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摘 要：在我国新一轮医药卫生体制改革中突出强调了基层卫生组织公益性改革问题。我国学者将更多的关注放在了基层医改的公益覆盖面以及对市场效率的问题上，其实这些问题在阿玛蒂亚·森的可行能力理论中早有相关的论证阐述，所以在实践层面探讨解决基层医改问题时，更应从理论层面为我国的基层卫生机构公益性改革寻找更为合理的话语权和价值地位。
关键词：可行能力理论；基层医改；功能性活动
中图分类号：G84 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）02-0167-02
引言
众所周知，目前新轮的医药卫生体制改革正在全国各地如火如荼地深入开展，在这其中正如大多数研究和实践所表明的那样，基层医疗卫生组织机构是新一轮医改的重要目标之一，唯有夯实基层的组织机构，才能构筑更加完善的公共卫生体系。除了强调基层卫生组织的重要地位，本轮医改又被称之为“公益性的回归”，意在表明改革的主要目的就是要让广大人民群众能够享受到更高质量、更低价以及更加便捷的医疗卫生服务，将其纳入基本公共服务的体系范畴。新医改除了改革力度相比之前有所加大、涉及范围广泛、改革内容有所丰富之外，而且本次强调的公益医改是在当今新形势的影响之下，如现在公益的惠及面扩大、多元主体参与公共服务提供、公共治理生态环境强调动态协调等社会形势，公益医改较之从前也有了新的内容和意义。另外，新一轮的医改既然称之为公益性医改，且又处在当前公共治理被高度重视的社会环境中，基层的公共医疗卫生也在理论层面获得了前所未有的话语权，国内外学者也试图从更广阔的理论层面为基本医疗、公共卫生夯实根基，其中阿玛蒂亚·森的可行能力理论占据了重要地位。
一、理论基础
阿玛蒂亚·森是当代福利经济学的重要代表人物，作为20世纪最伟大的经济学家之一，他开创性提出了可行能力理论。该理论更多地从权利和能力等方面完善了福利经济学，而阿玛蒂亚·森本人也因此获得了1998年的诺贝尔经济学奖，并被尊称为“穷人的经济学家”。所谓可行能力，阿玛蒂亚·森在其著作《以自由看待发展》中指出，“一个人的可行能力指的是此人有可能实现的、各种可能的功能性活动的组合。可行能力因此是一种自由，是实现各种可能的功能性活动组合的实质自由（或者用日常语言说，就是实现各种不同生活方式的自由）。”功能性活动的概念界定最早源于亚里士多德，到阿玛蒂亚·森时隔千年再次重提时，他除了承袭古希腊先贤的思想精髓外，还将其融合于现代社会的基本社会福利，包括基本的生存权和发展权、基础教育和基本医疗卫生，还有基本政治权利等等，这些活动或权利形成一个大的功能性活动集合。阿玛蒂亚·森把这些功能性活动或是基本权利称之为可行能力。自古以来关于人权的思想和争论从未停止，而森的伟大之处就在于他将这些权利丰富成为一个人的可行能力集合，并且提出世界性的贫困问题本质上是与这些可行能力的缺失有关，而绝非仅是物質财富上的缺失。比如说，现代社会中存在的“因病致贫”现象，这不是一个简单的仅靠政府财政补贴甚至社会捐款就能普遍解决的问题，而是涉及是否能够将重大疾病列入基本医疗保险所保障的范围内的问题。森的可行能力理论将这种“因病致贫”现象归结于由于拥有健康权利的缺失而导致的贫困问题中去。阿玛蒂亚·森的可行能力理论与公平、平等、权益这些问题有着密切的内在联系。可行能力理论在新自由主义公平观的基础上又一次强调并固化了为实现公平，应如何处理公平与效率关系的论证。另外，森的可行能力还将目光放得更加长远，注意到了保障公益与社会可持续发展之间的关系问题。
二、可行能力理论对基层卫生组织公益性改革的影响探讨
笔者根据现有文献的整理研究，认为可行能力理论在以下方面能够对我国的基层医改产生一定的积极影响。
（一）明确医疗健康的权益价值
我们已经知道，只要能够使一个个体认为对他自身有价值、有意义的事物或是行为，均可以划入功能性活动的范畴。当人类社会发展的脚步步入近现代后，随着权利、人权、“天赋人权”等思想观念逐渐深入人心，“穷人经济学家”阿玛蒂亚·森在这些观点的基础上将亚里士多德的功能性活动逐渐归结于可行能力。这种所谓的可行能力，既是人的基本权利，也是一种能力。当这些抽象的概念具体细化到人们的日常生活中时，这种可行能力就是衣食住行、生老病死。由此说来，我们作为人所赖以生存的生命机体的状态当然也是可行能力的一个部分。以往我们说基本医疗服务，现在在阿玛蒂亚·森的理论基石上，享受医疗卫生产品服务继而拥有健康的机体，这是我们作为人对于这个社会所拥有的基本权益和能力。如果人们不能享有医疗卫生健康的权利和能力，也会陷入一种贫困的状态，即为健康贫困。阿玛蒂亚·森虽然从研究世界最现实的贫困问题入手，但他的理论愿景也颇具理想主义的色彩。他认为，医疗卫生水平和公民的身心健康可以成为衡量经济社会发展程度以及贫困的重要指标，进而重新塑造医疗健康的社会价值地位。当然，值得欣慰的是，森的这一理念正在逐步地被越来越多的国家和地区所接受，医疗卫生和健康已经成为多数国家和地区人民可以自然享受的基本权利，医疗健康的公益普及面逐步扩大、程度逐渐加深。这就直接决定了政府保障广大人民群众医疗卫生权益的主导作用和主体地位。
（二）承认差异性和效率的价值
在根植于贫困问题的研究中，关于公益和平等的问题讨论是可行能力理论的重要归结点，这与我国的基层公益医改的基调一致。然而，必须要认清的一个问题是，新一轮的医药卫生体制改革所强调的公益性不同于我国20世纪80年代的全民公益化医疗。那时所谓的全民医疗卫生脱胎于中国的计划经济体制，不仅是医疗体制，还有教育、农业等社会事业都具有明显的计划经济时代特征，其管理体制俗称为“吃大锅饭”。其实关于如何处理公平与效率的关系问题在世界范围内已经是“老生常谈”，然而我们通过梳理我国从建国至今大部分的公共事务与问题，却发现公平与效率几乎是绝大多数公共事务治理都会遇到的难题。就公共医疗而言，医生利用医疗技术进行个人创收似乎是一个无法回避同时难以解决的问题。在20世纪的全民医疗时代，为了斩断医疗创收的可能性，医疗机构的管理机制和人员激励机制才会实行全面的平均主义，其导致的不良后果显而易见。正因为有了上世纪七八十年代医疗机构实行的平均主义带来的恶果，到了九十年代才会走向另一个极端，也就是医疗机构的过度市场化，这样做的后果同样严重。我国的基层医疗组织在上世纪经历过跨度如此大的变迁，已经千疮百孔，除了急需实践和国家政策上的“拨乱反正”，也需要在理论上为其找寻更为合理的依据。可行能力理论从关注穷人和公益出发，它对公平的追求已经不言自明。除此之外，阿玛蒂亚·森在证明可行能力的合理性时，一个重要的前提就是首先要承认人际差异性的存在，即人与人之间存在差异，不论是在先天禀赋还是后天生活环境方面。人际差异性必然会导致每个人在获取社会资源时的效率不同。正因为这种差异性的存在，一个社会对公平的制度设计就必须考虑这种差异性，制度设计要“因人而异”，注重对弱势群体的政策倾斜。公平的实现需要依靠效率来保障，为实现公平的社会制度设计与选择要将效率因素作为其制度实现的必要手段。在基层医改方面，可以在机构内部实行富有企业家精神的管理体制、人员激励机制以及考评机制，当然这是以国家对基层卫生组织实行全方位财政支持为基础的。 （三）重视整合社会力量
上世纪七八十年代，全球掀起了新公共管理的改革运动风向，紧接着新公共服务的浪潮接踵而至。无论是新公共管理还是新公共服务，都将我们的目光和方向指向了一个新的力量，那就是除了政府、市场之外的社会第三方力量，大部分时候他们被称作非营利组织。现代社会，非营利组织等社会第三方机构对于公共事务的参与和治理已经起到了无可替代的作用，社会第三方力量对于公共事务的治理所展现出来的“柔性”、“公益程度高”等特质也是政府和市场在很多时候都难以比拟的。阿玛蒂亚·森的可行能力理论最初是从研究穷人的经济学以及世界性贫困问题出发的，其中在除了强调政府对功能性活动、可行能力的基本保障作用，以及承认差异和效率的价值之外，它还强调对于此类公共事务应该整合多种社会化力量和资源。然而，遗憾的是，关于整合社会力量这点，可行能力理论并未针对诸如基本医疗这样的公共事务提出更多可行性建议和策略。
（四）将医疗卫生与可持续发展相结合
医疗健康应该是人的基本权益以及个人可以获得的可行能力。森除了明确醫疗健康的权益价值之外，还从整个社会发展的角度出发，证明了医疗健康作为人的重要功能性活动的合理性。在对个体基本权利的阐述过程中，森提出了类似撒哈拉地区贫困的这样的世界性贫困问题的存在，不仅仅是因为物质资源匮乏导致的，更重要的也更容易被忽视的原因是基本权利的缺失，否则人类社会也不会出现在近几十年乃至上百年的时间内，所有针对非洲尤其是撒哈拉地区的扶贫政策几乎全部以失败告终这样的现象。社会的发展进步以及社会制度的考量选择，需要以基本权利作为其中的重要衡量标准之一，也就是可行能力。对应我国及世界上大多数国家现阶段所面的可持续发展问题，森提出以实现能力的可持续发展带动整个社会的可持续发展，毕竟发展才是最终的目的。这对于我国目前的基层医改应该说是指明了一个前进的方向，实现广大人民群众的身心健康问题是我国社会的可持续发展的必要条件之一。
参考文献：
[1] [印]阿玛蒂亚·森.以自由看待发展[M].北京：中国人民大学出版社，2002：95.
[2] [英]A·C·Pigou.福利经济学[M].北京：商务印书馆，2006：40.
[3] 刘德吉.阿玛蒂亚·森的能力平等观与公共服务均等化[J].上海经济研究，2009，（11）：107-112.
[4] 贾康.对医保与医改的一些探讨意见[J].中国卫生政策研究，2010，（1）：9-42.
[5] 陆燕梅.公共产品理论视角下推进社区卫生服务过程中的政府责任[J].卫生软科学，2012，（7）：627-629.
[责任编辑 兴 华]
关键词：可行能力理论；基层医改；功能性活动
中图分类号：G84 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）02-0167-02
引言
众所周知，目前新轮的医药卫生体制改革正在全国各地如火如荼地深入开展，在这其中正如大多数研究和实践所表明的那样，基层医疗卫生组织机构是新一轮医改的重要目标之一，唯有夯实基层的组织机构，才能构筑更加完善的公共卫生体系。除了强调基层卫生组织的重要地位，本轮医改又被称之为“公益性的回归”，意在表明改革的主要目的就是要让广大人民群众能够享受到更高质量、更低价以及更加便捷的医疗卫生服务，将其纳入基本公共服务的体系范畴。新医改除了改革力度相比之前有所加大、涉及范围广泛、改革内容有所丰富之外，而且本次强调的公益医改是在当今新形势的影响之下，如现在公益的惠及面扩大、多元主体参与公共服务提供、公共治理生态环境强调动态协调等社会形势，公益医改较之从前也有了新的内容和意义。另外，新一轮的医改既然称之为公益性医改，且又处在当前公共治理被高度重视的社会环境中，基层的公共医疗卫生也在理论层面获得了前所未有的话语权，国内外学者也试图从更广阔的理论层面为基本医疗、公共卫生夯实根基，其中阿玛蒂亚·森的可行能力理论占据了重要地位。
一、理论基础
阿玛蒂亚·森是当代福利经济学的重要代表人物，作为20世纪最伟大的经济学家之一，他开创性提出了可行能力理论。该理论更多地从权利和能力等方面完善了福利经济学，而阿玛蒂亚·森本人也因此获得了1998年的诺贝尔经济学奖，并被尊称为“穷人的经济学家”。所谓可行能力，阿玛蒂亚·森在其著作《以自由看待发展》中指出，“一个人的可行能力指的是此人有可能实现的、各种可能的功能性活动的组合。可行能力因此是一种自由，是实现各种可能的功能性活动组合的实质自由（或者用日常语言说，就是实现各种不同生活方式的自由）。”功能性活动的概念界定最早源于亚里士多德，到阿玛蒂亚·森时隔千年再次重提时，他除了承袭古希腊先贤的思想精髓外，还将其融合于现代社会的基本社会福利，包括基本的生存权和发展权、基础教育和基本医疗卫生，还有基本政治权利等等，这些活动或权利形成一个大的功能性活动集合。阿玛蒂亚·森把这些功能性活动或是基本权利称之为可行能力。自古以来关于人权的思想和争论从未停止，而森的伟大之处就在于他将这些权利丰富成为一个人的可行能力集合，并且提出世界性的贫困问题本质上是与这些可行能力的缺失有关，而绝非仅是物質财富上的缺失。比如说，现代社会中存在的“因病致贫”现象，这不是一个简单的仅靠政府财政补贴甚至社会捐款就能普遍解决的问题，而是涉及是否能够将重大疾病列入基本医疗保险所保障的范围内的问题。森的可行能力理论将这种“因病致贫”现象归结于由于拥有健康权利的缺失而导致的贫困问题中去。阿玛蒂亚·森的可行能力理论与公平、平等、权益这些问题有着密切的内在联系。可行能力理论在新自由主义公平观的基础上又一次强调并固化了为实现公平，应如何处理公平与效率关系的论证。另外，森的可行能力还将目光放得更加长远，注意到了保障公益与社会可持续发展之间的关系问题。
二、可行能力理论对基层卫生组织公益性改革的影响探讨
笔者根据现有文献的整理研究，认为可行能力理论在以下方面能够对我国的基层医改产生一定的积极影响。
（一）明确医疗健康的权益价值
我们已经知道，只要能够使一个个体认为对他自身有价值、有意义的事物或是行为，均可以划入功能性活动的范畴。当人类社会发展的脚步步入近现代后，随着权利、人权、“天赋人权”等思想观念逐渐深入人心，“穷人经济学家”阿玛蒂亚·森在这些观点的基础上将亚里士多德的功能性活动逐渐归结于可行能力。这种所谓的可行能力，既是人的基本权利，也是一种能力。当这些抽象的概念具体细化到人们的日常生活中时，这种可行能力就是衣食住行、生老病死。由此说来，我们作为人所赖以生存的生命机体的状态当然也是可行能力的一个部分。以往我们说基本医疗服务，现在在阿玛蒂亚·森的理论基石上，享受医疗卫生产品服务继而拥有健康的机体，这是我们作为人对于这个社会所拥有的基本权益和能力。如果人们不能享有医疗卫生健康的权利和能力，也会陷入一种贫困的状态，即为健康贫困。阿玛蒂亚·森虽然从研究世界最现实的贫困问题入手，但他的理论愿景也颇具理想主义的色彩。他认为，医疗卫生水平和公民的身心健康可以成为衡量经济社会发展程度以及贫困的重要指标，进而重新塑造医疗健康的社会价值地位。当然，值得欣慰的是，森的这一理念正在逐步地被越来越多的国家和地区所接受，医疗卫生和健康已经成为多数国家和地区人民可以自然享受的基本权利，医疗健康的公益普及面逐步扩大、程度逐渐加深。这就直接决定了政府保障广大人民群众医疗卫生权益的主导作用和主体地位。
（二）承认差异性和效率的价值
在根植于贫困问题的研究中，关于公益和平等的问题讨论是可行能力理论的重要归结点，这与我国的基层公益医改的基调一致。然而，必须要认清的一个问题是，新一轮的医药卫生体制改革所强调的公益性不同于我国20世纪80年代的全民公益化医疗。那时所谓的全民医疗卫生脱胎于中国的计划经济体制，不仅是医疗体制，还有教育、农业等社会事业都具有明显的计划经济时代特征，其管理体制俗称为“吃大锅饭”。其实关于如何处理公平与效率的关系问题在世界范围内已经是“老生常谈”，然而我们通过梳理我国从建国至今大部分的公共事务与问题，却发现公平与效率几乎是绝大多数公共事务治理都会遇到的难题。就公共医疗而言，医生利用医疗技术进行个人创收似乎是一个无法回避同时难以解决的问题。在20世纪的全民医疗时代，为了斩断医疗创收的可能性，医疗机构的管理机制和人员激励机制才会实行全面的平均主义，其导致的不良后果显而易见。正因为有了上世纪七八十年代医疗机构实行的平均主义带来的恶果，到了九十年代才会走向另一个极端，也就是医疗机构的过度市场化，这样做的后果同样严重。我国的基层医疗组织在上世纪经历过跨度如此大的变迁，已经千疮百孔，除了急需实践和国家政策上的“拨乱反正”，也需要在理论上为其找寻更为合理的依据。可行能力理论从关注穷人和公益出发，它对公平的追求已经不言自明。除此之外，阿玛蒂亚·森在证明可行能力的合理性时，一个重要的前提就是首先要承认人际差异性的存在，即人与人之间存在差异，不论是在先天禀赋还是后天生活环境方面。人际差异性必然会导致每个人在获取社会资源时的效率不同。正因为这种差异性的存在，一个社会对公平的制度设计就必须考虑这种差异性，制度设计要“因人而异”，注重对弱势群体的政策倾斜。公平的实现需要依靠效率来保障，为实现公平的社会制度设计与选择要将效率因素作为其制度实现的必要手段。在基层医改方面，可以在机构内部实行富有企业家精神的管理体制、人员激励机制以及考评机制，当然这是以国家对基层卫生组织实行全方位财政支持为基础的。 （三）重视整合社会力量
上世纪七八十年代，全球掀起了新公共管理的改革运动风向，紧接着新公共服务的浪潮接踵而至。无论是新公共管理还是新公共服务，都将我们的目光和方向指向了一个新的力量，那就是除了政府、市场之外的社会第三方力量，大部分时候他们被称作非营利组织。现代社会，非营利组织等社会第三方机构对于公共事务的参与和治理已经起到了无可替代的作用，社会第三方力量对于公共事务的治理所展现出来的“柔性”、“公益程度高”等特质也是政府和市场在很多时候都难以比拟的。阿玛蒂亚·森的可行能力理论最初是从研究穷人的经济学以及世界性贫困问题出发的，其中在除了强调政府对功能性活动、可行能力的基本保障作用，以及承认差异和效率的价值之外，它还强调对于此类公共事务应该整合多种社会化力量和资源。然而，遗憾的是，关于整合社会力量这点，可行能力理论并未针对诸如基本医疗这样的公共事务提出更多可行性建议和策略。
（四）将医疗卫生与可持续发展相结合
医疗健康应该是人的基本权益以及个人可以获得的可行能力。森除了明确醫疗健康的权益价值之外，还从整个社会发展的角度出发，证明了医疗健康作为人的重要功能性活动的合理性。在对个体基本权利的阐述过程中，森提出了类似撒哈拉地区贫困的这样的世界性贫困问题的存在，不仅仅是因为物质资源匮乏导致的，更重要的也更容易被忽视的原因是基本权利的缺失，否则人类社会也不会出现在近几十年乃至上百年的时间内，所有针对非洲尤其是撒哈拉地区的扶贫政策几乎全部以失败告终这样的现象。社会的发展进步以及社会制度的考量选择，需要以基本权利作为其中的重要衡量标准之一，也就是可行能力。对应我国及世界上大多数国家现阶段所面的可持续发展问题，森提出以实现能力的可持续发展带动整个社会的可持续发展，毕竟发展才是最终的目的。这对于我国目前的基层医改应该说是指明了一个前进的方向，实现广大人民群众的身心健康问题是我国社会的可持续发展的必要条件之一。
参考文献：
[1] [印]阿玛蒂亚·森.以自由看待发展[M].北京：中国人民大学出版社，2002：95.
[2] [英]A·C·Pigou.福利经济学[M].北京：商务印书馆，2006：40.
[3] 刘德吉.阿玛蒂亚·森的能力平等观与公共服务均等化[J].上海经济研究，2009，（11）：107-112.
[4] 贾康.对医保与医改的一些探讨意见[J].中国卫生政策研究，2010，（1）：9-42.
[5] 陆燕梅.公共产品理论视角下推进社区卫生服务过程中的政府责任[J].卫生软科学，2012，（7）：627-629.
[责任编辑 兴 华]