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关键词：脑卒中；抑郁症；柴胡疏肝散；早期干预
中图分类号：R277.733；R277.794.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）08-0071-02
脑卒中后抑郁（PSD）是脑卒中后常见的并发症之一，可增加脑卒中患者的病死率和致残率，降低康复效果，导致住院时间延长等[1]。有研究表明，PSD如不加以治疗，可持续1年或更长时间，不但加重病痛，同时增加了家庭和社会负担，甚至可增加脑血管病的并发症及病死率[2]，故积极干预PSD具有重要的临床意义。笔者基于中风发病初期存在肝失条达、气机郁滞的病因病机，以柴胡疏肝散早期干预收到较好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
参照中华神经科学会及中华神经外科学会1996年制定的脑梗死诊断标准[3]。中医辨证标准参照国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组制定的中风病（脑梗死）急性期诊疗方案中“脑卒中气虚血瘀型”的辨证标准[4]，证见患侧肢体麻木，偏瘫，或肢体无力，口角流涎，气短乏力，心悸自汗，手足肿胀，舌质黯淡，苔白腻、或见齿痕，脉细或涩。
1.2 纳入标准
①住院患者，经颅脑CT或MRI确诊为首次缺血性脑卒中；②病程1周以内；③中医证型为气虚血瘀型；④汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分[5]<17分；⑤签署知情同意书者。
1.3 排除标准
①卒中前有抑郁病史者；②严重脑卒中患者、卒中后严重失语者及严重视、听力障碍不能配合观察者；③既往痴呆者；
通讯作者：林亚明，E-mail：panboxi@yahoo.com.cn
④既往有影响肢体功能障碍疾病者；⑤严重心、肝、肾功能不全或合并其他系统严重疾病者。
1.4 一般资料
选择2008年1月-2010年12月本院神经内科符合条件的缺血性脑卒中住院患者100例，采用随机单盲对照法，按随机数字表分为干预组和对照组。干预组50例，男18例，女32例；年龄45～79岁，平均（60.92±8.47）岁；平均病程（2.50±0.95）d；既往病史：高血压16例，糖尿病7例，冠心病5例，血脂异常36例。对照组50例，男18例，女32例；年龄50～76岁，平均（61.56±7.10）岁；平均病程（2.48±0.72）d；既往病史：高血压18例，糖尿病7例，冠心病6例，血脂异常37例。2组患者性别、年龄、病程及基础疾病比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2 方法
2.1 治疗方法
2.1.1 对照组 采用常规治疗，包括抗血小板聚集、调脂、控制血压及血糖；另予自拟益气活血通络汤（黄芪60 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，地龙10 g，当归10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，陈皮15 g，白术15 g，胆南星10 g，酒大黄6 g，甘草6 g），每日1剂，水煎服。30 d为1个疗程。
2.1.2 干预组 在对照组治疗基础上以柴胡疏肝散（柴胡10 g，白芍15 g，香附10 g，郁金20 g，枳壳10 g，夜交藤30 g，合欢皮30 g）与益气活血通络汤合方，每日1剂，水煎服。30 d为1个疗程。
2.2 观察指标与方法
①对2组患者治疗前后进行HAMD-17[5]、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[3]及日常生活能力量表（ADL-R）[6]评分，统计PSD发生情况。HAMD-17≥17分为PSD患者。采用NIHSS进行神经功能缺失程度评定，分值越高，代表缺损程度越重。ADL-R共有20项，总分为20～80分，以总分20分为正常，总分>20分即有不同程度的功能下降，>26分或2项以上功能丧失为异常；单项1分为正常，2～4分为功能低下。②观察2组患者治疗前后血、尿常规，肝、肾功能及心电图，评价其安全性。
2.3 统计学方法
所有数据采用SPSS17.0软件包进行统计处理。治疗前后HAMD-17、NIHSS及ADL-R评分等计量资料采用t经验，计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
治疗后干预组出现PSD 8例（16%），对照组17例（34%），经比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前后2组NIHSS、ADL-R及HAMD-17评分见表1。观察期间，2组患者血、尿常规，肝、肾功能，心电图均无明显异常，未诉特殊不适。
4 讨论
研究表明，卒中后1个月是患者PSD发病高峰期，卒中后1年内发生PSD的有一半是在卒中后1个月内发病的[7]；许氏等[8]研究发现，卒中后1个月时PSD的患病率为39%。PSD降低了患者康复锻炼的愿望，使其减少了社会活动，导致躯体症状加重，影响患者原发疾病的康复和转归，增加了病死率[9-10]。有研究发现，脑卒中患者的抑郁程度与日常生活能力的恢复有明显关系[11]。另一项研究发现，在脑卒中后最初10个月内予抗抑郁药治疗有利于ADL的提高[12]。卢氏等[13]研究发现，首次脑卒中患者经过阿米替林干预治疗后，能降低PSD的患病率，促进康复。
PSD的发生与气机不畅密切相关。中医认为，气虚血瘀、肝肾亏损是中风病的主要病机。病发之初，气机郁滞，肝失条达，久则致瘀致虚。肝肾亏虚，精血暗耗，髓海失养，加之情志不畅，肝郁气滞，气滞血瘀，则元神受扰或失养而致“郁证”。《素问·举痛论篇》言“百病生于气”。《医方论·越鞠丸》曰：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有。”根据《证治汇补·郁证》“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”及《素问·六元正纪大论篇》言“木郁达之”，从调整气机着手，在益气活血化瘀的基础上，以柴胡疏肝散进行早期干预。柴胡疏肝散是治肝郁气滞证的代表方之一，方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝解郁、理气畅中；川芎、白芍、甘草活血定痛、柔肝缓急。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝病传脾是许多疾病中常见的传变现象，而脾病则可酿痰生湿，故配伍化痰通络之药。 本观察结果表明，中风发病初期即予柴胡疏肝散进行干预治疗，能降低首次脑卒中患者PDS的患病率，减少患者神经功能缺损，提高其日常生活能力。其疗效及生物学机制有待进一步研究。
参考文献：
[1] Turner-Stokes L， Hassan N. Depression after stroke：a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Part 1：Diagnosis，frequency and impact[J]. ClinRehabil，2002，16（3）：231-247.
[2] 龙洁，刘永珍，蔡焯基.卒中后抑郁状态的发生率及相关因素研究[J].中华神经科杂志，2001，34（3）：145-148.
[3] 秦文玲，曹红，谷玲，等.急性脑梗死患者血神经肽γ与一氧化氮合酶的关系[J].中华急诊医学杂志，2010，19（12）：1249-1252.
[4] 国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案（合订本）[M].北京：中国中医药出版社，2010：3-9.
[5] 史丽丽，赵晓晖，王瑛，等.乌灵胶囊治疗焦虑、抑郁状态的随机双盲对照研究[J].中华神经杂志，2009，19（12）：776-779.
[6] 田金洲，韩明向，涂晋文，等.血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准[J].北京中医药大大学学报，2010，23（5）：16-24.
[7] Aben I， Verhey F， Strik J， et al. A comparative study into the one year cumulative incidence of depression after stroke and myocardial infarction[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003， 74（5）：581-585.
[8] 许南燕，江先娣.脑卒中后抑郁状态的随访研究[J].现代康复，2000， 9（4）：1330-1331.
[9] Hackett ML， Anderson CS. Predictors of depression after stroke：a systematic review of observational studies[J]. Stroke， 2005，36（10）：2296-2301.
[10] Gaete JM， Bogousslavsky J. Post-stroke depression[J]. Expert Rev Neurother，2008，8（1）：75-92.
[11] Bilge C， Kocer E， Kocer A， et al. Depression and functional outcome after stroke：the effect of antidepressant therapy on functional recovery[J]. Eur J Phys Rehabil Med，2008，44（1）：13-18.
[12] Franzén-Dahlin A， Billing E， N?sman P， et al. Post-stroke depression-effect on the life situation of the significant other[J]. Scand J Caring Sci，2006，20（4）：412-416.
[13] 卢瑞春，苗丹，王昊，等.早期应用小剂量阿米替林干预首发脑卒中患者脑卒中后抑郁[J].中华神经科杂志，2010，43（5）：355-357.
（收稿日期：2012-02-02，编辑：蔡德英）
中图分类号：R277.733；R277.794.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）08-0071-02
脑卒中后抑郁（PSD）是脑卒中后常见的并发症之一，可增加脑卒中患者的病死率和致残率，降低康复效果，导致住院时间延长等[1]。有研究表明，PSD如不加以治疗，可持续1年或更长时间，不但加重病痛，同时增加了家庭和社会负担，甚至可增加脑血管病的并发症及病死率[2]，故积极干预PSD具有重要的临床意义。笔者基于中风发病初期存在肝失条达、气机郁滞的病因病机，以柴胡疏肝散早期干预收到较好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
参照中华神经科学会及中华神经外科学会1996年制定的脑梗死诊断标准[3]。中医辨证标准参照国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组制定的中风病（脑梗死）急性期诊疗方案中“脑卒中气虚血瘀型”的辨证标准[4]，证见患侧肢体麻木，偏瘫，或肢体无力，口角流涎，气短乏力，心悸自汗，手足肿胀，舌质黯淡，苔白腻、或见齿痕，脉细或涩。
1.2 纳入标准
①住院患者，经颅脑CT或MRI确诊为首次缺血性脑卒中；②病程1周以内；③中医证型为气虚血瘀型；④汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分[5]<17分；⑤签署知情同意书者。
1.3 排除标准
①卒中前有抑郁病史者；②严重脑卒中患者、卒中后严重失语者及严重视、听力障碍不能配合观察者；③既往痴呆者；
通讯作者：林亚明，E-mail：panboxi@yahoo.com.cn
④既往有影响肢体功能障碍疾病者；⑤严重心、肝、肾功能不全或合并其他系统严重疾病者。
1.4 一般资料
选择2008年1月-2010年12月本院神经内科符合条件的缺血性脑卒中住院患者100例，采用随机单盲对照法，按随机数字表分为干预组和对照组。干预组50例，男18例，女32例；年龄45～79岁，平均（60.92±8.47）岁；平均病程（2.50±0.95）d；既往病史：高血压16例，糖尿病7例，冠心病5例，血脂异常36例。对照组50例，男18例，女32例；年龄50～76岁，平均（61.56±7.10）岁；平均病程（2.48±0.72）d；既往病史：高血压18例，糖尿病7例，冠心病6例，血脂异常37例。2组患者性别、年龄、病程及基础疾病比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2 方法
2.1 治疗方法
2.1.1 对照组 采用常规治疗，包括抗血小板聚集、调脂、控制血压及血糖；另予自拟益气活血通络汤（黄芪60 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花10 g，地龙10 g，当归10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，陈皮15 g，白术15 g，胆南星10 g，酒大黄6 g，甘草6 g），每日1剂，水煎服。30 d为1个疗程。
2.1.2 干预组 在对照组治疗基础上以柴胡疏肝散（柴胡10 g，白芍15 g，香附10 g，郁金20 g，枳壳10 g，夜交藤30 g，合欢皮30 g）与益气活血通络汤合方，每日1剂，水煎服。30 d为1个疗程。
2.2 观察指标与方法
①对2组患者治疗前后进行HAMD-17[5]、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[3]及日常生活能力量表（ADL-R）[6]评分，统计PSD发生情况。HAMD-17≥17分为PSD患者。采用NIHSS进行神经功能缺失程度评定，分值越高，代表缺损程度越重。ADL-R共有20项，总分为20～80分，以总分20分为正常，总分>20分即有不同程度的功能下降，>26分或2项以上功能丧失为异常；单项1分为正常，2～4分为功能低下。②观察2组患者治疗前后血、尿常规，肝、肾功能及心电图，评价其安全性。
2.3 统计学方法
所有数据采用SPSS17.0软件包进行统计处理。治疗前后HAMD-17、NIHSS及ADL-R评分等计量资料采用t经验，计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
治疗后干预组出现PSD 8例（16%），对照组17例（34%），经比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前后2组NIHSS、ADL-R及HAMD-17评分见表1。观察期间，2组患者血、尿常规，肝、肾功能，心电图均无明显异常，未诉特殊不适。
4 讨论
研究表明，卒中后1个月是患者PSD发病高峰期，卒中后1年内发生PSD的有一半是在卒中后1个月内发病的[7]；许氏等[8]研究发现，卒中后1个月时PSD的患病率为39%。PSD降低了患者康复锻炼的愿望，使其减少了社会活动，导致躯体症状加重，影响患者原发疾病的康复和转归，增加了病死率[9-10]。有研究发现，脑卒中患者的抑郁程度与日常生活能力的恢复有明显关系[11]。另一项研究发现，在脑卒中后最初10个月内予抗抑郁药治疗有利于ADL的提高[12]。卢氏等[13]研究发现，首次脑卒中患者经过阿米替林干预治疗后，能降低PSD的患病率，促进康复。
PSD的发生与气机不畅密切相关。中医认为，气虚血瘀、肝肾亏损是中风病的主要病机。病发之初，气机郁滞，肝失条达，久则致瘀致虚。肝肾亏虚，精血暗耗，髓海失养，加之情志不畅，肝郁气滞，气滞血瘀，则元神受扰或失养而致“郁证”。《素问·举痛论篇》言“百病生于气”。《医方论·越鞠丸》曰：“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有。”根据《证治汇补·郁证》“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”及《素问·六元正纪大论篇》言“木郁达之”，从调整气机着手，在益气活血化瘀的基础上，以柴胡疏肝散进行早期干预。柴胡疏肝散是治肝郁气滞证的代表方之一，方中柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝解郁、理气畅中；川芎、白芍、甘草活血定痛、柔肝缓急。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝病传脾是许多疾病中常见的传变现象，而脾病则可酿痰生湿，故配伍化痰通络之药。 本观察结果表明，中风发病初期即予柴胡疏肝散进行干预治疗，能降低首次脑卒中患者PDS的患病率，减少患者神经功能缺损，提高其日常生活能力。其疗效及生物学机制有待进一步研究。
参考文献：
[1] Turner-Stokes L， Hassan N. Depression after stroke：a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Part 1：Diagnosis，frequency and impact[J]. ClinRehabil，2002，16（3）：231-247.
[2] 龙洁，刘永珍，蔡焯基.卒中后抑郁状态的发生率及相关因素研究[J].中华神经科杂志，2001，34（3）：145-148.
[3] 秦文玲，曹红，谷玲，等.急性脑梗死患者血神经肽γ与一氧化氮合酶的关系[J].中华急诊医学杂志，2010，19（12）：1249-1252.
[4] 国家中医药管理局医政司.22个专业95个病种中医诊疗方案（合订本）[M].北京：中国中医药出版社，2010：3-9.
[5] 史丽丽，赵晓晖，王瑛，等.乌灵胶囊治疗焦虑、抑郁状态的随机双盲对照研究[J].中华神经杂志，2009，19（12）：776-779.
[6] 田金洲，韩明向，涂晋文，等.血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准[J].北京中医药大大学学报，2010，23（5）：16-24.
[7] Aben I， Verhey F， Strik J， et al. A comparative study into the one year cumulative incidence of depression after stroke and myocardial infarction[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003， 74（5）：581-585.
[8] 许南燕，江先娣.脑卒中后抑郁状态的随访研究[J].现代康复，2000， 9（4）：1330-1331.
[9] Hackett ML， Anderson CS. Predictors of depression after stroke：a systematic review of observational studies[J]. Stroke， 2005，36（10）：2296-2301.
[10] Gaete JM， Bogousslavsky J. Post-stroke depression[J]. Expert Rev Neurother，2008，8（1）：75-92.
[11] Bilge C， Kocer E， Kocer A， et al. Depression and functional outcome after stroke：the effect of antidepressant therapy on functional recovery[J]. Eur J Phys Rehabil Med，2008，44（1）：13-18.
[12] Franzén-Dahlin A， Billing E， N?sman P， et al. Post-stroke depression-effect on the life situation of the significant other[J]. Scand J Caring Sci，2006，20（4）：412-416.
[13] 卢瑞春，苗丹，王昊，等.早期应用小剂量阿米替林干预首发脑卒中患者脑卒中后抑郁[J].中华神经科杂志，2010，43（5）：355-357.
（收稿日期：2012-02-02，编辑：蔡德英）