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[摘要] 科技飞速进步的今天，耳鼻咽喉科学也在高速的发展，学生对于该课程的学习一直存在一定困难，普遍认为耳鼻咽喉科学解剖难理解、知识点不重要、专科性强、教学过程无趣，往往对于学习不够重视，导致教学效果差。因此对于耳鼻咽喉科学的教学需要进行改革，而改革的方法一直在探索中。本文针对教学过程中存在的问题，从多样化教学工具的运用、最新诊疗指南的引入、PBL教学法的运用等方面探讨了耳鼻咽喉科学教学方法的改革，为更好地讲授这门学科知识提供可行的参考和建议。
[关键词] 教学改革；教学工具；PBL教学法；耳鼻咽喉科学
[中图分类号] R-4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0128-05
Reformation of otorhinolaryngology teaching
FU Ran HU Guohua
Department of ENT， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China
[Abstract] For the fast development of the technology， otorhinolaryngology is improved. The students often have difficulties in learning otorhinolaryngology， for it’s sophisticated anatomy， unimportant diseases， specialized technology， and boring classes. The students paid no attention to this class， and got poor teaching effects. So the otorhinolaryngology teaching needed reformation， while the right way of reformation is still not quite conformed. To solve these problems， multiple teaching tools were suggested to be used， new guidelines were suggested to be involved， and PBL technology was suggested to be used in otorhinolaryngology teaching. By these reformation advises in teaching this course， we supposed to get a better teaching effects.
[Key words] Educational reformation； Teaching tools； Problem-based learning； Otorhinolaryngology
耳鼻咽喉科学一直被學生认为是难学难懂又不重要的小学科，课堂教学无趣，讲授的内容缺乏重要性。如何树立正确的大学科观念与正确的学科认识，是在耳鼻咽喉科教学中需要解决的问题之一。随着耳鼻咽喉科本身的高速发展，鼻眼相关疾病的解决、鼻内镜技术、鼻颅底相关疾病及手术技术、耳显微外科及侧颅底相关技术各项手术技术的不断进步，对于今日的耳鼻咽喉头颈外科学有了全新的定位，而这个全新的定位与认知，需要在耳鼻咽喉科教学中进行体现。
医学教学的最终目的是培养合格的临床医师，学生学到基础知识及临床知识的最终目的是为了胜任临床工作。如何在教学中让学生既对耳鼻咽喉科学科的基础理论、常见病多发病有理性的认识，又对耳鼻咽喉科学学科的深度与广度有感性认识，是需要我们思考与平衡的。
1 问题与现状
在耳鼻咽喉科教学过程中，长期存在一些问题，导致学生学习效果差，对本学科的知识体系掌握度差，教学效果不理想，学生进入临床实习工作时存在大量困难[1-3]。
1.1课时数少与课程内容多的矛盾
由于课程设置的原因，学生理论授课时间短，临床见习课程时间更少，导致可讲授的内容很少，课时数少，课程大量被压缩。耳鼻咽喉科不同于内科外科，其解剖学和检查方法等内容并没有在医学基础教育阶段进行详细的学习了解，而耳鼻咽喉科解剖学本身难度较大，如果学生没有对解剖学有一定的了解，就会在学习耳鼻咽喉科临床疾病时对疾病病理生理、检查等比较难以理解，更难以记忆。
1.2学生学习态度不积极，学习效果差
大量学生认为耳鼻咽喉科属于小科，疾病少且不重要，因此并不认真对待本学科的学习过程。本文分析可能是由于耳鼻咽喉科疾病的宣传不如高血压等其他慢性病，群众长期对本学科缺乏足够的了解和正确的认知，同时各级医院耳鼻咽喉科发展并不平衡，学生本身长期的就诊体验来说常到其他学科去就诊而忽视了本学科的疾病。学生普遍认为耳鼻咽喉科疾病并不重要，没有花费更多时间进行学习，掌握的知识少且不够牢固，作为检验学习效果的考试成绩普遍较差，临床实习过程中发现理论基础差。
1.3教师教具准备不充分
就耳鼻咽喉科课堂教学来说，一部分教师存在不重视教学的问题，认为仅仅讲授基本内容，课时数又十分有限，没有必要准备大量教具进行教学，对于如何在有限的课时数内合理安排教学内容这个问题上投入的精力和时间不够，并不认真准备教学工具和教学材料。另外对如何讲授课程才能够让学生更容易在有限的课堂时间内掌握更多的知识，引导学生对学科产生兴趣，能够在课下进行学习没有充分的准备。 1.4 教学时课堂氛围无趣，学生学习积极性差
大部分耳鼻咽喉科教师教学时采用PPT讲授，而由于课时少，PPT内容常常大量融入理论知识点，较少考虑到内容的趣味性和实用性，更没有考虑到与学生以往知识的连贯性，导致学生只是被动地接收各种枯燥的知识点，死记硬背，而没有达到理解记忆的目的，容易对课程学习失去兴趣。
1.5理论与临床距离遥远，学生学习热情不高
由于耳鼻咽喉科自身的特点，临床工作常常运用影像学和其他辅助检查仪器进行诊断，而这些内容在理论授课时并未进行更多的讲授，学生对于各种辅助检查及影像学检查结果的判读存在困难，学习理论知识后常无法立即学以致用，同时产生畏难情绪，认为本学科是特别专科，失去学习热情。
基于上述原因，我们对耳鼻咽喉科教学改革进行一些探讨，以期更好地培养临床医师，更好地教授耳鼻咽喉科知识，让学生更容易理解记忆，降低学生学习难度，提高学生的学习兴趣。
2 教学改革
针对上述教学过程中存在的问题，结合教学实践及临床实践的特点和需要，本文提出以下可行的教学改革策略，为耳鼻咽喉科教学提供新的思路。
2.1 早期接触影像学
耳鼻咽喉科的教学中，学生普遍反馈本学科进入临床实习后所见的解剖结构与在理论教学期间所学并不一致，临床工作遇到的检查也无法与理论教学所学知识进行对应与衔接。由于课程设置的不同，加上耳鼻咽喉科本身解剖结构复杂深在的特点，并不能直观看到，检查需要大量特殊设备仪器，对于中耳、半规管、鼻窦等的解剖结构更是需要空间想象，加大了学习难度，因此许多学生学习时存在一定困难。
在教学过程中对于解剖结构的重点讲授，是帮助学生理解疾病的发生发展、症状特点的基础和重要工具，学习好解剖结构也是临床检查、操作以及手术的基础和支柱，因此学习好解剖结构至关重要。一直以来，本学科对于解剖结构的讲解都是以解剖示意图为教学工具。解剖示意图对于解剖结构的显示具有不可替代的作用，它可以清楚显示各骨骼、肌肉、血管以及神经的解剖位置及关系，画面简洁（仅显示出了重要的结构），是对各部位解剖结构学习最好的助手。但它也存在缺点，首先解剖示意图是平面的二维的；其次它与平时医疗工作中所见到的患者局部的结构与表现并不相同，存在较大的差异；再次，解剖示意图仅仅显示了大部分患者的解剖结构，并不是所有患者每个结构的表现都和示意图中所示的一模一样，临床患者中常常存在各种解剖变异。以上缺点不利于学生将来在临床工作中进行直接的运用，这就需要在教学过程中多加入其他图像。耳鼻咽喉科临床工作中最常用的有鼻镜、间接鼻咽镜、间接喉镜、鼻内镜、耳内镜、纤维鼻咽喉镜等检查，也是工作中需要辨识解剖结构所能够使用的工具，这些图像更直观的反映出解剖结构及病变的形态[4-8]。基于培养未来的临床工作者的目标，也为了让学生更好地学习解剖和临床知识，本文认为在教学过程中应该适当加入上述检查图像和视频，这是在有限的教学时间下更快更好地让学生理解解剖知识又结合临床的办法。可以在介绍完解剖示意图之后，花少量时间观看检查图片，告诉学生鼻部及耳部见到的景象，引导学生把解剖图片与临床表现相结合的学习与记忆，从而更形象深入地理解。
本文认为，在解剖及临床疾病教学过程中必要时还应辅助CT、MRI等影像学图片。CT、MRI等影像学图片是连续的断层成像，对于位置深在的耳鼻咽喉科解剖结构，如中耳、內耳、鼻窦、鼻颅底等结构的显示有独特的优势，与传统解剖学图片所体现和检视的角度不同，能帮助学生对解剖结构形成三维立体的印象。如鼻窦的解剖、中耳及内耳的解剖以及相应疾病的表现，是无法通过普通的体格检查及内镜检查直接反映出来的，只有依靠影像学来进行术前评估；同时在临床医疗工作中，CT、MRI等影像学检查是十分重要的部分，它不仅对于疾病的诊断有重要的意义，能帮助判断病变的性质、特点、范围等，还能帮助医师设计手术入路和手术方式，规避手术风险，预测预后等。在学习耳鼻咽喉科的早期就开始让学生接触到与临床紧密结合的部分，让学生更早地了解到临床工作的流程和全貌，进行解剖及影像学相关知识的学习与影像学阅片相关技能的培养，而不是传统教学中仅仅文字讲授，对于其将来的临床实习及实践工作，有重要的帮助和意义。影像学图片、传统解剖学图片与临床手术实践中所见相比，仍存在一定的差异，如何让学生理解这些差异并最终能够将影像学、解剖学、临床内镜及手术实践所见一一对应，是讲授解剖学的难点。
2.2 视频与教学相结合
临床实践中的视频主要是耳鼻咽喉科内镜检查视频、手术视频，正常与疾病状态下的表现一目了然。对于教学过程中的视频运用，由于课堂时间的限制，既往较少在理论授课中运用到。但视频教学是十分必要，它不仅对于课程中所讲授内容有直观的认识，“一图胜千言”，文字介绍再多，不如图片的形象生动，给记忆留下的印象更深刻，且对于理解课程内容有重要的作用，示范也十分明显，因此在实习课程中常常被运用到[9-11]。实习课程与理论教学往往有几日的时间差异，理论教学中学生不易理解的内容，等到实习课程时可能已经忘记，而当时当堂已经理解的内容可能已经形成了记忆，来到实习课程时加深印象与理解就能让学生掌握所学知识。因此建议在理论授课时，拿出几分钟的时间进行简短的视频播放，如在讲授声带及嗓音病变时可以给出电子喉镜检查或者频闪喉镜检查的视频，让学生亲眼见到各种病变的表现及其对声带及嗓音的影响，而不是对书本文字的死记硬背。
耳鼻咽喉科是一个手术学科，许多疾病的治疗需要手术治疗。由于书本教材的局限性，对于手术治疗章节的介绍仅仅停留在文字上。在以往的教学中，教师PPT对于这部分内容的讲授仅仅是文字和少许图片，但由于视角不同，不同手术入路所见解剖结构往往与解剖学上的不太一致，也与影像学所示图片不完全相同。对于学生来说，要同时理解手术所见、解剖学书本、影像学图片三者并不容易，很难达到教学效果。因此在讲授疾病的治疗时，特别是讲授手术术式的分类时，可以加入简短的手术视频，教师可以对不同手术术式最主要的区别和特点进行讲述，课堂内容更生动，学生理解起来更容易，也更便于学生掌握知识。 2.3 教学中加入学科进展及最新疾病诊疗指南
科技日新月异的今天，医学也在迅猛发展，无论是基础理论、临床研究、设备器械的更新换代，还是3D打印技术、新型生物材料的发现和运用等的一系列新兴技术在医学领域的运用，人们对医学的认识和疾病的诊疗方式有了快速的进步与新的变革。这对新时代的临床医师提出了更高的要求。教材所记载的内容是公认的已经被实践证实了的事实，是一切技术与进步的基础，需要学生进行认真学习与掌握，但教材内容并不够生动，与现代医学特别是耳鼻咽喉科学的发展存在一定的距离，而这个距离就是学科发展的现状。对于耳鼻咽喉科学的认识和研究的不断更新，对于疾病的诊疗，特别是旧治疗方式的重新认识和创造新的治疗方式已非常常见，而这些认知均直接影响患者疾病的疗效、预后以及临床诊疗过程。因此对这些新知识的学习至关重要。如因切除肿瘤造成的颅底骨质缺损、因肿瘤侵犯而需要切除全部或部分上颌骨、下颌骨等骨骼，造成了骨质缺损，严重影响患者的功能与面部完整性，现在已有单位[12-14]利用3D打印技术生产相应的骨骼来重建患者的骨骼缺损，修复缺损结构。已有学者将大数据研究的理论运用到耳鼻咽喉科疾病的研究中，如难治性鼻出血[15，16]，总结出各种原因及出血血管的统计分类，并提供了相应的诊疗措施的效果评价，为临床医生提供诊疗的方向与可能的有效措施选择。又如许多公司与个人都在积极参与创造和尝试的各种形式的移动医疗[17]，从移动医疗相关设备到软件，各种形式的创新，以解决患者需求为目标的形式、有以医患互动为目标的形式、有以医护日常工作服务为目标的形式等等，都是目前以及未来影响临床医疗的重要手段。
在教学过程中，虽然教学大纲中并未明确规定需要讲述最新诊疗指南、诊疗研究进展和专家共识，但本文认为这是十分必要的。首先，耳鼻咽喉科是一个高速发展中的学科，随着基础研究的快速发展和深入，提出了许多新的诊疗措施和解决方案，而临床研究又对最优化的诊疗措施提供了可靠的证据。这些研究结果和证据不仅是对过去的深入，有些是对过去知识的补充修正甚至是否定。而这些新的认识与观念的修正并不能立刻反映到教材中去，这就需要教师在授课时介绍基础知识的同时，要对新的共识与指南有所熟悉，并对教材进行补充讲解。比如对于变应性鼻炎的治疗方法的研究，全世界仍在不断发展与更新，从以抗组胺药为主要治疗方法，发展到以鼻用糖皮质激素为主要治疗方法，再到对免疫治疗的重视，逐渐形成了阶梯治疗的体系，并作为指导临床诊疗和用药的重要依据，而这些内容并没有完整体现在教材中。所以这就要求医生要常常学习，修正自己的认知和观念。其次，新的诊疗方案本身能够在一定程度上为患者带来更多的益处或者减少患者身心的痛苦，可以减少损伤，提高治疗后生活质量，加速治疗后痊愈的速度，加快患者恢复，减少患者诊疗费用，减轻减少术后并发症，提高患者生存率等等。比如，扁桃体切除术，传统的局麻挤切术正逐渐被淘汰，原因是挤切术容易术后残留，挤压时容易让抗原大量入血造成全身炎症反应，局麻手术患者体验极差，十分疼痛难忍，出血也不易控制。医学学习的目的就是掌握临床诊疗措施，并运用这些措施服务患者，从这个意义上来说，学习临床实践中真正使用的诊疗措施对于学生将来走上临床岗位开展工作、快速适应工作、学以致用都有重要意义。
让学生提前接触到这些最新科技与前沿诊疗措施，有许多优势和好处：不仅让学生对耳鼻咽喉科疾病有了更深入的认识，也有利于激发学生学习的兴趣，激励学生思考创新，并主动求知和参与到医学研究中来；有助于学生将来走上临床工作岗位后更好的适应工作，学习和运用这些技术；拉近与学生的距离，活跃课堂气氛，让学生知道医学并不是象牙塔里枯燥的学科，而是紧贴前沿科技的有趣的学科；将来更好地服务患者，为有需求的患者提供更好的意见和建议，即便将来学生并不从事耳鼻咽喉科学的临床工作，也能够帮助学生在将来遇到耳鼻咽喉科相关疾病时有相对正确的处理方式，避免给患者提供错误信息和建议，帮助患者做出正确的选择。摈弃旧观念，积极学习了解新诊疗策略，也是作为一个合格医生的要求之一，这也是为什么要求每个医师每年参加继续教育学习的根本原因。在进行学校学习的初级阶段，逐渐让学生认识到医学的特点和做一名合格医生所需要的过程，有助于学生形成良好的学习习惯，为将来的学习和工作打下基础。基于上述优势，本文建议可以在讲解课本知识的同时，拿出几分钟时间介绍国内外最新诊疗指南，特别是根据最新研究而对课本知识有所更改调整的地方，因为随着研究的深入，对于疾病的认识也在深入，对治疗方案的调整也就不可避免，要让学生了解医学是个不断完善的学科，并启发学生不断学习，自觉了解最新的前沿的知识。这些研究和知识会更明确地指出过去诊疗方案存在的缺点，运用新方案的优势和给患者带来的好处。从患者角度出发，选择既有效解除病痛又安全便宜少副反应的治疗方案是最理想的，最符合患者利益的。
2.4 PBL教学方式引导进行耳鼻咽喉科为中心的多学科学习
以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）[18]，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，能够根据学生的理解程度和接收能力，相对灵活地调节教学速度和控制教学节奏，以更好更有效的达到教学目的，是目前医学教育中常用的方法之一。
以具體病例分析引出各种问题进行讲解的方法更加贴近临床实践，临床工作中往往没有典型的症状体征，或者患者不能提供精确有效的信息，这时候需要医生运用临床思维进行分析，提出问题，并寻找答案，在这个过程中逐渐得出可能的诊断和可采用的诊疗方案。让学生在学习临床学科时就采用PBL的方法，利于学生学习临床思维，训练学生以临床疾病为中心在教师的帮助下进行学习，临床工作中遇到患者应该怎样入手来进行分析并最终得出诊疗方案。在这个过程中，需要用到许多基础和临床课程的知识，包括诊断学、耳鼻咽喉科学、影像学、解剖学、病理学、病理生理学等等学科，这些知识都通过某个疾病而串联到一起，形成了记忆链条，将不同时期独立学习的学科融会贯通，最终形成统一完整的医学知识体系。在耳鼻咽喉科教学过程中也需要运用PBL教学方法[19-25]，在典型病例的教学时，为了让学生更好地理解和掌握该疾病，不仅仅是从主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查等一系列程序化的教学内容入手，更要通过提出问题，引导学生进行病例分析，在分析的过程中逐步了解疾病的全貌以及可能的鉴别诊断及要点，甚至要通过分析其病理学、影像学资料，引导学生提出诊疗方案，同时对各种诊疗方案可能出现的后果及并发症进行思考分析，突出诊断和治疗的教学重点，也让学生在学习过程中掌握基本的诊断和治疗方式。比如说，对于突发性耳聋，患者的主诉大多为单耳听力下降，同时还可有眩晕、耳鸣、耳闷等表现。但这些表现并不能对疾病进行鉴别，这就需要引导学生询问其他相关的症状，而问诊的方向性又需要对该疾病及其鉴别诊断的疾病有全面的了解。这既促进了学生学习，也训练了学生的思维。又比如，对于鼻咽癌，五大主要症状：回涕带血、颈部包块、鼻阻、头痛、分泌性中耳炎，患者可能存在1种或多种主要症状，但对于每一种症状，都有其可能的鉴别诊断，教师在教学过程中就应该针对不同的情况提出问题，启发学生跳出已有的思维，以患者的症状为中心，寻找可能的证据和不支持点，在讨论中深刻理解并掌握疾病的诊断。 治疗的原则是耳鼻咽喉科课程教学的重点之一，在能够认识疾病并作出正确诊断之后，治疗方案是摆在每个医生和患者面前的首要问题。由于医学科学的特殊性，考虑到疾病的进程和发展转归，同时要考虑到患者身心承受能力，患者家庭成员的身心承受力，还有患者的经济承受力，一个疾病可能有几种治疗方法，最佳治疗措施在不同患者身上可能并不相同，比如喉癌的治疗方法就有单纯放疗、单纯放化疗、单纯手术、手术加术后放疗等，而手术又包括微创的激光手术和开放手术。如何选择最合适的治疗方案让患者最大获利是教学过程中的重点。要让学生理解和掌握治疗的原则，各治疗方案的适应症禁忌症，同时明白各种治疗方案的利弊，以及治疗的效果及其副反应，耗费的医药费用多少，时程长短，患者的耐受程度，未来对患者心理和生活质量的影响。让学生掌握针对不同患者病情综合判断，选择最合理治疗方案的原则。
3总结
对于耳鼻咽喉科教学的实践活动，长期存在着课时数少、理论教学与临床实践脱节、学生学习态度不积极、学习质量差等问题，针对教学过程中存在的这些问题，本文从加强影像学图片、视频等教学工具的运用、新知识新指南的加入、PBL教学法的运用等方面探讨了耳鼻咽喉科学教学方法的改革，为更好地讲授这门学科知识，学生更容易更有兴趣学习这门学科，提供一个新的思路和方法。希望通过不断的教学总结和改革探索[26-28]，引导更多的学生学好耳鼻咽喉科学这门课程，有更多的学生将来积极参与和从事这个学科。
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（收稿日期：2016-10-09）
[关键词] 教学改革；教学工具；PBL教学法；耳鼻咽喉科学
[中图分类号] R-4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0128-05
Reformation of otorhinolaryngology teaching
FU Ran HU Guohua
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[Abstract] For the fast development of the technology， otorhinolaryngology is improved. The students often have difficulties in learning otorhinolaryngology， for it’s sophisticated anatomy， unimportant diseases， specialized technology， and boring classes. The students paid no attention to this class， and got poor teaching effects. So the otorhinolaryngology teaching needed reformation， while the right way of reformation is still not quite conformed. To solve these problems， multiple teaching tools were suggested to be used， new guidelines were suggested to be involved， and PBL technology was suggested to be used in otorhinolaryngology teaching. By these reformation advises in teaching this course， we supposed to get a better teaching effects.
[Key words] Educational reformation； Teaching tools； Problem-based learning； Otorhinolaryngology
耳鼻咽喉科学一直被學生认为是难学难懂又不重要的小学科，课堂教学无趣，讲授的内容缺乏重要性。如何树立正确的大学科观念与正确的学科认识，是在耳鼻咽喉科教学中需要解决的问题之一。随着耳鼻咽喉科本身的高速发展，鼻眼相关疾病的解决、鼻内镜技术、鼻颅底相关疾病及手术技术、耳显微外科及侧颅底相关技术各项手术技术的不断进步，对于今日的耳鼻咽喉头颈外科学有了全新的定位，而这个全新的定位与认知，需要在耳鼻咽喉科教学中进行体现。
医学教学的最终目的是培养合格的临床医师，学生学到基础知识及临床知识的最终目的是为了胜任临床工作。如何在教学中让学生既对耳鼻咽喉科学科的基础理论、常见病多发病有理性的认识，又对耳鼻咽喉科学学科的深度与广度有感性认识，是需要我们思考与平衡的。
1 问题与现状
在耳鼻咽喉科教学过程中，长期存在一些问题，导致学生学习效果差，对本学科的知识体系掌握度差，教学效果不理想，学生进入临床实习工作时存在大量困难[1-3]。
1.1课时数少与课程内容多的矛盾
由于课程设置的原因，学生理论授课时间短，临床见习课程时间更少，导致可讲授的内容很少，课时数少，课程大量被压缩。耳鼻咽喉科不同于内科外科，其解剖学和检查方法等内容并没有在医学基础教育阶段进行详细的学习了解，而耳鼻咽喉科解剖学本身难度较大，如果学生没有对解剖学有一定的了解，就会在学习耳鼻咽喉科临床疾病时对疾病病理生理、检查等比较难以理解，更难以记忆。
1.2学生学习态度不积极，学习效果差
大量学生认为耳鼻咽喉科属于小科，疾病少且不重要，因此并不认真对待本学科的学习过程。本文分析可能是由于耳鼻咽喉科疾病的宣传不如高血压等其他慢性病，群众长期对本学科缺乏足够的了解和正确的认知，同时各级医院耳鼻咽喉科发展并不平衡，学生本身长期的就诊体验来说常到其他学科去就诊而忽视了本学科的疾病。学生普遍认为耳鼻咽喉科疾病并不重要，没有花费更多时间进行学习，掌握的知识少且不够牢固，作为检验学习效果的考试成绩普遍较差，临床实习过程中发现理论基础差。
1.3教师教具准备不充分
就耳鼻咽喉科课堂教学来说，一部分教师存在不重视教学的问题，认为仅仅讲授基本内容，课时数又十分有限，没有必要准备大量教具进行教学，对于如何在有限的课时数内合理安排教学内容这个问题上投入的精力和时间不够，并不认真准备教学工具和教学材料。另外对如何讲授课程才能够让学生更容易在有限的课堂时间内掌握更多的知识，引导学生对学科产生兴趣，能够在课下进行学习没有充分的准备。 1.4 教学时课堂氛围无趣，学生学习积极性差
大部分耳鼻咽喉科教师教学时采用PPT讲授，而由于课时少，PPT内容常常大量融入理论知识点，较少考虑到内容的趣味性和实用性，更没有考虑到与学生以往知识的连贯性，导致学生只是被动地接收各种枯燥的知识点，死记硬背，而没有达到理解记忆的目的，容易对课程学习失去兴趣。
1.5理论与临床距离遥远，学生学习热情不高
由于耳鼻咽喉科自身的特点，临床工作常常运用影像学和其他辅助检查仪器进行诊断，而这些内容在理论授课时并未进行更多的讲授，学生对于各种辅助检查及影像学检查结果的判读存在困难，学习理论知识后常无法立即学以致用，同时产生畏难情绪，认为本学科是特别专科，失去学习热情。
基于上述原因，我们对耳鼻咽喉科教学改革进行一些探讨，以期更好地培养临床医师，更好地教授耳鼻咽喉科知识，让学生更容易理解记忆，降低学生学习难度，提高学生的学习兴趣。
2 教学改革
针对上述教学过程中存在的问题，结合教学实践及临床实践的特点和需要，本文提出以下可行的教学改革策略，为耳鼻咽喉科教学提供新的思路。
2.1 早期接触影像学
耳鼻咽喉科的教学中，学生普遍反馈本学科进入临床实习后所见的解剖结构与在理论教学期间所学并不一致，临床工作遇到的检查也无法与理论教学所学知识进行对应与衔接。由于课程设置的不同，加上耳鼻咽喉科本身解剖结构复杂深在的特点，并不能直观看到，检查需要大量特殊设备仪器，对于中耳、半规管、鼻窦等的解剖结构更是需要空间想象，加大了学习难度，因此许多学生学习时存在一定困难。
在教学过程中对于解剖结构的重点讲授，是帮助学生理解疾病的发生发展、症状特点的基础和重要工具，学习好解剖结构也是临床检查、操作以及手术的基础和支柱，因此学习好解剖结构至关重要。一直以来，本学科对于解剖结构的讲解都是以解剖示意图为教学工具。解剖示意图对于解剖结构的显示具有不可替代的作用，它可以清楚显示各骨骼、肌肉、血管以及神经的解剖位置及关系，画面简洁（仅显示出了重要的结构），是对各部位解剖结构学习最好的助手。但它也存在缺点，首先解剖示意图是平面的二维的；其次它与平时医疗工作中所见到的患者局部的结构与表现并不相同，存在较大的差异；再次，解剖示意图仅仅显示了大部分患者的解剖结构，并不是所有患者每个结构的表现都和示意图中所示的一模一样，临床患者中常常存在各种解剖变异。以上缺点不利于学生将来在临床工作中进行直接的运用，这就需要在教学过程中多加入其他图像。耳鼻咽喉科临床工作中最常用的有鼻镜、间接鼻咽镜、间接喉镜、鼻内镜、耳内镜、纤维鼻咽喉镜等检查，也是工作中需要辨识解剖结构所能够使用的工具，这些图像更直观的反映出解剖结构及病变的形态[4-8]。基于培养未来的临床工作者的目标，也为了让学生更好地学习解剖和临床知识，本文认为在教学过程中应该适当加入上述检查图像和视频，这是在有限的教学时间下更快更好地让学生理解解剖知识又结合临床的办法。可以在介绍完解剖示意图之后，花少量时间观看检查图片，告诉学生鼻部及耳部见到的景象，引导学生把解剖图片与临床表现相结合的学习与记忆，从而更形象深入地理解。
本文认为，在解剖及临床疾病教学过程中必要时还应辅助CT、MRI等影像学图片。CT、MRI等影像学图片是连续的断层成像，对于位置深在的耳鼻咽喉科解剖结构，如中耳、內耳、鼻窦、鼻颅底等结构的显示有独特的优势，与传统解剖学图片所体现和检视的角度不同，能帮助学生对解剖结构形成三维立体的印象。如鼻窦的解剖、中耳及内耳的解剖以及相应疾病的表现，是无法通过普通的体格检查及内镜检查直接反映出来的，只有依靠影像学来进行术前评估；同时在临床医疗工作中，CT、MRI等影像学检查是十分重要的部分，它不仅对于疾病的诊断有重要的意义，能帮助判断病变的性质、特点、范围等，还能帮助医师设计手术入路和手术方式，规避手术风险，预测预后等。在学习耳鼻咽喉科的早期就开始让学生接触到与临床紧密结合的部分，让学生更早地了解到临床工作的流程和全貌，进行解剖及影像学相关知识的学习与影像学阅片相关技能的培养，而不是传统教学中仅仅文字讲授，对于其将来的临床实习及实践工作，有重要的帮助和意义。影像学图片、传统解剖学图片与临床手术实践中所见相比，仍存在一定的差异，如何让学生理解这些差异并最终能够将影像学、解剖学、临床内镜及手术实践所见一一对应，是讲授解剖学的难点。
2.2 视频与教学相结合
临床实践中的视频主要是耳鼻咽喉科内镜检查视频、手术视频，正常与疾病状态下的表现一目了然。对于教学过程中的视频运用，由于课堂时间的限制，既往较少在理论授课中运用到。但视频教学是十分必要，它不仅对于课程中所讲授内容有直观的认识，“一图胜千言”，文字介绍再多，不如图片的形象生动，给记忆留下的印象更深刻，且对于理解课程内容有重要的作用，示范也十分明显，因此在实习课程中常常被运用到[9-11]。实习课程与理论教学往往有几日的时间差异，理论教学中学生不易理解的内容，等到实习课程时可能已经忘记，而当时当堂已经理解的内容可能已经形成了记忆，来到实习课程时加深印象与理解就能让学生掌握所学知识。因此建议在理论授课时，拿出几分钟的时间进行简短的视频播放，如在讲授声带及嗓音病变时可以给出电子喉镜检查或者频闪喉镜检查的视频，让学生亲眼见到各种病变的表现及其对声带及嗓音的影响，而不是对书本文字的死记硬背。
耳鼻咽喉科是一个手术学科，许多疾病的治疗需要手术治疗。由于书本教材的局限性，对于手术治疗章节的介绍仅仅停留在文字上。在以往的教学中，教师PPT对于这部分内容的讲授仅仅是文字和少许图片，但由于视角不同，不同手术入路所见解剖结构往往与解剖学上的不太一致，也与影像学所示图片不完全相同。对于学生来说，要同时理解手术所见、解剖学书本、影像学图片三者并不容易，很难达到教学效果。因此在讲授疾病的治疗时，特别是讲授手术术式的分类时，可以加入简短的手术视频，教师可以对不同手术术式最主要的区别和特点进行讲述，课堂内容更生动，学生理解起来更容易，也更便于学生掌握知识。 2.3 教学中加入学科进展及最新疾病诊疗指南
科技日新月异的今天，医学也在迅猛发展，无论是基础理论、临床研究、设备器械的更新换代，还是3D打印技术、新型生物材料的发现和运用等的一系列新兴技术在医学领域的运用，人们对医学的认识和疾病的诊疗方式有了快速的进步与新的变革。这对新时代的临床医师提出了更高的要求。教材所记载的内容是公认的已经被实践证实了的事实，是一切技术与进步的基础，需要学生进行认真学习与掌握，但教材内容并不够生动，与现代医学特别是耳鼻咽喉科学的发展存在一定的距离，而这个距离就是学科发展的现状。对于耳鼻咽喉科学的认识和研究的不断更新，对于疾病的诊疗，特别是旧治疗方式的重新认识和创造新的治疗方式已非常常见，而这些认知均直接影响患者疾病的疗效、预后以及临床诊疗过程。因此对这些新知识的学习至关重要。如因切除肿瘤造成的颅底骨质缺损、因肿瘤侵犯而需要切除全部或部分上颌骨、下颌骨等骨骼，造成了骨质缺损，严重影响患者的功能与面部完整性，现在已有单位[12-14]利用3D打印技术生产相应的骨骼来重建患者的骨骼缺损，修复缺损结构。已有学者将大数据研究的理论运用到耳鼻咽喉科疾病的研究中，如难治性鼻出血[15，16]，总结出各种原因及出血血管的统计分类，并提供了相应的诊疗措施的效果评价，为临床医生提供诊疗的方向与可能的有效措施选择。又如许多公司与个人都在积极参与创造和尝试的各种形式的移动医疗[17]，从移动医疗相关设备到软件，各种形式的创新，以解决患者需求为目标的形式、有以医患互动为目标的形式、有以医护日常工作服务为目标的形式等等，都是目前以及未来影响临床医疗的重要手段。
在教学过程中，虽然教学大纲中并未明确规定需要讲述最新诊疗指南、诊疗研究进展和专家共识，但本文认为这是十分必要的。首先，耳鼻咽喉科是一个高速发展中的学科，随着基础研究的快速发展和深入，提出了许多新的诊疗措施和解决方案，而临床研究又对最优化的诊疗措施提供了可靠的证据。这些研究结果和证据不仅是对过去的深入，有些是对过去知识的补充修正甚至是否定。而这些新的认识与观念的修正并不能立刻反映到教材中去，这就需要教师在授课时介绍基础知识的同时，要对新的共识与指南有所熟悉，并对教材进行补充讲解。比如对于变应性鼻炎的治疗方法的研究，全世界仍在不断发展与更新，从以抗组胺药为主要治疗方法，发展到以鼻用糖皮质激素为主要治疗方法，再到对免疫治疗的重视，逐渐形成了阶梯治疗的体系，并作为指导临床诊疗和用药的重要依据，而这些内容并没有完整体现在教材中。所以这就要求医生要常常学习，修正自己的认知和观念。其次，新的诊疗方案本身能够在一定程度上为患者带来更多的益处或者减少患者身心的痛苦，可以减少损伤，提高治疗后生活质量，加速治疗后痊愈的速度，加快患者恢复，减少患者诊疗费用，减轻减少术后并发症，提高患者生存率等等。比如，扁桃体切除术，传统的局麻挤切术正逐渐被淘汰，原因是挤切术容易术后残留，挤压时容易让抗原大量入血造成全身炎症反应，局麻手术患者体验极差，十分疼痛难忍，出血也不易控制。医学学习的目的就是掌握临床诊疗措施，并运用这些措施服务患者，从这个意义上来说，学习临床实践中真正使用的诊疗措施对于学生将来走上临床岗位开展工作、快速适应工作、学以致用都有重要意义。
让学生提前接触到这些最新科技与前沿诊疗措施，有许多优势和好处：不仅让学生对耳鼻咽喉科疾病有了更深入的认识，也有利于激发学生学习的兴趣，激励学生思考创新，并主动求知和参与到医学研究中来；有助于学生将来走上临床工作岗位后更好的适应工作，学习和运用这些技术；拉近与学生的距离，活跃课堂气氛，让学生知道医学并不是象牙塔里枯燥的学科，而是紧贴前沿科技的有趣的学科；将来更好地服务患者，为有需求的患者提供更好的意见和建议，即便将来学生并不从事耳鼻咽喉科学的临床工作，也能够帮助学生在将来遇到耳鼻咽喉科相关疾病时有相对正确的处理方式，避免给患者提供错误信息和建议，帮助患者做出正确的选择。摈弃旧观念，积极学习了解新诊疗策略，也是作为一个合格医生的要求之一，这也是为什么要求每个医师每年参加继续教育学习的根本原因。在进行学校学习的初级阶段，逐渐让学生认识到医学的特点和做一名合格医生所需要的过程，有助于学生形成良好的学习习惯，为将来的学习和工作打下基础。基于上述优势，本文建议可以在讲解课本知识的同时，拿出几分钟时间介绍国内外最新诊疗指南，特别是根据最新研究而对课本知识有所更改调整的地方，因为随着研究的深入，对于疾病的认识也在深入，对治疗方案的调整也就不可避免，要让学生了解医学是个不断完善的学科，并启发学生不断学习，自觉了解最新的前沿的知识。这些研究和知识会更明确地指出过去诊疗方案存在的缺点，运用新方案的优势和给患者带来的好处。从患者角度出发，选择既有效解除病痛又安全便宜少副反应的治疗方案是最理想的，最符合患者利益的。
2.4 PBL教学方式引导进行耳鼻咽喉科为中心的多学科学习
以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL）[18]，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，能够根据学生的理解程度和接收能力，相对灵活地调节教学速度和控制教学节奏，以更好更有效的达到教学目的，是目前医学教育中常用的方法之一。
以具體病例分析引出各种问题进行讲解的方法更加贴近临床实践，临床工作中往往没有典型的症状体征，或者患者不能提供精确有效的信息，这时候需要医生运用临床思维进行分析，提出问题，并寻找答案，在这个过程中逐渐得出可能的诊断和可采用的诊疗方案。让学生在学习临床学科时就采用PBL的方法，利于学生学习临床思维，训练学生以临床疾病为中心在教师的帮助下进行学习，临床工作中遇到患者应该怎样入手来进行分析并最终得出诊疗方案。在这个过程中，需要用到许多基础和临床课程的知识，包括诊断学、耳鼻咽喉科学、影像学、解剖学、病理学、病理生理学等等学科，这些知识都通过某个疾病而串联到一起，形成了记忆链条，将不同时期独立学习的学科融会贯通，最终形成统一完整的医学知识体系。在耳鼻咽喉科教学过程中也需要运用PBL教学方法[19-25]，在典型病例的教学时，为了让学生更好地理解和掌握该疾病，不仅仅是从主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查等一系列程序化的教学内容入手，更要通过提出问题，引导学生进行病例分析，在分析的过程中逐步了解疾病的全貌以及可能的鉴别诊断及要点，甚至要通过分析其病理学、影像学资料，引导学生提出诊疗方案，同时对各种诊疗方案可能出现的后果及并发症进行思考分析，突出诊断和治疗的教学重点，也让学生在学习过程中掌握基本的诊断和治疗方式。比如说，对于突发性耳聋，患者的主诉大多为单耳听力下降，同时还可有眩晕、耳鸣、耳闷等表现。但这些表现并不能对疾病进行鉴别，这就需要引导学生询问其他相关的症状，而问诊的方向性又需要对该疾病及其鉴别诊断的疾病有全面的了解。这既促进了学生学习，也训练了学生的思维。又比如，对于鼻咽癌，五大主要症状：回涕带血、颈部包块、鼻阻、头痛、分泌性中耳炎，患者可能存在1种或多种主要症状，但对于每一种症状，都有其可能的鉴别诊断，教师在教学过程中就应该针对不同的情况提出问题，启发学生跳出已有的思维，以患者的症状为中心，寻找可能的证据和不支持点，在讨论中深刻理解并掌握疾病的诊断。 治疗的原则是耳鼻咽喉科课程教学的重点之一，在能够认识疾病并作出正确诊断之后，治疗方案是摆在每个医生和患者面前的首要问题。由于医学科学的特殊性，考虑到疾病的进程和发展转归，同时要考虑到患者身心承受能力，患者家庭成员的身心承受力，还有患者的经济承受力，一个疾病可能有几种治疗方法，最佳治疗措施在不同患者身上可能并不相同，比如喉癌的治疗方法就有单纯放疗、单纯放化疗、单纯手术、手术加术后放疗等，而手术又包括微创的激光手术和开放手术。如何选择最合适的治疗方案让患者最大获利是教学过程中的重点。要让学生理解和掌握治疗的原则，各治疗方案的适应症禁忌症，同时明白各种治疗方案的利弊，以及治疗的效果及其副反应，耗费的医药费用多少，时程长短，患者的耐受程度，未来对患者心理和生活质量的影响。让学生掌握针对不同患者病情综合判断，选择最合理治疗方案的原则。
3总结
对于耳鼻咽喉科教学的实践活动，长期存在着课时数少、理论教学与临床实践脱节、学生学习态度不积极、学习质量差等问题，针对教学过程中存在的这些问题，本文从加强影像学图片、视频等教学工具的运用、新知识新指南的加入、PBL教学法的运用等方面探讨了耳鼻咽喉科学教学方法的改革，为更好地讲授这门学科知识，学生更容易更有兴趣学习这门学科，提供一个新的思路和方法。希望通过不断的教学总结和改革探索[26-28]，引导更多的学生学好耳鼻咽喉科学这门课程，有更多的学生将来积极参与和从事这个学科。
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（收稿日期：2016-10-09）