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【关键词】 病案教学；内科学；临床见习；教学改革
文章编号：1003-1383(2008)06-0758-02
中图分类号：R 424.1文献标识码：B
传统的临床教学法一般以教师讲授为主，老师“满堂灌”，进行“填鸭式”教学，学生被动接受知识。这种教学方法重理论，轻实践，不利于医学生临床思维的培养。为此，许多教师对临床教学方法进行了很多有益的探讨，病案教学法就是其中一种比较优秀的教学方法。在教学过程中，它不以教师讲授为主，而是以典型病例分析为基础，以问题为先导，学生在教师的引导下，通过查阅资料，分析讨论，归纳总结等，不断培养临床思维能力，教师起到“画龙点睛”的作用。以学生为主的病案教学并不是削弱了教师的作用,而是对教师的能力、教学方法和知识水平提出更高的要求［1］。我们在我校2004级560名学生见习课中推广使用这种教学方法，取得了良好的教学效果，汇报如下。
资料与方法
1.研究对象 我校临床医学本科2004级学生共560名，其中男生320名，女生240名，由2名教师进行脱产带教，每次课前进行集体备课，统一教学思想和方法。
2.研究方法
（1）病案选择 根据教学大纲要求编写病案，要求所选病案典型、具有代表性，能体现见习前所上大课的理论内容，同时要难易适中，有利于学生对课本知识掌握和运用，主要由教师在临床工作中收集或查阅病案库及其它参考资料，并通过精心修改整理获得。
（2）教学方法 将学生按3~5名一组进行分组，提前2天将病案发放给学生，学生以小组为单位查阅资料并进行组内讨论，上课时各小组派代表发言，组员轮流做代表，以使每名学生均有发言机会，小组间进行竞赛，上课结束时评选本次课的优胜学习小组，学期结束再进行总评，通过竞争提高学生的积极性。教师主要进行引导、点评和答疑。学生利用所学理论知识对病案进行分析并回答思考问题。例如某病案如下：患者男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天入院。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检T 38.5℃, P 100次/分， R 20次/分，BP 120/80 mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb 130 g/L,WBC 11.7×10.9/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，Plt 210×10.9/L,尿常规(-)，便常规(-)。针对该病案，学生需要思考的问题是：①诊断及诊断依据；②鉴别诊断；③进一步需要的检查；④治疗原则。学生通过对病案的讨论分析、查阅教材及其他资料，加上教师的引导和分析和总结，能较好的复习和掌握课堂的理论知识。
3.评估方法 使用问卷调查方式，在课程结束时对560名学生进行问卷调查，调查问卷由教研室统一设计，主要从教学方法是否能提高学生学习主动性和积极性，提高归纳和
口头表达能力，活跃课堂气氛、创造良好学习氛围，是否有利于学生对临床“三基”（即基础理论、基本知识和基本技能）的掌握，是否有利于学生临床思维能力和实践能力的培养等方面对教学效果进行按优、良、中、差进行评价。统计结果以百分数表示。
结果
发放问卷560份，回收560份，回收率100%。教学效果评价平均优良率高达97.1%,表明大部分学生对此教学方法给予了高度评价。其中96.96%的学生认为此教学方法在提高学习主动性和积极性方面表现优良，98.21%的学生认为该教学方法在提高学生归纳和口头表达能力方面表现优良，96.43%的学生认为该教学方法在活跃课堂气氛、创造良好学习氛围方面表现优良，95.71%的学生认为该教学方法在使学生对临床“三基”的掌握方面表现优良，98.39%的学生认为该教学方法在临床思维能力和实践能力的培养方面表现优良。见表1。
讨论
病案教学法可以激发学生学习热情，提高学习主动性和积极性。病案教学法是一种以学生为主体的教学方法，学生在教师的引导下进行分析讨论，最后总结发言。在这一过程中，可使学生提前进入临床医生的角色，模拟医生的临床思维和处理病人的程序，使学生的学习热情更加高涨，学习的主动性和积极性更高。在教学的过程中采取了小组讨论的方式，小组间进行竞赛，在竞争的压力下，为了小组的荣誉，学生们会更加全力以赴，认真准备，学习劲头更高。实施此教学方法，课堂气氛更加轻松活跃，学生们踊跃发言，积极参与讨论，各小组均可对别组同学提出质疑，小组间进行辩论，教师进行引导点评。这样，学生热情高涨，课堂气氛异常良好，学习氛围非常浓郁。
病案教学法可以提高学生的归纳和口头表达能力。病案教学法以学生讨论分析，归纳总结，最后由小组派代表发言完成，整个过程中教师只进行引导和点评。学生首先要对典型病案进行认真阅读，对病案所提供的各种信息进行归纳分析，然后查阅教科书及各种相关资料，回答相关问题，同时还要将小组内各位学生的意见进行归纳总结，这一过程，无形中锻炼了学生的归纳总结能力。同时，由于最后的汇报由小组派代表发言完成，而且规定由组员轮流担任发言代表，以确保每名学生均有发言机会，在病案讨论及发言的过程中，锻炼了学生的口头表达能力。
病案教学法更有利于学生对临床“三基”的掌握。临床“三基”指基础理论、基本知识和基本技能，是每位临床医生日常工作所必备的。临床教学要求在学生阶段就要加强对学生“三基”知识的培养，为今后的临床工作打下坚实的基础。病案教学法以对典型病案讨论分析为主，病案符合大纲要求，紧扣课本基础理论和基本知识，要求学生运用所学的知识解决临床问题，锻炼学生的临床基本技能。在学习过程中，学生首先要针对病案，查阅教材和各种资料，加上教师的引导、点评和答疑，使学生进一步加深对基础理论和基本知识的理解记忆。在病案分析讨论过程中，要求学生运用临床思维对病案进行综合分析，最终提出解决方案，从而使学生的临床基本技能不断得到训练和提高。
病案教学法有利于对学生临床思维能力和实践能力的培养。临床医学是一门实践性很强的学科，内科学是临床医学中整体性较强,涉及知识面较广的一门学科,它所阐述的疾病诊断原则和临床思维方法,对临床各学科的理论和实践,均有普遍意义,是培养医学生的重要学科［2］。对于临床医生来说，临床思维能力和实践能力尤为重要，临床见习是培养医学生临床思维和临床实践能力，为今后的临床实习和参加临床工作做好准备的重要阶段。在学生见习教学中运用病案教学法，使学生在对典型病案的讨论分析过程中，尽快进入角色，与临床接轨，缩短了临床理论与实践的距离，更有利于对学生临床思维能力和实践能力的培养。
病案教学法还有利于教师自身业务素质的提高。在病案教学实施过程中，教师为了更好地引导学生，回答学生在课堂上各种意想不到的问题，课前必须查阅大量资料，认真阅读教材，精心备课，这样，在很大程度上促进了教师自身业务能力、业务水平的提高，达到教学相长的目的。
实践证明，病案教学法是一种行之有效的临床教学方法，在临床教学中使用这种方法，很受学生欢迎，并可以收到很好的教学效果。
但病案教学法在实施过程中需注意以下几点：首先所选病案必须要符合教学大纲要求，这样才能达到教学目标；其次，病例选择要典型，有代表性，以课本理论知识为背景，并具有一定的复杂性和研究价值，使学生能用所学知识进行分析和讨论；病例要难易适中，如果太难，超过了学生的知识和思维水平，就难以开展讨论，太容易则不能引起学生的兴趣，不能激发学生的探索精神和学习潜能；最后，在教学过程中，不能忽视对学生病史采集能力、体格检查能力的训练和培养，要将其贯穿于病案教学过程中。
参考文献
［1］蔡 晶. 病案教学法在中西医结合老年病教学中的应用［J］.福建中医学院学报,2003,13(4):63-64.
［2］雷 红,张 颖,卢金萍等.病案教学法在内科学临床教学中的应用［J］.西北医学教育,2002,10 (1)：44-45.
(收稿日期：2008-10-16 修回日期：2008-12-05)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2008)06-0758-02
中图分类号：R 424.1文献标识码：B
传统的临床教学法一般以教师讲授为主，老师“满堂灌”，进行“填鸭式”教学，学生被动接受知识。这种教学方法重理论，轻实践，不利于医学生临床思维的培养。为此，许多教师对临床教学方法进行了很多有益的探讨，病案教学法就是其中一种比较优秀的教学方法。在教学过程中，它不以教师讲授为主，而是以典型病例分析为基础，以问题为先导，学生在教师的引导下，通过查阅资料，分析讨论，归纳总结等，不断培养临床思维能力，教师起到“画龙点睛”的作用。以学生为主的病案教学并不是削弱了教师的作用,而是对教师的能力、教学方法和知识水平提出更高的要求［1］。我们在我校2004级560名学生见习课中推广使用这种教学方法，取得了良好的教学效果，汇报如下。
资料与方法
1.研究对象 我校临床医学本科2004级学生共560名，其中男生320名，女生240名，由2名教师进行脱产带教，每次课前进行集体备课，统一教学思想和方法。
2.研究方法
（1）病案选择 根据教学大纲要求编写病案，要求所选病案典型、具有代表性，能体现见习前所上大课的理论内容，同时要难易适中，有利于学生对课本知识掌握和运用，主要由教师在临床工作中收集或查阅病案库及其它参考资料，并通过精心修改整理获得。
（2）教学方法 将学生按3~5名一组进行分组，提前2天将病案发放给学生，学生以小组为单位查阅资料并进行组内讨论，上课时各小组派代表发言，组员轮流做代表，以使每名学生均有发言机会，小组间进行竞赛，上课结束时评选本次课的优胜学习小组，学期结束再进行总评，通过竞争提高学生的积极性。教师主要进行引导、点评和答疑。学生利用所学理论知识对病案进行分析并回答思考问题。例如某病案如下：患者男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天入院。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检T 38.5℃, P 100次/分， R 20次/分，BP 120/80 mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb 130 g/L,WBC 11.7×10.9/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，Plt 210×10.9/L,尿常规(-)，便常规(-)。针对该病案，学生需要思考的问题是：①诊断及诊断依据；②鉴别诊断；③进一步需要的检查；④治疗原则。学生通过对病案的讨论分析、查阅教材及其他资料，加上教师的引导和分析和总结，能较好的复习和掌握课堂的理论知识。
3.评估方法 使用问卷调查方式，在课程结束时对560名学生进行问卷调查，调查问卷由教研室统一设计，主要从教学方法是否能提高学生学习主动性和积极性，提高归纳和
口头表达能力，活跃课堂气氛、创造良好学习氛围，是否有利于学生对临床“三基”（即基础理论、基本知识和基本技能）的掌握，是否有利于学生临床思维能力和实践能力的培养等方面对教学效果进行按优、良、中、差进行评价。统计结果以百分数表示。
结果
发放问卷560份，回收560份，回收率100%。教学效果评价平均优良率高达97.1%,表明大部分学生对此教学方法给予了高度评价。其中96.96%的学生认为此教学方法在提高学习主动性和积极性方面表现优良，98.21%的学生认为该教学方法在提高学生归纳和口头表达能力方面表现优良，96.43%的学生认为该教学方法在活跃课堂气氛、创造良好学习氛围方面表现优良，95.71%的学生认为该教学方法在使学生对临床“三基”的掌握方面表现优良，98.39%的学生认为该教学方法在临床思维能力和实践能力的培养方面表现优良。见表1。
讨论
病案教学法可以激发学生学习热情，提高学习主动性和积极性。病案教学法是一种以学生为主体的教学方法，学生在教师的引导下进行分析讨论，最后总结发言。在这一过程中，可使学生提前进入临床医生的角色，模拟医生的临床思维和处理病人的程序，使学生的学习热情更加高涨，学习的主动性和积极性更高。在教学的过程中采取了小组讨论的方式，小组间进行竞赛，在竞争的压力下，为了小组的荣誉，学生们会更加全力以赴，认真准备，学习劲头更高。实施此教学方法，课堂气氛更加轻松活跃，学生们踊跃发言，积极参与讨论，各小组均可对别组同学提出质疑，小组间进行辩论，教师进行引导点评。这样，学生热情高涨，课堂气氛异常良好，学习氛围非常浓郁。
病案教学法可以提高学生的归纳和口头表达能力。病案教学法以学生讨论分析，归纳总结，最后由小组派代表发言完成，整个过程中教师只进行引导和点评。学生首先要对典型病案进行认真阅读，对病案所提供的各种信息进行归纳分析，然后查阅教科书及各种相关资料，回答相关问题，同时还要将小组内各位学生的意见进行归纳总结，这一过程，无形中锻炼了学生的归纳总结能力。同时，由于最后的汇报由小组派代表发言完成，而且规定由组员轮流担任发言代表，以确保每名学生均有发言机会，在病案讨论及发言的过程中，锻炼了学生的口头表达能力。
病案教学法更有利于学生对临床“三基”的掌握。临床“三基”指基础理论、基本知识和基本技能，是每位临床医生日常工作所必备的。临床教学要求在学生阶段就要加强对学生“三基”知识的培养，为今后的临床工作打下坚实的基础。病案教学法以对典型病案讨论分析为主，病案符合大纲要求，紧扣课本基础理论和基本知识，要求学生运用所学的知识解决临床问题，锻炼学生的临床基本技能。在学习过程中，学生首先要针对病案，查阅教材和各种资料，加上教师的引导、点评和答疑，使学生进一步加深对基础理论和基本知识的理解记忆。在病案分析讨论过程中，要求学生运用临床思维对病案进行综合分析，最终提出解决方案，从而使学生的临床基本技能不断得到训练和提高。
病案教学法有利于对学生临床思维能力和实践能力的培养。临床医学是一门实践性很强的学科，内科学是临床医学中整体性较强,涉及知识面较广的一门学科,它所阐述的疾病诊断原则和临床思维方法,对临床各学科的理论和实践,均有普遍意义,是培养医学生的重要学科［2］。对于临床医生来说，临床思维能力和实践能力尤为重要，临床见习是培养医学生临床思维和临床实践能力，为今后的临床实习和参加临床工作做好准备的重要阶段。在学生见习教学中运用病案教学法，使学生在对典型病案的讨论分析过程中，尽快进入角色，与临床接轨，缩短了临床理论与实践的距离，更有利于对学生临床思维能力和实践能力的培养。
病案教学法还有利于教师自身业务素质的提高。在病案教学实施过程中，教师为了更好地引导学生，回答学生在课堂上各种意想不到的问题，课前必须查阅大量资料，认真阅读教材，精心备课，这样，在很大程度上促进了教师自身业务能力、业务水平的提高，达到教学相长的目的。
实践证明，病案教学法是一种行之有效的临床教学方法，在临床教学中使用这种方法，很受学生欢迎，并可以收到很好的教学效果。
但病案教学法在实施过程中需注意以下几点：首先所选病案必须要符合教学大纲要求，这样才能达到教学目标；其次，病例选择要典型，有代表性，以课本理论知识为背景，并具有一定的复杂性和研究价值，使学生能用所学知识进行分析和讨论；病例要难易适中，如果太难，超过了学生的知识和思维水平，就难以开展讨论，太容易则不能引起学生的兴趣，不能激发学生的探索精神和学习潜能；最后，在教学过程中，不能忽视对学生病史采集能力、体格检查能力的训练和培养，要将其贯穿于病案教学过程中。
参考文献
［1］蔡 晶. 病案教学法在中西医结合老年病教学中的应用［J］.福建中医学院学报,2003,13(4):63-64.
［2］雷 红,张 颖,卢金萍等.病案教学法在内科学临床教学中的应用［J］.西北医学教育,2002,10 (1)：44-45.
(收稿日期：2008-10-16 修回日期：2008-12-05)
(编辑：梁明佩)