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改革开放以来，我国卫生健康事业稳步发展，但因医疗卫生资源过度市场化、商业化，造成群众就医负担加重等问题。2009年，党中央、国务院在总结抗击非典实践的基础上，借鉴国际经验，启动新一轮医药卫生体制改革，明确提出要把基本医疗卫生制度作為公共产品向全民提供。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央坚持以人民为中心，着眼于在发展中补齐民生短板，不断完善医疗卫生服务体系，加快公立医院改革步伐，基本公共卫生服务均等化水平稳步提高，群众看病就医问题得到切实解决。
作为全国第三批公立医院改革国家联系试点城市之一，淮安市多年来将综合医改工作作为全面深化改革的重要内容和改善民生的大事要事，统筹安排、突出重点、循序渐进，全面推进医改重点工作，公立医院综合改革受国务院督查激励，分级诊疗、家庭医生签约服务等经验做法多次被国务院医改领导小组推介。进入新时代，深化综合医改面临新形势、新挑战，只有在高质量发展大背景中确立新坐标，勇于啃硬骨头、涉险滩，才能取得重点领域和关键环节的实质性突破。淮安将继续聚焦医改五大重点，精心组织实施，积极创新创优，有力有效推进，在积极打造苏北区域医疗高地过程中不断彰显“医在淮安”品牌的影响力。
理顺体制解难题
在社会主义市场经济体制建立的过程中，为减轻政府负担，有些地方的公立医院效仿国有企业改革模式，引入市场机制，在一定程度上促进了公立医院的发展，但也导致公益性日益淡化的弊端。破除不利于发挥公益性的旧有体制机制，成为综合医改的重中之重。淮安市着眼于理顺管理体制，重点解决公立医院谁来办、谁来管、谁来治的问题。
履行政府办医责任。学习借鉴外地做法，建立良好的组织构架，成立由政府负责人担任主任的市县两级公立医院管理委员会，统一负责公立医院重大投入保障、重要项目实施和绩效考核等重大事项，形成协调、统一、高效的管理体制。市财政安排年度医改资金约1.34亿元，投入12亿元异地新建妇幼保健院，改造市儿童医院，投入4.5亿建设省内一流的市级公共卫生中心，安排6946.59万元补助资金推进公立医院改革。金湖县探索建立唯一法人医疗集团。
落实公立医院自主权。健全公立医院法人治理机制，赋予公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权，采取有效形式建立公立医院内部决策和制约机制，试点医院和医疗集团成立理事会、制定章程，发挥决策作用，法人治理逐步规范。实行医院管理人员的收入与绩效挂钩，将公立医院绩效考核纳入经济社会发展目标考核体系，考核结果作为财政补助、医保支付、院长薪酬等要素支配的重要依据。
推进人事薪酬制度改革。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面实行备案制人员与编内人员同等待遇，将公立医院绩效工资调控线最高提至基准线的190%，基层单位收支结余的40%用于职工奖励和福利。在城市公立医院配备总会计师，加强全面预算管理、成本核算和财务信息公开工作。
基础保障惠民生
随着人民群众对高质量、多元化健康需求的不断增长，医疗保障成为关乎全民健康的关键因素。医保在整个医药卫生领域中，同时还承担着协调医药、医疗的杠杆职能。淮安市以人民群众的根本利益为出发点，加强对医保制度的顶层设计，不断增强人民群众的获得感。
规范城乡居民医保管理制度。2017年城镇居民医保和新农合医保合并，淮安市紧跟政策变化，建立起覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民医保制度。2018年全市城乡居民基本医疗保障人均政府补助标准由2016年的425元提高到510元，最高支付限额达到24万元。
创新医保支付与报销政策。全市医疗保险实行总额控制下的按病种分值付费，病种数从最初的606个增加到目前的892个，遍及26个临床科室，涵盖了90%以上的病例数。总额控制费用占比达95.23%，实施日间手术按病种付费，个人仅负担20%左右。2016年底，淮安实行的总额控制下病种分值结算入选国务院医改领导小组编发的《深化医药卫生体制改革典型案例》。2017年城镇职工医保、城乡居民医保政策范围内住院费用支付比分别达83%和71%左右。实施差别化医保报销政策，一级医疗机构的起付线分别是二级医院的60%、三级医院的40%，报销比例比二级医院高10%，比三级医院高20%。
加大精准扶贫和医疗救助力度。坚持“人本位”思想，通过“四帮四解四到位”，实现精准医疗，做到真扶贫、真脱贫。2017年全市“建档立卡”的贫困户中因病致贫、因病返贫的50067个贫困户、92493名贫困人口为帮扶对象，按照一次性治愈、住院维持治疗、长期维持或康复治疗等不同情况，通过实施“先诊疗后付费”制度，医保起付线降低50%，报销比例提高5个百分点等方式，统筹安排二三级医院或基层医疗机构提供精准医疗和康复服务。
医药价改除水分
最大限度挤压药价水分，保障群众用药基本需求，控制医疗费用不合理增长，是优化医院收入结构、切实减轻患者负担的关键突破点。
2013年，在盱眙县人民医院改革试点实现“两升两降”（医院业务量、医疗服务收入增加，药占比和药品费用降低）的基础上，全市19家县级公立医院全面取消药品加成，实行零差率销售。2015年，全市14所城市公立医院全面实施药品零差率销售。调整医疗服务价格，取消1800种药品加成，降低70多种检验检查费用，取消无陪护理等15个收费项目，提高2175项医疗服务价格，一般手术费提高30.43%，四级手术费提高52.7%。实施集“零差率、调价、补偿、医保、兜底”于一体的“1+4”系列政策，确保医疗服务价格调整到位、公立医院药品差价补偿到位、城乡医疗保险保障到位和困难群众医疗救助费用兜底到位。
在全省率先组建全市医疗机构药品（耗材）采购联盟，全面完成医用耗材、检验检测试剂和药品竞价、议价、限价挂网集中采购评审工作，耗材、试剂和药品入围价格比医疗机构原平均采购价下降20%左右。建立医疗机构药品、医用耗材和检验检测试剂入围产品价格联动调整机制。针对538个高于全国最低价的产品，进行价格调平，在医疗集团内建立慢病、恢复期疾病药品采购目录及转让协议，确保基层与二三级医疗机构用药衔接。 严格控制医疗费用不合理增长，加强合理用药（耗材）管控，强化处方监管，规范医疗服务收费行为，实施临床路径管理。新调整66项价格，放开特需医疗服务等市场调节95项价格。去年，实施临床路径病种数达1212种，三級公立医院实施临床路径病例数达到出院病例总数的50.09%；公立医院药占比同比再下降3.7%，较改革前下降了15个百分点；医疗服务收入同比上升2.6%，门诊患者平均医药费用下降5.4%，住院患者平均医药费用下降1.01%，医院收入结构更趋合理。
当好健康“守门人”
建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是新一轮医改的总体目标。由于城乡区域发展不平衡，优质医疗卫生资源主要集中在城市，基层、乡村相对匮乏。分级诊疗制度就是要引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把健康“守门人”制度建立起来。淮安市突出保基本、强基层、建机制，坚持分级诊疗制度“一体两翼”的工作思路，一体即健全医疗卫生服务体系，两翼即医联体与家庭医生签约服务比翼齐飞，实现优质医疗资源、专家服务“双下沉”，基层服务能力、群众满意度“双提升”。全市县域内就诊率达92.59%，基层医疗卫生机构服务量占比达71.14%。
健全医疗卫生服务体系。增强医疗服务可及性，做强做优市直“三甲”医院及县区医院，推进五大中心建设，优化慢病分级管控策略；提档升级30个乡级、100个村级基层卫生机构，建设品牌化家庭医生工作站100个，2个县区跻身全省首批基层卫生十强县区，建成58个国家级群众满意乡镇卫生院，示范机构覆盖率居全省前列。同时加强慢病管理、儿科、妇产科、康复科、全专科联合病房等重点领域建设，全市基层医疗机构建成特色专科66个，丰富服务内容。基层医疗卫生机构门急诊人次占比64.9%。
推进紧密型医联体建设。实现基层与二三级医疗机构优质资源纵向整合，加入京沪宁等地12个跨省医联体，市级4大医疗集团和县域13个医联体有效运作，覆盖224家医疗机构，以科教人才经费方式促进医联体同质、共赢、持续发展，组建胸痛、肝病、精神、儿外等专科联盟。各医联体内形成二三级医院医生每周到乡镇坐诊，三级医院医生每天到社区坐诊的常态机制。专科联盟内执行统一临床路径和诊疗规范，构建双向转诊绿色通道。三级医院三、四级手术占比59.55%，外埠就医患者手术占比45%，近三年由二三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率大于10%。
推进家庭医生签约服务。提高基层首诊能力，组建794个家庭医生服务团队，签约居民享受“1+1+1+N”转诊服务（即每个签约居民在享受一个家庭医生团队签约服务的基础上，可自愿选择一所二级医院和一所三级医院作为定点医院，并增加全科医师、中医师、康复师等专科医师，指导帮助家庭医生开展服务）。上门签约、网上签约、“点单式”签约，横向整合保健、预防、治疗在内的服务，满足群众个性化、随时化需求。签约服务基层医疗卫生机构全覆盖，普通人群签约率54.49%，重点人群签约率达74.19%，建档立卡低收入人口、“五保户”、精神障碍患者等特殊人群签约率近100%。
协同发展医教研
卫生健康事业高质量发展和“医在淮安”品牌建设归根结底靠的是人才技术的支撑和服务的优化。为此，淮安市坚持实施“6655”工程（六大目标——卫生体系健全、健康保障有力、防治康养结合、中西医药并重、专科能力突出、服务持续改进；六条路径——稳增长、补短板、调结构、转方式、谋发展、惠民生；五大急救中心——胸痛、创伤、卒中、高危孕产妇和危重新生儿救治中心；五类慢性病综合防控——肿瘤、“三高”、骨质疏松及骨关节病、老年人和儿童呼吸系统疾病、妇女“两癌”及慢性妇科病），不断增强“医在淮安”品牌的影响力、辐射力，探索出一条坚持医教研协同发展的工作思路。
创新科研发展平台。建成“一院、一所、一中心、一基地”，即南京医科大学苏北临床医学研究院、复旦大学公共卫生学院健康淮安研究所、台淮医院发展研究中心、南京医科大学健康江苏建设与发展研究院淮安创新研究基地。组建专科联盟，创成1个国家级中医重点专科、18个省级临床重点专科、7个省级中医临床重点专科、3个省妇幼重点学科、42个市级临床重点专科、20个市级中医重点专科，获批国家自然科学基金25项，发表SCI收录论文341篇、中华系列论文69篇。
壮大人才队伍建设。人才是支撑医药卫生体制改革的第一资源，必须聚天下英才促医改高质量发展。大力实施卫生人才“5323”工程（“十三五”末，实现招录培养5000名基层医学人才、拥有3000名副高以上职称、2000名医学硕士、300名医学博士），坚持“走出去、请进来”，加大住院医师规培、全科医生培训等工作力度，逐渐搭建起年龄梯队合理的“金字塔”型人才结构。2017年新取得副高以上职称医学人才642名，引培硕士博士273名，加大高端人才柔性引进力度，建成4个院士工作站。
探索“互联网+健康医疗”模式。市一院在全国信息互联HIC排名中位列第40位，淮安区顺利通过省区域健康信息平台四级测评，市级在全省率先成立苏北慢性病管理网络医院，以“互联网慢病管理平台”建立二三级医院专科医师、基层医疗卫生机构全科医师与签约群众之间的快速通道，促进精准签约、靶向管理、优质服务。
（作者分别系南京医科大学健康江苏研究院淮安创新研究基地主任，淮安市卫生计生委党委书记、主任；淮安市卫生计生委副主任）
作为全国第三批公立医院改革国家联系试点城市之一，淮安市多年来将综合医改工作作为全面深化改革的重要内容和改善民生的大事要事，统筹安排、突出重点、循序渐进，全面推进医改重点工作，公立医院综合改革受国务院督查激励，分级诊疗、家庭医生签约服务等经验做法多次被国务院医改领导小组推介。进入新时代，深化综合医改面临新形势、新挑战，只有在高质量发展大背景中确立新坐标，勇于啃硬骨头、涉险滩，才能取得重点领域和关键环节的实质性突破。淮安将继续聚焦医改五大重点，精心组织实施，积极创新创优，有力有效推进，在积极打造苏北区域医疗高地过程中不断彰显“医在淮安”品牌的影响力。
理顺体制解难题
在社会主义市场经济体制建立的过程中，为减轻政府负担，有些地方的公立医院效仿国有企业改革模式，引入市场机制，在一定程度上促进了公立医院的发展，但也导致公益性日益淡化的弊端。破除不利于发挥公益性的旧有体制机制，成为综合医改的重中之重。淮安市着眼于理顺管理体制，重点解决公立医院谁来办、谁来管、谁来治的问题。
履行政府办医责任。学习借鉴外地做法，建立良好的组织构架，成立由政府负责人担任主任的市县两级公立医院管理委员会，统一负责公立医院重大投入保障、重要项目实施和绩效考核等重大事项，形成协调、统一、高效的管理体制。市财政安排年度医改资金约1.34亿元，投入12亿元异地新建妇幼保健院，改造市儿童医院，投入4.5亿建设省内一流的市级公共卫生中心，安排6946.59万元补助资金推进公立医院改革。金湖县探索建立唯一法人医疗集团。
落实公立医院自主权。健全公立医院法人治理机制，赋予公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权，采取有效形式建立公立医院内部决策和制约机制，试点医院和医疗集团成立理事会、制定章程，发挥决策作用，法人治理逐步规范。实行医院管理人员的收入与绩效挂钩，将公立医院绩效考核纳入经济社会发展目标考核体系，考核结果作为财政补助、医保支付、院长薪酬等要素支配的重要依据。
推进人事薪酬制度改革。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面实行备案制人员与编内人员同等待遇，将公立医院绩效工资调控线最高提至基准线的190%，基层单位收支结余的40%用于职工奖励和福利。在城市公立医院配备总会计师，加强全面预算管理、成本核算和财务信息公开工作。
基础保障惠民生
随着人民群众对高质量、多元化健康需求的不断增长，医疗保障成为关乎全民健康的关键因素。医保在整个医药卫生领域中，同时还承担着协调医药、医疗的杠杆职能。淮安市以人民群众的根本利益为出发点，加强对医保制度的顶层设计，不断增强人民群众的获得感。
规范城乡居民医保管理制度。2017年城镇居民医保和新农合医保合并，淮安市紧跟政策变化，建立起覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民医保制度。2018年全市城乡居民基本医疗保障人均政府补助标准由2016年的425元提高到510元，最高支付限额达到24万元。
创新医保支付与报销政策。全市医疗保险实行总额控制下的按病种分值付费，病种数从最初的606个增加到目前的892个，遍及26个临床科室，涵盖了90%以上的病例数。总额控制费用占比达95.23%，实施日间手术按病种付费，个人仅负担20%左右。2016年底，淮安实行的总额控制下病种分值结算入选国务院医改领导小组编发的《深化医药卫生体制改革典型案例》。2017年城镇职工医保、城乡居民医保政策范围内住院费用支付比分别达83%和71%左右。实施差别化医保报销政策，一级医疗机构的起付线分别是二级医院的60%、三级医院的40%，报销比例比二级医院高10%，比三级医院高20%。
加大精准扶贫和医疗救助力度。坚持“人本位”思想，通过“四帮四解四到位”，实现精准医疗，做到真扶贫、真脱贫。2017年全市“建档立卡”的贫困户中因病致贫、因病返贫的50067个贫困户、92493名贫困人口为帮扶对象，按照一次性治愈、住院维持治疗、长期维持或康复治疗等不同情况，通过实施“先诊疗后付费”制度，医保起付线降低50%，报销比例提高5个百分点等方式，统筹安排二三级医院或基层医疗机构提供精准医疗和康复服务。
医药价改除水分
最大限度挤压药价水分，保障群众用药基本需求，控制医疗费用不合理增长，是优化医院收入结构、切实减轻患者负担的关键突破点。
2013年，在盱眙县人民医院改革试点实现“两升两降”（医院业务量、医疗服务收入增加，药占比和药品费用降低）的基础上，全市19家县级公立医院全面取消药品加成，实行零差率销售。2015年，全市14所城市公立医院全面实施药品零差率销售。调整医疗服务价格，取消1800种药品加成，降低70多种检验检查费用，取消无陪护理等15个收费项目，提高2175项医疗服务价格，一般手术费提高30.43%，四级手术费提高52.7%。实施集“零差率、调价、补偿、医保、兜底”于一体的“1+4”系列政策，确保医疗服务价格调整到位、公立医院药品差价补偿到位、城乡医疗保险保障到位和困难群众医疗救助费用兜底到位。
在全省率先组建全市医疗机构药品（耗材）采购联盟，全面完成医用耗材、检验检测试剂和药品竞价、议价、限价挂网集中采购评审工作，耗材、试剂和药品入围价格比医疗机构原平均采购价下降20%左右。建立医疗机构药品、医用耗材和检验检测试剂入围产品价格联动调整机制。针对538个高于全国最低价的产品，进行价格调平，在医疗集团内建立慢病、恢复期疾病药品采购目录及转让协议，确保基层与二三级医疗机构用药衔接。 严格控制医疗费用不合理增长，加强合理用药（耗材）管控，强化处方监管，规范医疗服务收费行为，实施临床路径管理。新调整66项价格，放开特需医疗服务等市场调节95项价格。去年，实施临床路径病种数达1212种，三級公立医院实施临床路径病例数达到出院病例总数的50.09%；公立医院药占比同比再下降3.7%，较改革前下降了15个百分点；医疗服务收入同比上升2.6%，门诊患者平均医药费用下降5.4%，住院患者平均医药费用下降1.01%，医院收入结构更趋合理。
当好健康“守门人”
建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是新一轮医改的总体目标。由于城乡区域发展不平衡，优质医疗卫生资源主要集中在城市，基层、乡村相对匮乏。分级诊疗制度就是要引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉，把健康“守门人”制度建立起来。淮安市突出保基本、强基层、建机制，坚持分级诊疗制度“一体两翼”的工作思路，一体即健全医疗卫生服务体系，两翼即医联体与家庭医生签约服务比翼齐飞，实现优质医疗资源、专家服务“双下沉”，基层服务能力、群众满意度“双提升”。全市县域内就诊率达92.59%，基层医疗卫生机构服务量占比达71.14%。
健全医疗卫生服务体系。增强医疗服务可及性，做强做优市直“三甲”医院及县区医院，推进五大中心建设，优化慢病分级管控策略；提档升级30个乡级、100个村级基层卫生机构，建设品牌化家庭医生工作站100个，2个县区跻身全省首批基层卫生十强县区，建成58个国家级群众满意乡镇卫生院，示范机构覆盖率居全省前列。同时加强慢病管理、儿科、妇产科、康复科、全专科联合病房等重点领域建设，全市基层医疗机构建成特色专科66个，丰富服务内容。基层医疗卫生机构门急诊人次占比64.9%。
推进紧密型医联体建设。实现基层与二三级医疗机构优质资源纵向整合，加入京沪宁等地12个跨省医联体，市级4大医疗集团和县域13个医联体有效运作，覆盖224家医疗机构，以科教人才经费方式促进医联体同质、共赢、持续发展，组建胸痛、肝病、精神、儿外等专科联盟。各医联体内形成二三级医院医生每周到乡镇坐诊，三级医院医生每天到社区坐诊的常态机制。专科联盟内执行统一临床路径和诊疗规范，构建双向转诊绿色通道。三级医院三、四级手术占比59.55%，外埠就医患者手术占比45%，近三年由二三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率大于10%。
推进家庭医生签约服务。提高基层首诊能力，组建794个家庭医生服务团队，签约居民享受“1+1+1+N”转诊服务（即每个签约居民在享受一个家庭医生团队签约服务的基础上，可自愿选择一所二级医院和一所三级医院作为定点医院，并增加全科医师、中医师、康复师等专科医师，指导帮助家庭医生开展服务）。上门签约、网上签约、“点单式”签约，横向整合保健、预防、治疗在内的服务，满足群众个性化、随时化需求。签约服务基层医疗卫生机构全覆盖，普通人群签约率54.49%，重点人群签约率达74.19%，建档立卡低收入人口、“五保户”、精神障碍患者等特殊人群签约率近100%。
协同发展医教研
卫生健康事业高质量发展和“医在淮安”品牌建设归根结底靠的是人才技术的支撑和服务的优化。为此，淮安市坚持实施“6655”工程（六大目标——卫生体系健全、健康保障有力、防治康养结合、中西医药并重、专科能力突出、服务持续改进；六条路径——稳增长、补短板、调结构、转方式、谋发展、惠民生；五大急救中心——胸痛、创伤、卒中、高危孕产妇和危重新生儿救治中心；五类慢性病综合防控——肿瘤、“三高”、骨质疏松及骨关节病、老年人和儿童呼吸系统疾病、妇女“两癌”及慢性妇科病），不断增强“医在淮安”品牌的影响力、辐射力，探索出一条坚持医教研协同发展的工作思路。
创新科研发展平台。建成“一院、一所、一中心、一基地”，即南京医科大学苏北临床医学研究院、复旦大学公共卫生学院健康淮安研究所、台淮医院发展研究中心、南京医科大学健康江苏建设与发展研究院淮安创新研究基地。组建专科联盟，创成1个国家级中医重点专科、18个省级临床重点专科、7个省级中医临床重点专科、3个省妇幼重点学科、42个市级临床重点专科、20个市级中医重点专科，获批国家自然科学基金25项，发表SCI收录论文341篇、中华系列论文69篇。
壮大人才队伍建设。人才是支撑医药卫生体制改革的第一资源，必须聚天下英才促医改高质量发展。大力实施卫生人才“5323”工程（“十三五”末，实现招录培养5000名基层医学人才、拥有3000名副高以上职称、2000名医学硕士、300名医学博士），坚持“走出去、请进来”，加大住院医师规培、全科医生培训等工作力度，逐渐搭建起年龄梯队合理的“金字塔”型人才结构。2017年新取得副高以上职称医学人才642名，引培硕士博士273名，加大高端人才柔性引进力度，建成4个院士工作站。
探索“互联网+健康医疗”模式。市一院在全国信息互联HIC排名中位列第40位，淮安区顺利通过省区域健康信息平台四级测评，市级在全省率先成立苏北慢性病管理网络医院，以“互联网慢病管理平台”建立二三级医院专科医师、基层医疗卫生机构全科医师与签约群众之间的快速通道，促进精准签约、靶向管理、优质服务。
（作者分别系南京医科大学健康江苏研究院淮安创新研究基地主任，淮安市卫生计生委党委书记、主任；淮安市卫生计生委副主任）