬食物。保持大便通畅，减少肠道内氨等毒性产物的吸收。
2.7 心理护理 了解和掌握患者的心理活动是进行心理护理的重要措施。产妇因早产，担心新生儿的健康，加之对疾病缺乏了解，担心医疗费用，因此存在焦虑恐惧的情绪。护士应关心体贴产妇，经常请新生儿科医生告知新生儿情况，以消除产妇焦虑情绪。护士应主动向产妇讲解疾病的有关知识，使用沟通技巧，对患者进行疏导，使产妇以良好的心态配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时做好家属的工作，讲解治疗过程中家属配合治疗的意义，为产妇营造良好的家庭氛围。
2.8 健康教育 AFLP患者不宜哺乳，指导乳房护理。如乳房肿胀，用芒硝250克分别装于两个袋内，敷于两侧乳房并包扎固定，干硬后及时更换，直至乳房不胀痛为止。应避免使用有损肝脏的药物进行回奶。出院后注意休息，避免劳累，进食低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食。遵医嘱继续服用保肝药物，门诊定期复查或不适随时就诊。因AFLP有再次复发的可能，应避免再次妊娠。若要再次妊娠，应加强产前检查[5]。
3 小结
妊娠合并急性脂肪肝病因和发病机制仍不清楚，最近研究证明隐形遗传性线粒体脂肪酸氧化缺陷、孕期激素异常、营养不良与AFLP有关[6]。患者早期可无症状，首先表现为恶心呕吐、上腹部不适感，可伴黄疸及上腹部疼痛，继而黄疸迅速加深。因此，护理上应加强疾病早期症状的观察，协助医生尽早诊断，一旦怀疑为妊娠合并急性脂肪肝，尽早终止妊娠是提高母婴生存率的关键。本病例中患者，由于病情发现及时，治疗方法正确，母婴平安出院，也为治疗AFLP积累了宝贵的经验。
参考文献
[1]周元琦.妊娠期糖尿病双胎妊娠合并急性脂肪肝1例护理[J].上海护理杂志.2012，12（4）：80-81.
[2]刘厚珏.肝性脑病.吐任高主编.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1999：480-483.
[3]丁薏，陈义森.妊娠急性脂肪肝26例死亡分析[J].中华妇产科杂志，1996，31（9）：558-559.
[4]郑鹭霞，曾金秋.1例妊娠合并急性脂肪肝术后及并发症的护理[J].护理研究，2011，12（18）：125-126
[5]范建高，曾民德.脂肪性肝病[M].北京：人民卫生出版社，2005：265.
[6]王丽晖.妊娠急性脂肪肝最新研究进展[J].中国急救医学，2006，26（10）：689-691.
【关键词】急性脂肪肝；产后出血；护理
妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期的特发性疾病，表现为急性肝细胞脂肪变性引起的肝功能障碍，起病急，病情极为凶险，病死率极高。产后出血为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。两者都严重危及产妇生命安全。我科于2013年4月成功救治1例妊娠合并急性脂肪肝产后出血患者，现报道如下。
1 临床资料
孕妇女，因“G1P0，孕36+3周，胎儿宫内窘迫，先兆早产”于4月5日门诊收治我院。入院后因胎儿宫内窘迫，予维生素C、能量合剂联合补液治疗，加强监护。因先兆早产，予地塞米松促胎肺成熟，予硫酸镁保胎治疗。入院时产前检查未提示孕妇肝功能异常，血清乙型肝炎病毒血清学和丙肝血清标记均为阴性。4月6日复查检验项目，凝血酶原时间：12.9S；PT-INR：1.07；APTT：42.7S；纤维蛋白原：1.429g/L；凝血酶时间：26.2S。总胆汁酸：54.20umol/L；总蛋白：64.5g/L；谷丙转氨酶：230U/L；谷草转氨酶：221U/L；γ-谷氨酰转移酶：135U/L。追问病史，孕妇近一周自觉腹部皮肤瘙痒，且有乏力，食欲不振，无恶心呕吐。故妊娠期急性脂肪肝诊断可能性大，立即完善各项术前准备，行剖宫产术终止妊娠。术前使用维生素K1，因纤维蛋白原低，术前应用纤维蛋白原1g。术中娩一活男婴，体重3000g，Apger评分9分，因新生儿早产，常规处理后，即送入高危新生儿室观察。产妇术中出血800ml，即予以卡前列素氨丁三醇1支宫底注射。因子宫下段有活动性渗血，遂行子宫下段垂直平行缝合术。术中再予纤维蛋白原1g静脉滴注。手术结束在手术室观察10分钟后，无异常，返回病房。术后予以头孢曲松钠抗感染；思美泰、谷胱甘肽保肝降胆酸治疗；输注冷冻血浆、红细胞悬液、人血白蛋白、纤维蛋白原支持治疗。4月8日B超提示：肝脏未见明显异常；少许腹腔积液。胸片未见明显异常。经过积极治疗，产妇病情逐渐好转，阴道出血量少，复查各项化验指标正常，予以出院。
2 护理
2.1 病情观察 严密监测产妇生命体征，使用心电监护，准确记录出入量。观察尿液的性质、颜色、量，如每小时尿量少于25ml，说明肾血管痉挛及血容量不足，如每小时达30ml以上，则说明内脏血管痉挛已解除，血容量增加[ 1 ]。肝脏为除氨和合成糖原的主要场所，肝功能严重受损时，除氨功能下降，若血氨浓度不断升高，最早出现情绪激动或淡漠少言、嗜睡等[2]。应高度警惕肝昏迷，注意患者神志、性格、定向力、记忆力有无异常变化，如果患者出现烦躁，定向力和记忆力异常，双手扑翼样震颤，则提示患者有肝昏迷前驱症状，应尽早采取抢救措施，并加床拦，防止产妇坠床。观察产妇皮肤及巩膜颜色，全身有无瘙痒，若皮肤及巩膜颜色变黄转深，说明肝功能有异常变化，应引起重视。产妇存在低血糖可能，定时监测血糖值，发生低血糖时，予以葡萄糖液静脉滴注，并加强护理，起床时予以搀扶，避免跌倒等意外的发生。
2.2 基础护理 ①单人病室，保持病室安静舒适，温湿度适宜，光线柔和。每日空气消毒2次，定时开窗通风，但要防止产妇受凉。②鼓励产妇多翻身，防止因单一体位使皮肤受压而发生压疮，每班床边交接产妇皮肤完整性。③做好个人卫生，协助产妇梳头、洗脸、擦身等，勿使用刺激性肥皂。产妇易盗汗，应勤换衣裤，注意保暖。④治疗时间相对集中，保证产妇有足够时间休息。
2.3 出血护理 严密观察子宫收缩、宫底高度及阴道出血情况，准确估计出血量（使用称重法），判断出血性质，注意有无不凝血，伤口有无渗血及皮肤的瘀斑、瘀点等，警惕弥散性血管内凝血（DIC）的发生。及早建立两条静脉通路，抽血交叉备血，做好输血准备。输血时严格执行三查十二对，按先慢后快原则输注，认真观察有无输血反应，并做好记录。维持有效血容量，防止失血性休克。
2.4 感染预防 AFLP病人免疫功能低下，易发生各种感染，是致死的主要原因[3]。护理上应做好：①严格探视和陪伴，必要时家属专人陪伴患者，病室备快速手消毒液供家属使用。护理人员出入病房穿戴整洁，配戴口罩。接触患者前后快速洗手[4]。②口腔护理：指导产妇保持口腔卫生，使用0.9%氯化钠注射液250ml+制霉菌素4粒漱口液漱口，每日更换。③会阴护理：保持会阴部清洁，每天用呋喃西林溶液擦洗外阴2次，防止逆行感染。勤更换会阴垫，保持外阴清洁、干燥。保持导尿管通畅，妥善固定，防止导管扭曲受压或脱落，嘱产妇多饮水。术后48小时拔除导尿管，未发生泌尿系统感染。④腹部伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无感染征象。⑤每日定时测量体温，定期复查血象，合理使用抗生素。各种操作严格执行无菌原则，避免一切感染机会。
2.5 用药护理 妊娠合并急性脂肪肝患者的支持疗法至关重要。产妇入院后予以头孢曲松钠抗感染；思美泰、谷胱甘肽保肝降胆酸治疗；输注冷冻血浆、红细胞悬液、人血白蛋白、纤维蛋白原支持治疗。在给药前护士严格执行查对制度，按照医嘱规定时间及时用药，给药时向产妇介绍药物的名称、作用、注意事项等以取得产妇的配合。尽可能减少创伤性操作，对患者采取静脉留置术。对于平时不常使用的药物，使用前护士仔细阅读说明书，按照说明规范使用。
2.6 饮食护理 给予低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食，多食新鲜蔬菜和水果，忌辛辣、生硬食物。保持大便通畅，减少肠道内氨等毒性产物的吸收。
2.7 心理护理 了解和掌握患者的心理活动是进行心理护理的重要措施。产妇因早产，担心新生儿的健康，加之对疾病缺乏了解，担心医疗费用，因此存在焦虑恐惧的情绪。护士应关心体贴产妇，经常请新生儿科医生告知新生儿情况，以消除产妇焦虑情绪。护士应主动向产妇讲解疾病的有关知识，使用沟通技巧，对患者进行疏导，使产妇以良好的心态配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时做好家属的工作，讲解治疗过程中家属配合治疗的意义，为产妇营造良好的家庭氛围。
2.8 健康教育 AFLP患者不宜哺乳，指导乳房护理。如乳房肿胀，用芒硝250克分别装于两个袋内，敷于两侧乳房并包扎固定，干硬后及时更换，直至乳房不胀痛为止。应避免使用有损肝脏的药物进行回奶。出院后注意休息，避免劳累，进食低蛋白、低脂肪、高碳水化合物饮食。遵医嘱继续服用保肝药物，门诊定期复查或不适随时就诊。因AFLP有再次复发的可能，应避免再次妊娠。若要再次妊娠，应加强产前检查[5]。
3 小结
妊娠合并急性脂肪肝病因和发病机制仍不清楚，最近研究证明隐形遗传性线粒体脂肪酸氧化缺陷、孕期激素异常、营养不良与AFLP有关[6]。患者早期可无症状，首先表现为恶心呕吐、上腹部不适感，可伴黄疸及上腹部疼痛，继而黄疸迅速加深。因此，护理上应加强疾病早期症状的观察，协助医生尽早诊断，一旦怀疑为妊娠合并急性脂肪肝，尽早终止妊娠是提高母婴生存率的关键。本病例中患者，由于病情发现及时，治疗方法正确，母婴平安出院，也为治疗AFLP积累了宝贵的经验。
参考文献
[1]周元琦.妊娠期糖尿病双胎妊娠合并急性脂肪肝1例护理[J].上海护理杂志.2012，12（4）：80-81.
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[6]王丽晖.妊娠急性脂肪肝最新研究进展[J].中国急救医学，2006，26（10）：689-691.