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摘要目的：探讨无创通气在预防支气管插管失败危险患者的作用和护理。方法：将54例机械通气患者分为两组，A组拔管后无创通气4小时，B组传统方法氧疗。结果：主要终点为拔管后降低呼吸衰竭效果。A组拔管后呼吸衰竭发生率和死亡率增低于B组(P＜0.05)。90天生存两组间差异无显著性。伴或不伴高碳酸血症(PaCO2≥45mmHg)分析显示无创通气改善患者死亡率(P＜0.05)。结论：早期应用无创机械通气预防高危患者排管后呼吸衰竭可降低死亡率。
关键词拔管失败机械通气无创性通气呼吸衰竭撤机护理
计划拔管后48～72小时内有6%～23%的患者需要重新插管，这一状态则可认为是拔管后继发呼吸衰竭。拔管后呼吸衰竭的病理生理机制包括上呼吸道阻塞、咳嗽无力、呼吸道分泌物过多、脑病、心脏功能障碍等。其他如神经肌肉病变、老年、重症疾病、心力衰竭、贫血、镇静应用等均可增加拔管后呼吸衰竭危险。重复插管不仅增加患者痛苦，还可引起医院感染机会增加，死亡率和住院时间增加。有研究表明无创性通气(NIV)是拔管后呼吸衰竭最有前途的治疗方法，但是，早期应用NIV是否对于预防高危险患者拔管后呼吸衰竭有益尚无定论。本研究的目的在于探讨无创通气在预防支气管插管失败危险患者的作用和护理。
资料与方法
研究对象为机械通气患者，预计插管时间≥48小时，患者疾病好转后可耐受自主性呼吸试验，且具有拔管后呼吸衰竭危险因素之一：1年龄≥65岁；2心力衰竭；3拔管当天急性生理和慢性健康评价(APACHE-Ⅱ)≥12分。
排除标准：1面部或颅脑外伤或手术；2胃或食管手术；3活动性上消化道出血；4呼吸道分泌过多；5不能配合医疗或护理。
研究设计：患者试撤机试验30～120分钟后无自主呼吸失败指征者即行拔管，随机分组，A组接受NIV，B组进行常规管理。A组在拔管后立即行NIV(BiPAP Vision；Respironics，Inc Murraysville，PA)24小时，此后撤离NIV进行面罩给氧。B组在拔管后给予面罩吸氧。
拔管后呼吸衰竭和重新插管标准：出现下列情况之一则需要立即重复插管：1呼吸或心跳停止；2呼吸停顿伴意识丧失；3镇静剂不能控制的躁动；4大量的呼吸道分泌物难以清除；5心率＜50次/分；⑥严重血液动力学异常且对输液和血管活性药物无效。拔管后呼吸衰竭是指拔管后72小时内出现下列两项：1呼吸性酸中毒(动脉pH≤7.35伴PaCO2≥5mmHg)；2动脉O2饱和度(脉氧仪)≤90%或PaO2≤60mmHg(吸入氧分数≥0.5)；3呼吸≥35次/分；4意识降低，烦躁，或多汗；5呼吸肌无力和(或)呼吸功增加。
数据收集和观察：入组和研究结束时患者的临床记录和监护数据收集，拔管后呼吸衰竭原因确定根据文献。住院获得性肺炎、化脓性气管支气管炎、败血病休克、多器官衰竭根据相关定义确定。记录相关的并发症。
统计学处理：定性或分级变量比较采用 X 2检验或Fisher's精确检验。定量连续变量比较采用非配对SPSS13.0检验或Mann-Whitney非参数检验。Kaplan-Meier生存估计曲线用以确定累积90天生存概率；两组间生存曲线比较采用时序检验。取P＜0.05。
结果
2008～2010年纳入研究患者54例，A组30例，B组24例，两组间比较基本情况无显著差异。A组NIV治疗时间19±8小时，吸气和呼气正压分别为14±2cmH2O和5±1cmH2O。与B组相比，A组拔管后呼吸衰竭发生率较低(5例比11例，P＜0.05)，以拔管后1天最明显，此后两组呼吸衰竭率相似。需要重新插管A组2例，B组8例(P＜0.05)。两组患者ICU和总住院时间无显著差异(P＞0.05)。ICU获得性感染A组8例，B组10例(P＞0.05)；多为肺炎和化脓性气管支气管炎。A组鼻梁损伤2例，胃胀气1例。
ICU死亡率A组5例低于B组9例(P＜0.05)，但总住院死亡率和90天生存两组间比较无显著差异。自主呼吸试验期间高碳酸血症患者ICU死亡率和住院死亡率及90天生存A组显著改善，而无高碳酸血症患者两组间比较差异无统计学意义。
讨论
本研究结果显示，NIV治疗预防拔管后呼吸衰竭具有一定效果，其发生呼吸衰竭的机率显著降低，尤其是拔管后第1天更为明显，需要重新插管者出呈下降趋势，ICU死亡率降低，伴高碳酸血症患者预后改善。研究初步证实部分呼吸疾病患者可从拔管后无创性通气中更多获益，具有重要的临床意义。
加强拔管后无创通气的护理是提高医疗质量的重要保证。拔管时应向患者讲清拔管程序及要求，患者的积极配合对于拔管成功有重要意义，拔管前需要进行人工气道的湿化，吸尽呼吸道分泌物，气囊排气并充分清除滞留物，轻轻拔出插管。为防止继发感染，除根据医嘱使用抗生素外，重要的是各个护理和操作环节的严格无菌，认真的口腔护理和留置导管护理和维护；按时翻身拍背和鼓励患者用力咳嗽和排痰，减少不必要的探视，保持环境卫生和通风换气。面罩使用应合适，保证面罩的良好密闭性和舒适度，防止漏气和面部皮肤磨损，保证有效通气量，定期清洗面罩及面膜。选择合适的通气模式和参数对于无创通气治疗十分重要，本组NIV患者均应用S/T模式，根据需要调整呼吸末正压，每天下降IPAP 1～2cmH2O，，同时监测各项指标，及时抽查血气分析，以便动态了解患者的病情变化。加强营养和其他支持性治疗和护理，促进患者康复。
参考文献
1陈泽芬,陈绍会.无创呼吸机治疗中护理问题分析与干预对策［J］.重庆医学,2010,39(6):758-759.
2刘希芝.应用无创正压通气治疗呼吸衰竭82例的安全管理及护理［J］.中国误诊学杂志,2008,8(20):4933-4934.
3郑桂香,栾宝莲.护理干预对哮喘患者正确使用沙美特罗替卡松粉吸入剂的影响［J］.护理实践与研究,2009,6(2):53-54.
关键词拔管失败机械通气无创性通气呼吸衰竭撤机护理
计划拔管后48～72小时内有6%～23%的患者需要重新插管，这一状态则可认为是拔管后继发呼吸衰竭。拔管后呼吸衰竭的病理生理机制包括上呼吸道阻塞、咳嗽无力、呼吸道分泌物过多、脑病、心脏功能障碍等。其他如神经肌肉病变、老年、重症疾病、心力衰竭、贫血、镇静应用等均可增加拔管后呼吸衰竭危险。重复插管不仅增加患者痛苦，还可引起医院感染机会增加，死亡率和住院时间增加。有研究表明无创性通气(NIV)是拔管后呼吸衰竭最有前途的治疗方法，但是，早期应用NIV是否对于预防高危险患者拔管后呼吸衰竭有益尚无定论。本研究的目的在于探讨无创通气在预防支气管插管失败危险患者的作用和护理。
资料与方法
研究对象为机械通气患者，预计插管时间≥48小时，患者疾病好转后可耐受自主性呼吸试验，且具有拔管后呼吸衰竭危险因素之一：1年龄≥65岁；2心力衰竭；3拔管当天急性生理和慢性健康评价(APACHE-Ⅱ)≥12分。
排除标准：1面部或颅脑外伤或手术；2胃或食管手术；3活动性上消化道出血；4呼吸道分泌过多；5不能配合医疗或护理。
研究设计：患者试撤机试验30～120分钟后无自主呼吸失败指征者即行拔管，随机分组，A组接受NIV，B组进行常规管理。A组在拔管后立即行NIV(BiPAP Vision；Respironics，Inc Murraysville，PA)24小时，此后撤离NIV进行面罩给氧。B组在拔管后给予面罩吸氧。
拔管后呼吸衰竭和重新插管标准：出现下列情况之一则需要立即重复插管：1呼吸或心跳停止；2呼吸停顿伴意识丧失；3镇静剂不能控制的躁动；4大量的呼吸道分泌物难以清除；5心率＜50次/分；⑥严重血液动力学异常且对输液和血管活性药物无效。拔管后呼吸衰竭是指拔管后72小时内出现下列两项：1呼吸性酸中毒(动脉pH≤7.35伴PaCO2≥5mmHg)；2动脉O2饱和度(脉氧仪)≤90%或PaO2≤60mmHg(吸入氧分数≥0.5)；3呼吸≥35次/分；4意识降低，烦躁，或多汗；5呼吸肌无力和(或)呼吸功增加。
数据收集和观察：入组和研究结束时患者的临床记录和监护数据收集，拔管后呼吸衰竭原因确定根据文献。住院获得性肺炎、化脓性气管支气管炎、败血病休克、多器官衰竭根据相关定义确定。记录相关的并发症。
统计学处理：定性或分级变量比较采用 X 2检验或Fisher's精确检验。定量连续变量比较采用非配对SPSS13.0检验或Mann-Whitney非参数检验。Kaplan-Meier生存估计曲线用以确定累积90天生存概率；两组间生存曲线比较采用时序检验。取P＜0.05。
结果
2008～2010年纳入研究患者54例，A组30例，B组24例，两组间比较基本情况无显著差异。A组NIV治疗时间19±8小时，吸气和呼气正压分别为14±2cmH2O和5±1cmH2O。与B组相比，A组拔管后呼吸衰竭发生率较低(5例比11例，P＜0.05)，以拔管后1天最明显，此后两组呼吸衰竭率相似。需要重新插管A组2例，B组8例(P＜0.05)。两组患者ICU和总住院时间无显著差异(P＞0.05)。ICU获得性感染A组8例，B组10例(P＞0.05)；多为肺炎和化脓性气管支气管炎。A组鼻梁损伤2例，胃胀气1例。
ICU死亡率A组5例低于B组9例(P＜0.05)，但总住院死亡率和90天生存两组间比较无显著差异。自主呼吸试验期间高碳酸血症患者ICU死亡率和住院死亡率及90天生存A组显著改善，而无高碳酸血症患者两组间比较差异无统计学意义。
讨论
本研究结果显示，NIV治疗预防拔管后呼吸衰竭具有一定效果，其发生呼吸衰竭的机率显著降低，尤其是拔管后第1天更为明显，需要重新插管者出呈下降趋势，ICU死亡率降低，伴高碳酸血症患者预后改善。研究初步证实部分呼吸疾病患者可从拔管后无创性通气中更多获益，具有重要的临床意义。
加强拔管后无创通气的护理是提高医疗质量的重要保证。拔管时应向患者讲清拔管程序及要求，患者的积极配合对于拔管成功有重要意义，拔管前需要进行人工气道的湿化，吸尽呼吸道分泌物，气囊排气并充分清除滞留物，轻轻拔出插管。为防止继发感染，除根据医嘱使用抗生素外，重要的是各个护理和操作环节的严格无菌，认真的口腔护理和留置导管护理和维护；按时翻身拍背和鼓励患者用力咳嗽和排痰，减少不必要的探视，保持环境卫生和通风换气。面罩使用应合适，保证面罩的良好密闭性和舒适度，防止漏气和面部皮肤磨损，保证有效通气量，定期清洗面罩及面膜。选择合适的通气模式和参数对于无创通气治疗十分重要，本组NIV患者均应用S/T模式，根据需要调整呼吸末正压，每天下降IPAP 1～2cmH2O，，同时监测各项指标，及时抽查血气分析，以便动态了解患者的病情变化。加强营养和其他支持性治疗和护理，促进患者康复。
参考文献
1陈泽芬,陈绍会.无创呼吸机治疗中护理问题分析与干预对策［J］.重庆医学,2010,39(6):758-759.
2刘希芝.应用无创正压通气治疗呼吸衰竭82例的安全管理及护理［J］.中国误诊学杂志,2008,8(20):4933-4934.
3郑桂香,栾宝莲.护理干预对哮喘患者正确使用沙美特罗替卡松粉吸入剂的影响［J］.护理实践与研究,2009,6(2):53-54.