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【摘要】目的 探究单切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS治疗上睑下垂的临床疗效。方法 19例重度上睑下垂进行单切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS手术治疗。结果 接受手术的19例严重上睑下垂患者均取得手术成功，术后所有患者上睑位置提高3mm-7mm，其中15例可达到6mm及以上。双侧睑高度基本对稱，矫正后双眼眼睑高度相差仅在1mm-2mm之间，双侧上睑下垂患者中有一例一眼上睑效果较好，一眼上睑效果不明显，造成不对称，后经再次手术修正得到改善，未出现术后睑外翻、内翻、倒睫等情况。结论 切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS治疗上睑下垂的手术的效果好，优点多，是一种值得广泛的推广的治疗上睑下垂手术方法。
【关键词】单切口；上睑额肌SMAS瓣；悬吊术；上睑下垂
上睑下垂是眼科和整形外科的常见病之一，它是由于提上睑肌和苗勒氏肌功能不全或丧失，以致上睑部分或全部下垂，轻者遮盖部分瞳孔，严重者则全部瞳孔被遮盖，从而使睑裂呈现于窄小的异常状态。不仅有碍美观和影响视力，先天性者还可造成中度弱视。我们采用单切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS治疗上睑下垂，取得了较好的临床效果。1资料与方法1.1一般资料
在我院就诊的患者共19例， 临床诊断均为重度上睑下垂 ， 评价标准依据王炜的整形外科学的标准[1]， 双侧上睑下垂6例， 单侧上睑下垂13例，先天性10例，后天性9例。
1.2手术方法
手术前，用亚甲蓝在在眶上孔对应的皮肤面做垂直于眉毛的标志线，然后以这条标志线为参考，在上睑缘到眉弓间根据上睑的下垂程度设计长方形的额肌SMAS瓣。对于单侧上睑下垂患者，可依据另一只眼睛的上睑的高度；对于双侧上睑下垂的患者，根据患者眼睑下垂程度来设计上睑SMAS瓣制备区域[2]。
手术时采用常规局部浸润麻醉或者静脉复合麻醉加局部浸润麻醉，沿术前的切口标志线切开皮肤以及皮下组织，分离切口下缘皮肤达睑缘，去除睑板前眼轮匝肌，直达睑板前提上睑肌腱膜，暴露睑板上半部分。在上睑皮下与眼轮匝肌之间，微创行钝、锐性分离，在眉弓上方沿皮下组织与额肌之间向上分离分离出一潜行隧道达眉弓处，制备SMAS 瓣。SMAS瓣制备完成后，在 SMAS瓣深层眶上缘骨膜表面进行钝性分离肌瓣，使肌瓣深层与骨膜的分离，以使SMAS瓣可随着额肌的收缩而活动。然后将SMAS瓣向下牵引，在存留的眼轮匝肌下方穿过，止于睑板中上1/3交界处，使移位的SMAS瓣力的传动方向接近于上睑提肌活动方向，再用3—0丝线分内、中、外三点，将SMAS瓣与睑板中上部做3针褥式缝合固定，缝合时适当调整张力，使睁眼和闭眼的间隙处于正常状态。最后切除多余的皮肤，进行皮肤缝合。见图1
图1a 单切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS治疗上睑下垂的手术设计
图1b 眼轮匝肌上方设计额肌SMAS瓣2结果
接受手术的19例严重上睑下垂患者均取得手术成功，术后所有患者上睑位置提高3mm-7mm，其中15例可达到6mm以上。双侧睑高度基本对称，其中单侧上睑下垂患者矫正后双眼眼睑高度相差在1mm-2mm之间达到11例，仅有2例经过细微观察发现双侧睑高不对称，另双侧上睑下垂患者中有一例一眼上睑效果较好，一眼上睑效果不明显，造成不对称，后经再次手术治疗痊愈，其余双侧上睑下垂患者双睑高度差在1mm-2mm之间。未出现术后睑外翻、内翻、倒睫等情况。3 讨论
上睑下垂形成的病因有很有多种，包括先天性和后天性。先天性上睑下垂是由于动眼神经核或提上睑肌发育不全所致。后天性上睑下垂是由于后天的一些原因造成眼外肌或眼内肌麻痹，这两种上睑下垂多数情况下都是由于具有使上睑上提作用的肌肉功能发生了障碍，恢复、加强和替代提上睑肌的功能是治疗上睑下垂的重要一环。
手术治疗上睑下垂目前已有多种手术方法，包括上睑提肌缩短术、上睑提肌前移术、以及额肌提紧术[3]等。我们采用的单切口额肌上睑SMAS瓣经眶隔前悬吊的手术方法，可用于绝大多数的先天性和后天性肌原性上睑下垂的病例，特别对重度上睑下垂的病例，相比其它手术方法，单切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS表现出了不少优点，首先采用单切口，减小了眉下切口，不仅简化了手术的操作步骤；而且减小了手术后产生瘢痕影响面貌的的可能性。其次额肌上睑SMAS瓣可以有效地提升了上睑肌的活动性，更好的改善手术效果。第三单切口额肌上睑SMAS瓣经眶隔前悬吊治疗上睑下垂的这种手术方式用于上睑下垂其它手术方法失败的病例，可以进一步地改善治疗效果[4]。因此我们认为单切口额肌上睑SMAS瓣经眶隔前悬吊治疗上睑下垂是肌源性上睑下垂，最佳的手术方法之一。
尽管单切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS手术具有诸多优点，然而如果手术不注意，仍会留下后遗症。如术后睑外翻、内翻、倒睫等[5]。术后睑外翻常见于睑板先天发育不良的先天性睑裂狭小。其原因是睑板固定以后，使其牵引幅度受到限制，睁眼时睑板固定在上睑的位置过低。为了防止造成这种情况，手术中尽量使睑板的上下活动幅度接近正常活动幅度，从而避免或者减少上睑外翻的发生机率。而睑内翻和倒睫通常发生于上睑下垂多次手术后的再次手术。因为多次手术以后，上睑睑板变得僵硬，再次手术时，睑板活动不充分，造成上睑内翻。预防方法就是在术中充分松懈上睑粘连结构，使得悬吊方向与上睑提肌方向接近，在睑板中上部的上方固定缝合，必要进可以将上睑缘睫毛区外翻缝合，矫正睑内翻和倒睫的情况。
综上所述，单切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS治疗上睑下垂的手术的效果好，优点多，是一种值得广泛的推广的治疗上睑下垂手术方法。参考文献
[1] 王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：940-950.
[2] 王玮，王卫峻.徐靖宏，等.额肌上睑SMAS提紧治疗先天性复发性上睑下垂[J].实用美容整形外科杂志，2002.13（6）： 291.
[3] PARK D H，CHOI W S，YOON S H，etal.Comparison of levator resection and frontalis muscle transfer in the trestmemt of severe blepharoptosis[J].Ann Plast Surg，2007，59（4）：388-392.
[4] 王卫峻，张路，王炜. 单切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS治疗上睑下垂[J]. 2011，4（22）：212-215.
[5] 苏振民. 额肌瓣悬吊术矫治上睑下垂术式设计的解剖学基础[J].中华整形烧伤外科杂志， 1996， 12（5）： 366-367.
【关键词】单切口；上睑额肌SMAS瓣；悬吊术；上睑下垂
上睑下垂是眼科和整形外科的常见病之一，它是由于提上睑肌和苗勒氏肌功能不全或丧失，以致上睑部分或全部下垂，轻者遮盖部分瞳孔，严重者则全部瞳孔被遮盖，从而使睑裂呈现于窄小的异常状态。不仅有碍美观和影响视力，先天性者还可造成中度弱视。我们采用单切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS治疗上睑下垂，取得了较好的临床效果。1资料与方法1.1一般资料
在我院就诊的患者共19例， 临床诊断均为重度上睑下垂 ， 评价标准依据王炜的整形外科学的标准[1]， 双侧上睑下垂6例， 单侧上睑下垂13例，先天性10例，后天性9例。
1.2手术方法
手术前，用亚甲蓝在在眶上孔对应的皮肤面做垂直于眉毛的标志线，然后以这条标志线为参考，在上睑缘到眉弓间根据上睑的下垂程度设计长方形的额肌SMAS瓣。对于单侧上睑下垂患者，可依据另一只眼睛的上睑的高度；对于双侧上睑下垂的患者，根据患者眼睑下垂程度来设计上睑SMAS瓣制备区域[2]。
手术时采用常规局部浸润麻醉或者静脉复合麻醉加局部浸润麻醉，沿术前的切口标志线切开皮肤以及皮下组织，分离切口下缘皮肤达睑缘，去除睑板前眼轮匝肌，直达睑板前提上睑肌腱膜，暴露睑板上半部分。在上睑皮下与眼轮匝肌之间，微创行钝、锐性分离，在眉弓上方沿皮下组织与额肌之间向上分离分离出一潜行隧道达眉弓处，制备SMAS 瓣。SMAS瓣制备完成后，在 SMAS瓣深层眶上缘骨膜表面进行钝性分离肌瓣，使肌瓣深层与骨膜的分离，以使SMAS瓣可随着额肌的收缩而活动。然后将SMAS瓣向下牵引，在存留的眼轮匝肌下方穿过，止于睑板中上1/3交界处，使移位的SMAS瓣力的传动方向接近于上睑提肌活动方向，再用3—0丝线分内、中、外三点，将SMAS瓣与睑板中上部做3针褥式缝合固定，缝合时适当调整张力，使睁眼和闭眼的间隙处于正常状态。最后切除多余的皮肤，进行皮肤缝合。见图1
图1a 单切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS治疗上睑下垂的手术设计
图1b 眼轮匝肌上方设计额肌SMAS瓣2结果
接受手术的19例严重上睑下垂患者均取得手术成功，术后所有患者上睑位置提高3mm-7mm，其中15例可达到6mm以上。双侧睑高度基本对称，其中单侧上睑下垂患者矫正后双眼眼睑高度相差在1mm-2mm之间达到11例，仅有2例经过细微观察发现双侧睑高不对称，另双侧上睑下垂患者中有一例一眼上睑效果较好，一眼上睑效果不明显，造成不对称，后经再次手术治疗痊愈，其余双侧上睑下垂患者双睑高度差在1mm-2mm之间。未出现术后睑外翻、内翻、倒睫等情况。3 讨论
上睑下垂形成的病因有很有多种，包括先天性和后天性。先天性上睑下垂是由于动眼神经核或提上睑肌发育不全所致。后天性上睑下垂是由于后天的一些原因造成眼外肌或眼内肌麻痹，这两种上睑下垂多数情况下都是由于具有使上睑上提作用的肌肉功能发生了障碍，恢复、加强和替代提上睑肌的功能是治疗上睑下垂的重要一环。
手术治疗上睑下垂目前已有多种手术方法，包括上睑提肌缩短术、上睑提肌前移术、以及额肌提紧术[3]等。我们采用的单切口额肌上睑SMAS瓣经眶隔前悬吊的手术方法，可用于绝大多数的先天性和后天性肌原性上睑下垂的病例，特别对重度上睑下垂的病例，相比其它手术方法，单切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS表现出了不少优点，首先采用单切口，减小了眉下切口，不仅简化了手术的操作步骤；而且减小了手术后产生瘢痕影响面貌的的可能性。其次额肌上睑SMAS瓣可以有效地提升了上睑肌的活动性，更好的改善手术效果。第三单切口额肌上睑SMAS瓣经眶隔前悬吊治疗上睑下垂的这种手术方式用于上睑下垂其它手术方法失败的病例，可以进一步地改善治疗效果[4]。因此我们认为单切口额肌上睑SMAS瓣经眶隔前悬吊治疗上睑下垂是肌源性上睑下垂，最佳的手术方法之一。
尽管单切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS手术具有诸多优点，然而如果手术不注意，仍会留下后遗症。如术后睑外翻、内翻、倒睫等[5]。术后睑外翻常见于睑板先天发育不良的先天性睑裂狭小。其原因是睑板固定以后，使其牵引幅度受到限制，睁眼时睑板固定在上睑的位置过低。为了防止造成这种情况，手术中尽量使睑板的上下活动幅度接近正常活动幅度，从而避免或者减少上睑外翻的发生机率。而睑内翻和倒睫通常发生于上睑下垂多次手术后的再次手术。因为多次手术以后，上睑睑板变得僵硬，再次手术时，睑板活动不充分，造成上睑内翻。预防方法就是在术中充分松懈上睑粘连结构，使得悬吊方向与上睑提肌方向接近，在睑板中上部的上方固定缝合，必要进可以将上睑缘睫毛区外翻缝合，矫正睑内翻和倒睫的情况。
综上所述，单切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS治疗上睑下垂的手术的效果好，优点多，是一种值得广泛的推广的治疗上睑下垂手术方法。参考文献
[1] 王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：940-950.
[2] 王玮，王卫峻.徐靖宏，等.额肌上睑SMAS提紧治疗先天性复发性上睑下垂[J].实用美容整形外科杂志，2002.13（6）： 291.
[3] PARK D H，CHOI W S，YOON S H，etal.Comparison of levator resection and frontalis muscle transfer in the trestmemt of severe blepharoptosis[J].Ann Plast Surg，2007，59（4）：388-392.
[4] 王卫峻，张路，王炜. 单切口眶隔前悬吊额肌上睑SMAS治疗上睑下垂[J]. 2011，4（22）：212-215.
[5] 苏振民. 额肌瓣悬吊术矫治上睑下垂术式设计的解剖学基础[J].中华整形烧伤外科杂志， 1996， 12（5）： 366-367.