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[摘要]目的：探讨应用整形外科的原则和技术切除修复面部肿瘤的方法和效果。方法：对337例面部肿瘤患者应用整形外科微创技术彻底切除病变组织后，采用直接缝合、皮片或皮瓣移植等方法修复面部缺损。结果：修复皮片皮瓣全部成活，术后随访3个月～5年，所有患者面部功能及外形恢复良好，无明显瘢痕和器官移位。结论：整形外科的原则和技术治疗面部肿瘤是一种有效的方法。
[关键词]面部；肿瘤；整形外科技术；修复
[中图分类号]R622 R641 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）07-0721-03
面部是人体肿瘤高发部位之一，又是构成人体美学外形的重要组成部分，如对面部肿瘤的治疗不当，将导致患者明显的局部功能障碍和外形毁损，造成长期巨大的心理压力。因此，面部肿瘤的治疗在功能和形态上都有很高的要求。常用的治疗方法有放疗、激光、手术或光动力学等[1]，但外科手术切除无疑是治疗的重要手段。自1989年3月～1996年6月，我们应用整形外科原则和技术治疗面部肿瘤337例，获得了较理想的效果。
1 临床资料
本组共337例患者，男性131例，女性206例；年龄3～74岁。其中色素痣和黑色素瘤110例，表皮囊肿和皮脂腺囊肿合并感染33例，皮脂腺痣6例，毛细血管瘤34例，静脉畸形39例，动静脉畸形5例，脂肪瘤13例，皮脂溢性角化病17例，神经纤维瘤8例，粘膜白斑5例，淋巴组织增生6例，博温氏病（Bowen's disease）2例，基底细胞癌26例，睑板腺癌12例，鳞状细胞癌21例。病变部位：面部各个分区。缺损面积：2mm×2mm～16cm×22cm。
2 手术方法
2.1术前处理：仔细检查全身和局部病情，必要的血液、影像学和病理学等检查，做出明确诊断。合并重要脏器疾病者先治疗脏器疾病和必要支持治疗，合并创面者进行全身抗感染和局部有效创面治疗，待病情允许后再进行面部肿瘤手术。一般情况良好者根据病情尽早手术。对病变面积较小者采用局部浸润麻醉；对儿童或不配合的成年患者采用基础麻醉+局部浸润麻醉；对多部位或病变面积较大者采用全身麻醉。
2.2 病变切除：按病变组织的形状，将其彻底切除。切口距病变边缘：色素痣、血管瘤、表皮囊肿等良性肿瘤为1～2mm，基底细胞癌、鳞状细胞癌1～3cm，恶性黑色素瘤2～5cm。切除标本常规术后或术中快速冰冻病理切片检查，明确肿瘤性质后决定是否行扩大切除，确保切缘无肿瘤组织残留。
2.3 缺损修复：对小色素痣等切除后缺损面积较小者，应用整形外科原则和技术严密对合切口，使各层组织平整，由深到浅分层直接缝合切口，尽可能选用较细的缝线缝合，皮下组织采用可吸收线、丝线或尼龙线减张缝合，消灭死腔，用5-0～7-0的丝线或尼龙线间断缝合皮肤。对与皮纹或体表自然皱折线垂直的切口，以及眼内外眦、口角等部位的线状切口，切除后行“Z”成形术。对缺损面积较大，无法直接缝合，或伴有器官缺损者，应用游离皮片、局部推进、旋转、易位皮瓣和远位、轴型等皮瓣皮管修复。对同时伴有骨骼肌肉、血管神经和粘膜等深层组织缺损者，如病情允许，应争取同期修复或进行Ⅱ期的预备手术。
2.4 术后处理：对不同病情采用相应的术后治疗，局部适当加压包扎，必要时局部制动，常规换药，预防和控制感染，术后5～7天拆线，早日进行必要化疗、放疗、功能锻炼、物理治疗和抑制瘢痕增生治疗等。
3 结果
本组337例患者，全部切口Ⅰ期愈合。所有移植皮片、皮瓣和皮管均成活。其中64例于Ⅰ期术后6～10个月行Ⅱ期修复。随访其中的221例3个月～5年，面部功能恢复良好，局部无畸形，瘢痕不明显，外观效果满意。
4 讨论
面部肿瘤在临床上较常见，由于面部特殊的解剖结构和重要的美学地位，轻微的畸形即可对功能和容貌造成明显的影响。普通的外科手术方法远不能满足患者的需求。笔者应用整形外科“精细、微创”的原则和方法对面部肿瘤进行切除修复术，手术过程中动作要轻柔，不钳夹组织，仔细分离切除病变组织，彻底止血，按解剖结构逐层对位组织仔细缝合，缝合切口时尽可能选用小针细线，但缝线并非越细越好，应根据切口的张力情况选择适宜的缝线，张力较大者选择的缝线略粗，否则切口容易裂开。使用5-0～7-0的可吸收线、丝线或尼龙线缝合皮下组织和真皮深层，分散张力，使切口在无张力的情况下对合。一般选用7-0单丝尼龙线缝合皮肤。
对面部肿瘤切除后皮肤软组织缺损合并骨、软骨、血管、神经、韧带、管道等重要组织结构损伤者，力争同期修复，避免遗留畸形致使后期修复难度增大。因部分肿瘤切除所致的组织器官缺损需要多次手术者，在Ⅰ期处理切口时，应考虑为日后的再次修复奠定基础，如在切除手术时置入扩张器，制作皮管等，以减少手术和麻醉次数。
在面部肿瘤切除后的修复重建过程中，美学是最重要的考量因素，不仅要考虑皮肤颜色、质地、毛发区域、皱纹、功能等因素，还有眼、鼻、耳、唇等特定结构区域，Gonzalez-ulloa将面部分为12个美学单位，其中眶周有额、眶上、眶、眶下、颞颧和鼻7个美学单位，Menick又细分为若干个亚单位，这些理念在面部肿瘤切除后的美学修复重建中起着重要的指导作用[2-3]。整形外科技术中常用的皮片、皮瓣移植等方法均可应用于面部肿瘤切除后的修复再造，但在选择时要遵循上述原则，如在手术时尽可能将切口设计在局部亚单位间的交界缘上，能最大限度地掩饰瘢痕和取得最佳的视觉隐蔽效果等。长期的临床实践表明皮片移植，尤其是表层和中厚皮片移植尽管可以覆盖面部创面，但经过后期的综合评价，其美学效果较差。因此，笔者认为在面部修复中应尽可能选用皮瓣移植方法，根据缺损的部位、范围、程度、形态、邻近的解剖学标记及周围皮肤松动等情况选择不同形式的皮瓣，其颜色、质地、毛发、结构特征等方面与缺损周围皮肤软组织要达到最大程度的一致，尽量减轻供区的继发畸形，切口的设计应顺应面部分区的自然轮廓线和皮肤皱纹，尽可能选用最简单的邻位皮瓣修复缺损等。 肿瘤为全身疾病的局部表现，其生长特点为无限性和转移性，目前面部肿瘤的治疗为综合治疗，其中以早期手术为首选方法，对于面部恶性肿瘤，还必须扩大切除。以不同的边界切除，术后局部复发率不同，单纯切除瘤体组织，术后复发控制率为63%，而扩大边界的局部切除，术后复发控制率为92%[4]，因此，恰当的手术方式可明显提高手术治愈率。面部肿瘤的切除范围应根据肿瘤性质、大小、部位、与周围组织器官关系等因素决定，必要时通过病理检查明确肿瘤周缘和基底是否切除干净。对合并局部淋巴结转移者，还应做区域淋巴结清扫，如淋巴结无肿大，则不主张做预防性淋巴结清扫。
病理检查在面部肿瘤治疗中起着至关重要的作用，它不仅从组织细胞水平明确了肿瘤的性质，极大减少了因肉眼主观判断而导致的误差，而且决定了肿瘤整体治疗方案的制定和治疗后的效果评价。笔者采用对肿瘤组织标本进行术前、术中、术后单一或联合病理检查方法，可明显提高肿瘤性质的诊断准确率和治疗的正确性，尤其是术中多次冰冻病理检查方法，类似于现代Mohs显微外科手术，为确定最佳的手术切除范围提供了科学依据。
面部肿瘤切除修复后的后续治疗十分重要，基底细胞癌行放疗，鳞状细胞癌行放疗和化疗，恶性黑色素瘤可以采用免疫治疗、生物学治疗和化疗等。同时进行功能锻炼、物理治疗、抑制瘢痕增生治疗等。
总之，对面部肿瘤的治疗，要做到病变诊断准确，术中冰冻病理监测，彻底切除病变组织，面部美学修复重建，其它综合治疗等，以达到最佳的肿瘤治疗和面部美学效果。
[参考文献]
[1]谢立云.应用电离子与小切口微创摘除治疗颜面部皮脂腺囊肿[J].中国美容医学，2012，21（3）：367-368.
[2]Gonzalez-Ulloa M.Restoration of the face covering by means of selected skin in regional aesthetic units[J].Br J Plast Surg，1956，9：212-221.
[3]Menick FJ.Artistry in aesthetic surgery.Aesthetic perception and the submit principle[J].Clin Plast Surg，1987，14：723-735.
[4]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：471-473.
[收稿日期]2013-01-22 [修回日期]2013-03-19
编辑/张惠娟
[关键词]面部；肿瘤；整形外科技术；修复
[中图分类号]R622 R641 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）07-0721-03
面部是人体肿瘤高发部位之一，又是构成人体美学外形的重要组成部分，如对面部肿瘤的治疗不当，将导致患者明显的局部功能障碍和外形毁损，造成长期巨大的心理压力。因此，面部肿瘤的治疗在功能和形态上都有很高的要求。常用的治疗方法有放疗、激光、手术或光动力学等[1]，但外科手术切除无疑是治疗的重要手段。自1989年3月～1996年6月，我们应用整形外科原则和技术治疗面部肿瘤337例，获得了较理想的效果。
1 临床资料
本组共337例患者，男性131例，女性206例；年龄3～74岁。其中色素痣和黑色素瘤110例，表皮囊肿和皮脂腺囊肿合并感染33例，皮脂腺痣6例，毛细血管瘤34例，静脉畸形39例，动静脉畸形5例，脂肪瘤13例，皮脂溢性角化病17例，神经纤维瘤8例，粘膜白斑5例，淋巴组织增生6例，博温氏病（Bowen's disease）2例，基底细胞癌26例，睑板腺癌12例，鳞状细胞癌21例。病变部位：面部各个分区。缺损面积：2mm×2mm～16cm×22cm。
2 手术方法
2.1术前处理：仔细检查全身和局部病情，必要的血液、影像学和病理学等检查，做出明确诊断。合并重要脏器疾病者先治疗脏器疾病和必要支持治疗，合并创面者进行全身抗感染和局部有效创面治疗，待病情允许后再进行面部肿瘤手术。一般情况良好者根据病情尽早手术。对病变面积较小者采用局部浸润麻醉；对儿童或不配合的成年患者采用基础麻醉+局部浸润麻醉；对多部位或病变面积较大者采用全身麻醉。
2.2 病变切除：按病变组织的形状，将其彻底切除。切口距病变边缘：色素痣、血管瘤、表皮囊肿等良性肿瘤为1～2mm，基底细胞癌、鳞状细胞癌1～3cm，恶性黑色素瘤2～5cm。切除标本常规术后或术中快速冰冻病理切片检查，明确肿瘤性质后决定是否行扩大切除，确保切缘无肿瘤组织残留。
2.3 缺损修复：对小色素痣等切除后缺损面积较小者，应用整形外科原则和技术严密对合切口，使各层组织平整，由深到浅分层直接缝合切口，尽可能选用较细的缝线缝合，皮下组织采用可吸收线、丝线或尼龙线减张缝合，消灭死腔，用5-0～7-0的丝线或尼龙线间断缝合皮肤。对与皮纹或体表自然皱折线垂直的切口，以及眼内外眦、口角等部位的线状切口，切除后行“Z”成形术。对缺损面积较大，无法直接缝合，或伴有器官缺损者，应用游离皮片、局部推进、旋转、易位皮瓣和远位、轴型等皮瓣皮管修复。对同时伴有骨骼肌肉、血管神经和粘膜等深层组织缺损者，如病情允许，应争取同期修复或进行Ⅱ期的预备手术。
2.4 术后处理：对不同病情采用相应的术后治疗，局部适当加压包扎，必要时局部制动，常规换药，预防和控制感染，术后5～7天拆线，早日进行必要化疗、放疗、功能锻炼、物理治疗和抑制瘢痕增生治疗等。
3 结果
本组337例患者，全部切口Ⅰ期愈合。所有移植皮片、皮瓣和皮管均成活。其中64例于Ⅰ期术后6～10个月行Ⅱ期修复。随访其中的221例3个月～5年，面部功能恢复良好，局部无畸形，瘢痕不明显，外观效果满意。
4 讨论
面部肿瘤在临床上较常见，由于面部特殊的解剖结构和重要的美学地位，轻微的畸形即可对功能和容貌造成明显的影响。普通的外科手术方法远不能满足患者的需求。笔者应用整形外科“精细、微创”的原则和方法对面部肿瘤进行切除修复术，手术过程中动作要轻柔，不钳夹组织，仔细分离切除病变组织，彻底止血，按解剖结构逐层对位组织仔细缝合，缝合切口时尽可能选用小针细线，但缝线并非越细越好，应根据切口的张力情况选择适宜的缝线，张力较大者选择的缝线略粗，否则切口容易裂开。使用5-0～7-0的可吸收线、丝线或尼龙线缝合皮下组织和真皮深层，分散张力，使切口在无张力的情况下对合。一般选用7-0单丝尼龙线缝合皮肤。
对面部肿瘤切除后皮肤软组织缺损合并骨、软骨、血管、神经、韧带、管道等重要组织结构损伤者，力争同期修复，避免遗留畸形致使后期修复难度增大。因部分肿瘤切除所致的组织器官缺损需要多次手术者，在Ⅰ期处理切口时，应考虑为日后的再次修复奠定基础，如在切除手术时置入扩张器，制作皮管等，以减少手术和麻醉次数。
在面部肿瘤切除后的修复重建过程中，美学是最重要的考量因素，不仅要考虑皮肤颜色、质地、毛发区域、皱纹、功能等因素，还有眼、鼻、耳、唇等特定结构区域，Gonzalez-ulloa将面部分为12个美学单位，其中眶周有额、眶上、眶、眶下、颞颧和鼻7个美学单位，Menick又细分为若干个亚单位，这些理念在面部肿瘤切除后的美学修复重建中起着重要的指导作用[2-3]。整形外科技术中常用的皮片、皮瓣移植等方法均可应用于面部肿瘤切除后的修复再造，但在选择时要遵循上述原则，如在手术时尽可能将切口设计在局部亚单位间的交界缘上，能最大限度地掩饰瘢痕和取得最佳的视觉隐蔽效果等。长期的临床实践表明皮片移植，尤其是表层和中厚皮片移植尽管可以覆盖面部创面，但经过后期的综合评价，其美学效果较差。因此，笔者认为在面部修复中应尽可能选用皮瓣移植方法，根据缺损的部位、范围、程度、形态、邻近的解剖学标记及周围皮肤松动等情况选择不同形式的皮瓣，其颜色、质地、毛发、结构特征等方面与缺损周围皮肤软组织要达到最大程度的一致，尽量减轻供区的继发畸形，切口的设计应顺应面部分区的自然轮廓线和皮肤皱纹，尽可能选用最简单的邻位皮瓣修复缺损等。 肿瘤为全身疾病的局部表现，其生长特点为无限性和转移性，目前面部肿瘤的治疗为综合治疗，其中以早期手术为首选方法，对于面部恶性肿瘤，还必须扩大切除。以不同的边界切除，术后局部复发率不同，单纯切除瘤体组织，术后复发控制率为63%，而扩大边界的局部切除，术后复发控制率为92%[4]，因此，恰当的手术方式可明显提高手术治愈率。面部肿瘤的切除范围应根据肿瘤性质、大小、部位、与周围组织器官关系等因素决定，必要时通过病理检查明确肿瘤周缘和基底是否切除干净。对合并局部淋巴结转移者，还应做区域淋巴结清扫，如淋巴结无肿大，则不主张做预防性淋巴结清扫。
病理检查在面部肿瘤治疗中起着至关重要的作用，它不仅从组织细胞水平明确了肿瘤的性质，极大减少了因肉眼主观判断而导致的误差，而且决定了肿瘤整体治疗方案的制定和治疗后的效果评价。笔者采用对肿瘤组织标本进行术前、术中、术后单一或联合病理检查方法，可明显提高肿瘤性质的诊断准确率和治疗的正确性，尤其是术中多次冰冻病理检查方法，类似于现代Mohs显微外科手术，为确定最佳的手术切除范围提供了科学依据。
面部肿瘤切除修复后的后续治疗十分重要，基底细胞癌行放疗，鳞状细胞癌行放疗和化疗，恶性黑色素瘤可以采用免疫治疗、生物学治疗和化疗等。同时进行功能锻炼、物理治疗、抑制瘢痕增生治疗等。
总之，对面部肿瘤的治疗，要做到病变诊断准确，术中冰冻病理监测，彻底切除病变组织，面部美学修复重建，其它综合治疗等，以达到最佳的肿瘤治疗和面部美学效果。
[参考文献]
[1]谢立云.应用电离子与小切口微创摘除治疗颜面部皮脂腺囊肿[J].中国美容医学，2012，21（3）：367-368.
[2]Gonzalez-Ulloa M.Restoration of the face covering by means of selected skin in regional aesthetic units[J].Br J Plast Surg，1956，9：212-221.
[3]Menick FJ.Artistry in aesthetic surgery.Aesthetic perception and the submit principle[J].Clin Plast Surg，1987，14：723-735.
[4]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999：471-473.
[收稿日期]2013-01-22 [修回日期]2013-03-19
编辑/张惠娟