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【摘要】目的探讨新产程标准管理对初产妇分娩及新生儿Apgar评分的影响。方法按时间段将200例初产妇分为对照组和观察组各100例，对照组按旧产程标准进行管理，观察组按新产程标准进行管理，观察比较两组产妇的分娩方式、催产素使用率、产后2 h出血量，新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分。结果观察组中转剖宫产率、会阴切开率、催产素使用率均低于对照组，产妇产后2 h出血量少于对照组（P<0.001）；两组新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论新产程标准管理能降低初产妇中转剖宫产率、会阴切开率、催产素使用率，减少产妇产后2 h的出血量，未影响新生儿Apgar评分。
【关键词】新产程；初产妇；分娩；新生儿；Apgar评分
中图分类号：R714.1 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.026
Effect of standard management of new birth process
on the Apgar score of primipara and newborns
NONG Guimei，WANG Xiuling，NONG Xiulan，NONG Feng
（Department of Gynecology and Obstetric，People’s Hospital of Xilin，Xilin 533500，China）
【Abstract】ObjectiveTo explore the standard management of new birth process on the Apgar score of primiparae and newborns.Methods200 primiparae were divided into control group （100 cases） and observation group（100 cases） according to time period.The control group were managed according to old birth process，and the observation group were managed according to new birth process.And then，delivery mode，oxytocin consumption rate，blood loss at 2 hours after delivery and Apgar score of newborns at 1 min and 5 min were observed and compared between the two groups.ResultsThe rate of cesarean section，perineal incision rate and oxytocin utilization rate in the observation group were lower than those in the control group，and 2 h after delivery，the amount of bleeding of puerpera was less than that of the control group（P<0.001）.There was no statistically significant difference in the Apgar scores of newborns at 1 min and 5 min between the two groups（P>0.05）.ConclusionThe standard management of new birth process can reduce the rate of caesarean section，the perineal incision rate，oxytocin utilization rate and the amount of bleeding of puerpera 2 h after delivery，and does not increase the Apgar score of newborns.
【Key words】new birth process；primiparae；delivery；newborns；Apgar score
中華医学会妇产科学分会产科学组于2014年首次发表了《新产程标准及处理的专家共识》[1]，同期发表了《关注和采纳正常产程和产程异常的新标准》[2]的述评文章，不仅重新定义了第二产程时限，亦倡导在临床上推广应用。为探讨该标准在临床的应用效果，最大限度地为产妇提供安全保障，自2017年1月起我院将该标准应用于产程管理，取得良好的效果，现总结报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2016年1月至2017年12月在我院定期产检，产科待产的初产妇200例为研究对象。纳入标准：单胎、足月、初产，头先露，骨盆外测量正常，无妊娠合并症和并发症，无剖宫产指征并计划阴道分娩，产妇身体活动自如，产妇及家属知情同意且自愿参与；排除标准：产妇有精神或认知功能障碍无法沟通，采用硬膜外麻醉无痛分娩，巨大儿，羊水过少或过多，前置胎盘，明显头盆不称，有子宫手术史，胎儿畸形，因胎儿宫内窘迫、产妇个人因素转剖宫产者。按时间分段法将2016年1月至12月的100例产妇设为对照组，年龄（27.50±3.62）岁，孕周（38.25±1.00）周，文化程度：初中及以下21例，高中、中专46例，大专及以上33例。2017年1月至12月的100例产妇设为观察组，年龄（27.14±3.70）岁，孕周（38.30±1.28）周，文化程度：初中及以下19例，高中、中专47例，大专及以上34例。两组产妇的年龄、孕周、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2产程管理方法
1.2.1对照组参照《妇产科学（第8版）》中Friedman产程图的产程标准（旧产程）[3]进行观察处理，若产妇产程出现异常，及时行阴道检查、监测胎心、评估产妇骨盆、宫缩产力、胎方位等情况，若无明显头盆不称、胎儿宫内窘迫等通过口头讲解、观看照片和视频、现场示范、骨盆模具和胎儿模型的分娩过程展示等方式加强产程相关知识、待产期间的能量补充、离床活动、待产合理体位、拉玛泽呼吸减痛法等相关知识的健康教育和指导，倾听产妇主诉，及时给予心理疏导和情感支持等干预。
1.2.2观察组按照《新产程标准及处理的修订》[1]处理产程。除与对照组同样的健康教育、心理疏导和情感支持等干预措施，另外根据下列宫口开口状况实施干预。①出现规律性宫缩至宫口开口<4 cm前：根据产妇身高选择适宜的分娩球，指导产妇采用坐姿或站姿进行运动。坐姿时产妇端坐于分娩球上，双脚着地稍微分开置于双肩同宽，双膝与地面保持垂直，双手臂自然放松置于双侧腰部或扶于床栏，利用腰肌前后左右跟随分娩球晃动身体。站姿时，分娩球靠在墙壁，产妇背靠分娩球直立，利用腰背部左右、上下跟随分娩球晃动身体。②宫口开大4～6 cm：将球放置于产床上，产妇身体前倾双手环抱分娩球，头、前胸靠在球上有节奏地左右摇摆臀部。
1.3观察指标观察比较两组产妇的分娩方式（会阴切开术、中转剖宫产、阴道顺产），催产素使用率、产后2 h出血量，新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分。
1.4统计学方法采用SPSS 15.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果2.1两组产妇分娩方式及催产素使用率比较观察组中转剖宫产率、会阴切开率、催产素使用率均低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。
2.2两组产妇产后2 h出血量和新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分比较观察组产妇产后2 h出血量少于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.001）；两组新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3讨论3.1新产程管理标准应用的临床意义自1954年以来国内外的妇产科均沿用Friedman产程图（旧产程）对分娩进行管理。Friedman产程图是综合各种分娩因素，采用表格形式对产程进行评估，通过记录胎心率、胎先露位置、宫口扩张、宫缩变化和产程时间等直观反应产程进展，以及时发现生产过程中的母婴异常，及早采取积极有效的措施进行干预[4～5]。经过几十年的临床应用实践，随着时代的进步、社会经济的发展和医疗技术的不断改进，Friedman产程图在当时的条件下对分娩安全具有重要意义，但对现代人产程管理具有局限性，应用Friedman产程图进行分娩管理时被诊断为异常产程曲线的初产妇较多，导致产程中广泛使用催产素、硬脊膜外阻滞、人工破膜、器械助产等医疗干预及对产程延长和产程停滞的过度诊断，剖宫产率增加，母婴不良结局增多[6～7]。Zhang等[8]提出了新产程标准，中华医学会妇产科学分会产科学组于2014年首次发表了《新产程标准及处理的专家共识》[1]，不仅重新定义了第二产程时限，亦倡导在临床上推广应用，以期最大限度地为产妇提供分娩安全保障。
3.2新产程管理对初产妇分娩及新生儿Apgar评分的影响Peisner于1986年研究报道，活跃期起点为宫口扩张3 cm时，75%的产妇未进入该期；活跃期起点为宫口扩张4 cm时，50%的产妇未进入该期；活跃期起点为宫口扩张6 cm时，所有的产妇均全部进入活跃期[9]。Friedman产程图将潜伏期延长定义为潜伏期时间>16 h、活跃期延长定义为活跃期>8 h、活跃期停滞定义为活跃期时宫颈口扩张停止>4 h，导致难产过度诊断，过多选择临床剖宫产。新产程标准以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志，延长了潜伏期（初产妇>20 h，经产妇>14 h），旧产程标准中的潜伏期>16 h不再作为剖宫产指征，取消了总产程>24 h为滞产的定义，降低了剖宫产率。Friedman产程图管理下，产程无进展时采用人工破膜、使用催产素及镇静药物等导致医疗过度干预，新产程标准将潜伏期延长，大大减少了催产素使用、硬脊膜外阻滞、人工破膜、器械助产等医疗干预，进而减少了产后出血等并发症的发生。本研究发现，观察组中转剖宫产率、会阴切开率、催产素使用率均低于对照组，产妇产后2 h出血量少于对照组，与国内学者[10～11]研究结果一致。同时，两组新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分比较差异无统计学意义，说明新产程标准管理放宽了产程时间，并未影响新生儿Apgar评分，有较好的安全性。
综上所述，新产程标准管理能降低初产妇中转剖宫产率、会阴切开率、催产素使用率，减少产妇产后2 h的出血量，不影响新生儿Apgar评分，但由于该标准尚在推广中，本研究尚存在样本量较少，观察项目设计范围较窄等不足，有待持续研究。参考文献[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.新产程标准及处理的专家共识（2014）[J].中华妇产科杂志，2014，49（7）：486.
[2]漆洪波，杨慧霞，段涛.关注和采纳正常产程和产程异常的新标准[J].中华妇产科杂志，2014，49（7）：487489.
[3]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：178179.
[4]李容芳，徐燕媚，邓琼.新产程标准中活跃期拐点在初产妇与经产妇临床应用中的影响[J].热带医学杂志，2017，17（7）：932935.
[5]陈慧娟，吴蕾，付锦艳.新产程标准中第二产程时长对产妇和新生儿结局的影响研究[J].中华护理杂志，2016，51（10）：11701173.
[6]钱夏柳，詹泽森，覃惠凤.以新产程标准为指导的产程处理对分娩结局的影响研究[J].中国全科医学，2017，20（15）：18451848.
[7]魏琳娜，时元菊，余友霞.应用WHO推荐新版产程图对降低产程医疗干预的作用研究[J].重庆医学，2015，44（25）：35673569.
[8]Zhang J，Landy HJ，Branch DW，et al.Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes[J].Obstet Gynecol，2010，116（6）：12811287.
[9]Peisner B，Rosen MG.Transition from latent toactive labor[J].Obstetrics & Gynecology，1986，68（4）：448451.
[10]刘清，幺宏彦.新产程标准及处理的临床应用探讨[J].中国妇幼保健，2016，31（23）：49995001.
[11]毛佳慧，徐芬，陳贵君.新产程标准在初产妇潜伏期活动管理与分娩体验中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2017，23（9）：12351239.
（收稿日期：2018-01-05修回日期：2018-03-29）
【关键词】新产程；初产妇；分娩；新生儿；Apgar评分
中图分类号：R714.1 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2018.02.026
Effect of standard management of new birth process
on the Apgar score of primipara and newborns
NONG Guimei，WANG Xiuling，NONG Xiulan，NONG Feng
（Department of Gynecology and Obstetric，People’s Hospital of Xilin，Xilin 533500，China）
【Abstract】ObjectiveTo explore the standard management of new birth process on the Apgar score of primiparae and newborns.Methods200 primiparae were divided into control group （100 cases） and observation group（100 cases） according to time period.The control group were managed according to old birth process，and the observation group were managed according to new birth process.And then，delivery mode，oxytocin consumption rate，blood loss at 2 hours after delivery and Apgar score of newborns at 1 min and 5 min were observed and compared between the two groups.ResultsThe rate of cesarean section，perineal incision rate and oxytocin utilization rate in the observation group were lower than those in the control group，and 2 h after delivery，the amount of bleeding of puerpera was less than that of the control group（P<0.001）.There was no statistically significant difference in the Apgar scores of newborns at 1 min and 5 min between the two groups（P>0.05）.ConclusionThe standard management of new birth process can reduce the rate of caesarean section，the perineal incision rate，oxytocin utilization rate and the amount of bleeding of puerpera 2 h after delivery，and does not increase the Apgar score of newborns.
【Key words】new birth process；primiparae；delivery；newborns；Apgar score
中華医学会妇产科学分会产科学组于2014年首次发表了《新产程标准及处理的专家共识》[1]，同期发表了《关注和采纳正常产程和产程异常的新标准》[2]的述评文章，不仅重新定义了第二产程时限，亦倡导在临床上推广应用。为探讨该标准在临床的应用效果，最大限度地为产妇提供安全保障，自2017年1月起我院将该标准应用于产程管理，取得良好的效果，现总结报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2016年1月至2017年12月在我院定期产检，产科待产的初产妇200例为研究对象。纳入标准：单胎、足月、初产，头先露，骨盆外测量正常，无妊娠合并症和并发症，无剖宫产指征并计划阴道分娩，产妇身体活动自如，产妇及家属知情同意且自愿参与；排除标准：产妇有精神或认知功能障碍无法沟通，采用硬膜外麻醉无痛分娩，巨大儿，羊水过少或过多，前置胎盘，明显头盆不称，有子宫手术史，胎儿畸形，因胎儿宫内窘迫、产妇个人因素转剖宫产者。按时间分段法将2016年1月至12月的100例产妇设为对照组，年龄（27.50±3.62）岁，孕周（38.25±1.00）周，文化程度：初中及以下21例，高中、中专46例，大专及以上33例。2017年1月至12月的100例产妇设为观察组，年龄（27.14±3.70）岁，孕周（38.30±1.28）周，文化程度：初中及以下19例，高中、中专47例，大专及以上34例。两组产妇的年龄、孕周、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2产程管理方法
1.2.1对照组参照《妇产科学（第8版）》中Friedman产程图的产程标准（旧产程）[3]进行观察处理，若产妇产程出现异常，及时行阴道检查、监测胎心、评估产妇骨盆、宫缩产力、胎方位等情况，若无明显头盆不称、胎儿宫内窘迫等通过口头讲解、观看照片和视频、现场示范、骨盆模具和胎儿模型的分娩过程展示等方式加强产程相关知识、待产期间的能量补充、离床活动、待产合理体位、拉玛泽呼吸减痛法等相关知识的健康教育和指导，倾听产妇主诉，及时给予心理疏导和情感支持等干预。
1.2.2观察组按照《新产程标准及处理的修订》[1]处理产程。除与对照组同样的健康教育、心理疏导和情感支持等干预措施，另外根据下列宫口开口状况实施干预。①出现规律性宫缩至宫口开口<4 cm前：根据产妇身高选择适宜的分娩球，指导产妇采用坐姿或站姿进行运动。坐姿时产妇端坐于分娩球上，双脚着地稍微分开置于双肩同宽，双膝与地面保持垂直，双手臂自然放松置于双侧腰部或扶于床栏，利用腰肌前后左右跟随分娩球晃动身体。站姿时，分娩球靠在墙壁，产妇背靠分娩球直立，利用腰背部左右、上下跟随分娩球晃动身体。②宫口开大4～6 cm：将球放置于产床上，产妇身体前倾双手环抱分娩球，头、前胸靠在球上有节奏地左右摇摆臀部。
1.3观察指标观察比较两组产妇的分娩方式（会阴切开术、中转剖宫产、阴道顺产），催产素使用率、产后2 h出血量，新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分。
1.4统计学方法采用SPSS 15.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果2.1两组产妇分娩方式及催产素使用率比较观察组中转剖宫产率、会阴切开率、催产素使用率均低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.001）。见表1。
2.2两组产妇产后2 h出血量和新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分比较观察组产妇产后2 h出血量少于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.001）；两组新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3讨论3.1新产程管理标准应用的临床意义自1954年以来国内外的妇产科均沿用Friedman产程图（旧产程）对分娩进行管理。Friedman产程图是综合各种分娩因素，采用表格形式对产程进行评估，通过记录胎心率、胎先露位置、宫口扩张、宫缩变化和产程时间等直观反应产程进展，以及时发现生产过程中的母婴异常，及早采取积极有效的措施进行干预[4～5]。经过几十年的临床应用实践，随着时代的进步、社会经济的发展和医疗技术的不断改进，Friedman产程图在当时的条件下对分娩安全具有重要意义，但对现代人产程管理具有局限性，应用Friedman产程图进行分娩管理时被诊断为异常产程曲线的初产妇较多，导致产程中广泛使用催产素、硬脊膜外阻滞、人工破膜、器械助产等医疗干预及对产程延长和产程停滞的过度诊断，剖宫产率增加，母婴不良结局增多[6～7]。Zhang等[8]提出了新产程标准，中华医学会妇产科学分会产科学组于2014年首次发表了《新产程标准及处理的专家共识》[1]，不仅重新定义了第二产程时限，亦倡导在临床上推广应用，以期最大限度地为产妇提供分娩安全保障。
3.2新产程管理对初产妇分娩及新生儿Apgar评分的影响Peisner于1986年研究报道，活跃期起点为宫口扩张3 cm时，75%的产妇未进入该期；活跃期起点为宫口扩张4 cm时，50%的产妇未进入该期；活跃期起点为宫口扩张6 cm时，所有的产妇均全部进入活跃期[9]。Friedman产程图将潜伏期延长定义为潜伏期时间>16 h、活跃期延长定义为活跃期>8 h、活跃期停滞定义为活跃期时宫颈口扩张停止>4 h，导致难产过度诊断，过多选择临床剖宫产。新产程标准以宫口扩张6 cm作为活跃期的标志，延长了潜伏期（初产妇>20 h，经产妇>14 h），旧产程标准中的潜伏期>16 h不再作为剖宫产指征，取消了总产程>24 h为滞产的定义，降低了剖宫产率。Friedman产程图管理下，产程无进展时采用人工破膜、使用催产素及镇静药物等导致医疗过度干预，新产程标准将潜伏期延长，大大减少了催产素使用、硬脊膜外阻滞、人工破膜、器械助产等医疗干预，进而减少了产后出血等并发症的发生。本研究发现，观察组中转剖宫产率、会阴切开率、催产素使用率均低于对照组，产妇产后2 h出血量少于对照组，与国内学者[10～11]研究结果一致。同时，两组新生儿出生1 min、5 min的Apgar评分比较差异无统计学意义，说明新产程标准管理放宽了产程时间，并未影响新生儿Apgar评分，有较好的安全性。
综上所述，新产程标准管理能降低初产妇中转剖宫产率、会阴切开率、催产素使用率，减少产妇产后2 h的出血量，不影响新生儿Apgar评分，但由于该标准尚在推广中，本研究尚存在样本量较少，观察项目设计范围较窄等不足，有待持续研究。参考文献[1]中华医学会妇产科学分会产科学组.新产程标准及处理的专家共识（2014）[J].中华妇产科杂志，2014，49（7）：486.
[2]漆洪波，杨慧霞，段涛.关注和采纳正常产程和产程异常的新标准[J].中华妇产科杂志，2014，49（7）：487489.
[3]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：178179.
[4]李容芳，徐燕媚，邓琼.新产程标准中活跃期拐点在初产妇与经产妇临床应用中的影响[J].热带医学杂志，2017，17（7）：932935.
[5]陈慧娟，吴蕾，付锦艳.新产程标准中第二产程时长对产妇和新生儿结局的影响研究[J].中华护理杂志，2016，51（10）：11701173.
[6]钱夏柳，詹泽森，覃惠凤.以新产程标准为指导的产程处理对分娩结局的影响研究[J].中国全科医学，2017，20（15）：18451848.
[7]魏琳娜，时元菊，余友霞.应用WHO推荐新版产程图对降低产程医疗干预的作用研究[J].重庆医学，2015，44（25）：35673569.
[8]Zhang J，Landy HJ，Branch DW，et al.Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes[J].Obstet Gynecol，2010，116（6）：12811287.
[9]Peisner B，Rosen MG.Transition from latent toactive labor[J].Obstetrics & Gynecology，1986，68（4）：448451.
[10]刘清，幺宏彦.新产程标准及处理的临床应用探讨[J].中国妇幼保健，2016，31（23）：49995001.
[11]毛佳慧，徐芬，陳贵君.新产程标准在初产妇潜伏期活动管理与分娩体验中的应用效果[J].中华现代护理杂志，2017，23（9）：12351239.
（收稿日期：2018-01-05修回日期：2018-03-29）