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【摘要】 目的：探讨动态暴力风险评估量表（DASA）在新入院精神障碍患者中的应用，为住院精神障碍患者的暴力风险评估提供理论依据。方法：选取2018年4-11月笔者所在医院具有暴力攻击行为的新入院精神障碍患者360例。按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各180例。研究组采用DASA量表，对照组使用暴力历史、临床、风险评估量表（HCR-20），比较两组24 h的预测结果、量表完成程度、护士满意度。结果：24 h内，两组有攻击行为者DASA评分均高于无攻击行为者（P<0.05）;DASA评分的AUC高于HCR-20评分，但差异无统计学意义（P>0.05）;DASA量表完成率、满意度均高于HCR-20量表（P<0.05）。结论：对于暴力攻击行为的新入院的精神患者，DASA与HCR-20量表的预测结果相当，护理人员对DASA量表的临床完成度高、满意度高。
【关键词】 动态暴力风险评估量表; 精神障碍患者; 攻击性行为
【Abstract】 Objective：To explore the application of dynamic appraisal of situational aggression（DASA）in newly admitted patients with mental disorders，and to provide theoretical basis for the risk assessment of violence in hospitalized patients with mental disorders.Method：A total of 360 newly admitted psychiatric patients with violent aggression in our hospital from April to November 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into study group and control group，180 cases in each group.The DASA scale was used in study group and historical，clinical，risk management-20（HCR-20）was used in control group.The 24 h predictive results，scale completion and nurses’ satisfaction between two groups were compared.Result：Within 24 h，the DASA scores of aggressors in two groups were higher than those of non-aggressors（P<0.05）.The AUC of DASA score was higher than that of HCR-20 score，but there was no significant difference（P>0.05）.The completion rate and satisfaction rate of DASA were higher than those of HCR-20（P<0.05）.Conclusion：For newly admitted psychiatric patients with violent aggression，the predicted results of DASA and HCR-20 scale were similar，nurses were highly satisfied with the clinical completion of DASA scale.
【Key words】 Dynamic appraisal of situational aggression; Mental disorders patients; Aggressive behavior
First-author’s address：Baiyun Mental Disease Rehabilitation Hospital，Guangzhou 510000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.044
精神患者是高度邊缘化的特殊群体[1]，其潜在的暴力行为容易形成社会公共问题[2-4]。建立在临床医治基础上的暴力风险评估提供了科学有效的预警和干预[5-8]。为了我国精神患者的实际需要，笔者考虑在美国精神疾病诊断与统计手册第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition，DSM-5）基础上[9-10]，结合中文版动态暴力风险评估量表（Dynamic Appraisal of Situational Aggression，DASA）进行持续风险状态监测是必要的[11-14]，有利于决定是否对患者提出合理要求、是否拒绝患者无理要求、是否需要及时介入防止暴力攻击行为[15-17]。DASA量表首次引入临床，作为预测精神障碍患者的暴力风险的工具，现缺乏足够的研究，本文选取两家精神病院具有暴力攻击行为的新入院精神障碍患者为研究对象，通过DASA量表预测新入院的精神障碍患者的暴力攻击行为[18-21]，为今后新入院的精神障碍患者的暴力风险预测提供依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年4-11月笔者所在医院具有暴力攻击行为的新入院精神障碍患者为研究对象。（1）纳入标准：符合DSM-5关于精神障碍的诊断标准;年龄18～60岁。（2）排除标准：合并其他重型精神病者;严重躯体疾病者;严重神经系统疾病等。本研究为量表评估，没有额外进行检查。筛查430例新入院的精神障碍患者，根据纳入与排除标准，最后共纳入患者360例。按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各180例。本研究通过医院内部伦理委员会批准，所有入组患者及家属同意参加本项研究并签署知情同意书。 1.2 方法 （1）调查前所有参加DASA量表评估的护理人员均参加培训学习量表使用，培训时间为15课时。培训后的护理人员对30例新入院精神障碍患者的暴力冲动行为进行了一致性评估，kappa系数为0.91，一致性较高。（2）研究组采用DASA量表，对照组使用暴力历史、临床、风险评估量表（Historical，Clinical，Risk Management-20，HCR-20），患者入院后，护理人员分别对其进行评估，护理人员在交班之前半小时完成，预测未来24 h内的攻击行为。①DASA含有7个条目，易怒、冲动、不愿意遵守规则、感知到挑衅、请求被拒绝时容易被激怒、消极的态度、口头威胁，评分方法：按每种行为是否存在赋予每个条目0～1分（有=1，无=0），各条目得分相加，得到总分，得分为0分，暴力风险非常低，得分为1～3分，暴力风险中等应该采取措施，得分≥4分，暴力风险高应该采取更多措施，得分为6或7分，风险迫切需要干预。最高分7分，分数越高，表明未来24 h内攻击行为的发生风险越高。总分4分以上都需要立即进行干预。②HCR-20由Douglas编制，用于评估精神障碍患者暴力风险大小。该量表分三个量表，含20个条目，其中历史分量表10个条目、临床分量表5个条目、风险管理分量表5个条目。每个条目有不存在、可能存在、肯定存在3个等级选项，分别计为0～2分，量表总分值0～40分[22]。（3）评分记录时间：DASA量表每个班次两位护士分别评估，每天共计评估10次，分别为上午班8︰30-12︰00（专室班）、中午班12︰00-14︰30、下午班14︰30-17︰30（专室班）、上夜班17︰30-1︰30、下夜班1︰30-8︰30;HCR-20评分每天分别由两名护士各测评1次，每天评估2次。
1.3 观察指标及评价标准 观察患者24 h内的攻击行为发生情况，以及是否有攻击行为患者的量表评分差异;比较两种量表评分对攻击行为的诊断效能;比较DASA、HCR-20量表完成率;自制满意度调查量表1～100分，调查医护人员对DASA和HCR20量表的满意度，得分≥60为满意，得分<60分为不满意。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2檢验。使用ROC分析计算曲线下面积（AUC）。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 研究组年龄18～60岁，平均（37.52±9.12）岁;女90例、男90例;未婚53例，已婚109例，离婚12例，丧偶6例;城市15例，农村54例，郊区111例;精神分裂症102例，精神发育迟滞33例，癔症21例，心境障碍12例，癫痫所致精神障碍10例，器质性精神障碍2例。对照组年龄19～59岁，平均（35.67±9.54）岁;女90例、男90例;未婚60例，已婚102例，离婚13例，丧偶5例;城市18例，农村54例，郊区108例;精神分裂症104例，精神发育迟滞30例，癔症25例，心境障碍10例，癫痫所致精神障碍9例，器质性精神障碍2例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组是否有攻击行为患者的量表评分比较 24 h内，研究组有攻击行为51例（28.3%），DASA评分（6.06±1.36）分，无攻击行为129例（71.7%），DASA评分（1.23±0.23）分，研究组有攻击行为者DASA评分高于无攻击行为者（t=25.22，P<0.01）;对照组有攻击行为48例（26.7%），HCR-20评分（5.46±1.65）分，无攻击行为132例（73.3%），HCR-20评分（1.33±0.29）分，对照组有攻击行为者HCR-20评分高于无攻击行为者（t=17.25，P<0.01）。
2.3 两种量表评分对攻击行为的诊断效能比较 根据24 h内攻击行为的发生情况与量表评分作ROC曲线，结果显示，DASA评分的AUC为0.831[95%CI（0.741，0.920）]，高于HCR-20评分的0.786[95%CI（0.684，0.888）]，但差异无统计学意义（P>0.05），见图1。
2.4 两种量表完成率比较 在数据收集期间，研究组每天接受10次DASA评估，共1 800次，其中顺利完成评估1 692次（94.00.%）;对照组每天接受2次HCR-20评估，共360次，其中顺利完成评估154次（42.78%），DASA量表完成率高于HCR-20量表完成率，差异有统计学意义（字2=633.555，P<0.01）。
2.5 两种量表满意度比较 参加测评的180名医护人员均对患者进行两种量表的评估，其中DASA量表满意度高于HCR-20量表，差异有统计学意义（字2=226.852，P=0.000），见表1。
3 讨论
本研究为国内首次引入DASA，评估新入院的精神患者的暴力风险。本研究结果显示，24 h内，两组有攻击行为者DASA评分均高于无攻击行为者（P<0.05）;DASA评分的AUC高于HCR-20评分，但差异无统计学意义（P>0.05），结果说明DASA和HCR-20预测结果相当。
DASA量表可以快速预测精神患者的暴力风险，操作简单、易评。本研究中95%的护理人员使用DASA量表测评时间在5 min内，24 h内护理的5个班次，每班两个工作人员常情况下对一例患者可以完成10次评估;然而HCR-20评估时间长，95%的护理人员使用HCR-20量表测评时间在30 min内，被攻击的情况下往往没有足够的时间评估，难以完成，并且该量表24 h不支持多次测评，另外HCR-20复杂，护士相对而言得不到比较充分的培训，从而有时候会依赖直觉和经验。本研究结果显示，DASA量表完成率高于HCR-20量表（P<0.05），提示DASA比HCR-20可操作性更强，支持将DASA量表作为临床上评估精神科新入院患者即将出现暴力攻击风险的辅助手段，适用于急迫的时间预测攻击性行为。 醫务人员出于工作需要，常常督促患者进行一些有益健康的活动，或者拒绝患者一些不合理的要求，患者更容易对医务人员产生攻击行为，通过DASA评分，有利于医院工作人员及时掌握新入院精神患者的状态，采用适当的方法对高危患者进行相应护理干预，降低对医护人员攻击事件的发生，从而降低医护人员受伤率，有利于护理人员的心理健康，减少对精神患者暴力攻击的焦虑。本研究结果显示，参加测评的180名医护人员均对患者进行两种量表的评估，其中DASA量表满意度高于HCR-20量表（P<0.05）。
综上所述，仅仅依靠临床经验无法有效的预测暴力行为，DASA量表与HCR-20的预测的结果相当，DASA量表的测评比较方便快捷，工作人员对DASA量表满意度更高，可以有效检出新入院精神患者高风险状态。笔者下一步将在引进量表时针对我国国情、文化背景和医疗体制进行适当的修订，在国内外的研究的基础上，探索更适合我国实际情况的风险评估模式[23-24]。局限性：本研究仅选择了同一地区两家医院的精神障碍患者进行评估，样本来源比较单一，以后研究可以选择多地区、多家机构、多种类型、不同文化背景的患者，可尝试将其在我国精神科临床工作中进行推广。
参考文献
[1] Khalifeh H，Johnson S，Howard L M，et al.Violent and non-violent crime against adults with severe mental illness[J].Br J Psychiatry，2015，206（4）：275-282.
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[3] Masna B，Giezek M，Ciechowicz J，et al.The analysis of the phenomenon of violence in psychiatric patients[J].Psychiatr Pol，2018，52（1）：103-113.
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（收稿日期：2019-03-15） （本文编辑：董悦）
【关键词】 动态暴力风险评估量表; 精神障碍患者; 攻击性行为
【Abstract】 Objective：To explore the application of dynamic appraisal of situational aggression（DASA）in newly admitted patients with mental disorders，and to provide theoretical basis for the risk assessment of violence in hospitalized patients with mental disorders.Method：A total of 360 newly admitted psychiatric patients with violent aggression in our hospital from April to November 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into study group and control group，180 cases in each group.The DASA scale was used in study group and historical，clinical，risk management-20（HCR-20）was used in control group.The 24 h predictive results，scale completion and nurses’ satisfaction between two groups were compared.Result：Within 24 h，the DASA scores of aggressors in two groups were higher than those of non-aggressors（P<0.05）.The AUC of DASA score was higher than that of HCR-20 score，but there was no significant difference（P>0.05）.The completion rate and satisfaction rate of DASA were higher than those of HCR-20（P<0.05）.Conclusion：For newly admitted psychiatric patients with violent aggression，the predicted results of DASA and HCR-20 scale were similar，nurses were highly satisfied with the clinical completion of DASA scale.
【Key words】 Dynamic appraisal of situational aggression; Mental disorders patients; Aggressive behavior
First-author’s address：Baiyun Mental Disease Rehabilitation Hospital，Guangzhou 510000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.044
精神患者是高度邊缘化的特殊群体[1]，其潜在的暴力行为容易形成社会公共问题[2-4]。建立在临床医治基础上的暴力风险评估提供了科学有效的预警和干预[5-8]。为了我国精神患者的实际需要，笔者考虑在美国精神疾病诊断与统计手册第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fifth Edition，DSM-5）基础上[9-10]，结合中文版动态暴力风险评估量表（Dynamic Appraisal of Situational Aggression，DASA）进行持续风险状态监测是必要的[11-14]，有利于决定是否对患者提出合理要求、是否拒绝患者无理要求、是否需要及时介入防止暴力攻击行为[15-17]。DASA量表首次引入临床，作为预测精神障碍患者的暴力风险的工具，现缺乏足够的研究，本文选取两家精神病院具有暴力攻击行为的新入院精神障碍患者为研究对象，通过DASA量表预测新入院的精神障碍患者的暴力攻击行为[18-21]，为今后新入院的精神障碍患者的暴力风险预测提供依据。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年4-11月笔者所在医院具有暴力攻击行为的新入院精神障碍患者为研究对象。（1）纳入标准：符合DSM-5关于精神障碍的诊断标准;年龄18～60岁。（2）排除标准：合并其他重型精神病者;严重躯体疾病者;严重神经系统疾病等。本研究为量表评估，没有额外进行检查。筛查430例新入院的精神障碍患者，根据纳入与排除标准，最后共纳入患者360例。按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各180例。本研究通过医院内部伦理委员会批准，所有入组患者及家属同意参加本项研究并签署知情同意书。 1.2 方法 （1）调查前所有参加DASA量表评估的护理人员均参加培训学习量表使用，培训时间为15课时。培训后的护理人员对30例新入院精神障碍患者的暴力冲动行为进行了一致性评估，kappa系数为0.91，一致性较高。（2）研究组采用DASA量表，对照组使用暴力历史、临床、风险评估量表（Historical，Clinical，Risk Management-20，HCR-20），患者入院后，护理人员分别对其进行评估，护理人员在交班之前半小时完成，预测未来24 h内的攻击行为。①DASA含有7个条目，易怒、冲动、不愿意遵守规则、感知到挑衅、请求被拒绝时容易被激怒、消极的态度、口头威胁，评分方法：按每种行为是否存在赋予每个条目0～1分（有=1，无=0），各条目得分相加，得到总分，得分为0分，暴力风险非常低，得分为1～3分，暴力风险中等应该采取措施，得分≥4分，暴力风险高应该采取更多措施，得分为6或7分，风险迫切需要干预。最高分7分，分数越高，表明未来24 h内攻击行为的发生风险越高。总分4分以上都需要立即进行干预。②HCR-20由Douglas编制，用于评估精神障碍患者暴力风险大小。该量表分三个量表，含20个条目，其中历史分量表10个条目、临床分量表5个条目、风险管理分量表5个条目。每个条目有不存在、可能存在、肯定存在3个等级选项，分别计为0～2分，量表总分值0～40分[22]。（3）评分记录时间：DASA量表每个班次两位护士分别评估，每天共计评估10次，分别为上午班8︰30-12︰00（专室班）、中午班12︰00-14︰30、下午班14︰30-17︰30（专室班）、上夜班17︰30-1︰30、下夜班1︰30-8︰30;HCR-20评分每天分别由两名护士各测评1次，每天评估2次。
1.3 观察指标及评价标准 观察患者24 h内的攻击行为发生情况，以及是否有攻击行为患者的量表评分差异;比较两种量表评分对攻击行为的诊断效能;比较DASA、HCR-20量表完成率;自制满意度调查量表1～100分，调查医护人员对DASA和HCR20量表的满意度，得分≥60为满意，得分<60分为不满意。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2檢验。使用ROC分析计算曲线下面积（AUC）。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 研究组年龄18～60岁，平均（37.52±9.12）岁;女90例、男90例;未婚53例，已婚109例，离婚12例，丧偶6例;城市15例，农村54例，郊区111例;精神分裂症102例，精神发育迟滞33例，癔症21例，心境障碍12例，癫痫所致精神障碍10例，器质性精神障碍2例。对照组年龄19～59岁，平均（35.67±9.54）岁;女90例、男90例;未婚60例，已婚102例，离婚13例，丧偶5例;城市18例，农村54例，郊区108例;精神分裂症104例，精神发育迟滞30例，癔症25例，心境障碍10例，癫痫所致精神障碍9例，器质性精神障碍2例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组是否有攻击行为患者的量表评分比较 24 h内，研究组有攻击行为51例（28.3%），DASA评分（6.06±1.36）分，无攻击行为129例（71.7%），DASA评分（1.23±0.23）分，研究组有攻击行为者DASA评分高于无攻击行为者（t=25.22，P<0.01）;对照组有攻击行为48例（26.7%），HCR-20评分（5.46±1.65）分，无攻击行为132例（73.3%），HCR-20评分（1.33±0.29）分，对照组有攻击行为者HCR-20评分高于无攻击行为者（t=17.25，P<0.01）。
2.3 两种量表评分对攻击行为的诊断效能比较 根据24 h内攻击行为的发生情况与量表评分作ROC曲线，结果显示，DASA评分的AUC为0.831[95%CI（0.741，0.920）]，高于HCR-20评分的0.786[95%CI（0.684，0.888）]，但差异无统计学意义（P>0.05），见图1。
2.4 两种量表完成率比较 在数据收集期间，研究组每天接受10次DASA评估，共1 800次，其中顺利完成评估1 692次（94.00.%）;对照组每天接受2次HCR-20评估，共360次，其中顺利完成评估154次（42.78%），DASA量表完成率高于HCR-20量表完成率，差异有统计学意义（字2=633.555，P<0.01）。
2.5 两种量表满意度比较 参加测评的180名医护人员均对患者进行两种量表的评估，其中DASA量表满意度高于HCR-20量表，差异有统计学意义（字2=226.852，P=0.000），见表1。
3 讨论
本研究为国内首次引入DASA，评估新入院的精神患者的暴力风险。本研究结果显示，24 h内，两组有攻击行为者DASA评分均高于无攻击行为者（P<0.05）;DASA评分的AUC高于HCR-20评分，但差异无统计学意义（P>0.05），结果说明DASA和HCR-20预测结果相当。
DASA量表可以快速预测精神患者的暴力风险，操作简单、易评。本研究中95%的护理人员使用DASA量表测评时间在5 min内，24 h内护理的5个班次，每班两个工作人员常情况下对一例患者可以完成10次评估;然而HCR-20评估时间长，95%的护理人员使用HCR-20量表测评时间在30 min内，被攻击的情况下往往没有足够的时间评估，难以完成，并且该量表24 h不支持多次测评，另外HCR-20复杂，护士相对而言得不到比较充分的培训，从而有时候会依赖直觉和经验。本研究结果显示，DASA量表完成率高于HCR-20量表（P<0.05），提示DASA比HCR-20可操作性更强，支持将DASA量表作为临床上评估精神科新入院患者即将出现暴力攻击风险的辅助手段，适用于急迫的时间预测攻击性行为。 醫务人员出于工作需要，常常督促患者进行一些有益健康的活动，或者拒绝患者一些不合理的要求，患者更容易对医务人员产生攻击行为，通过DASA评分，有利于医院工作人员及时掌握新入院精神患者的状态，采用适当的方法对高危患者进行相应护理干预，降低对医护人员攻击事件的发生，从而降低医护人员受伤率，有利于护理人员的心理健康，减少对精神患者暴力攻击的焦虑。本研究结果显示，参加测评的180名医护人员均对患者进行两种量表的评估，其中DASA量表满意度高于HCR-20量表（P<0.05）。
综上所述，仅仅依靠临床经验无法有效的预测暴力行为，DASA量表与HCR-20的预测的结果相当，DASA量表的测评比较方便快捷，工作人员对DASA量表满意度更高，可以有效检出新入院精神患者高风险状态。笔者下一步将在引进量表时针对我国国情、文化背景和医疗体制进行适当的修订，在国内外的研究的基础上，探索更适合我国实际情况的风险评估模式[23-24]。局限性：本研究仅选择了同一地区两家医院的精神障碍患者进行评估，样本来源比较单一，以后研究可以选择多地区、多家机构、多种类型、不同文化背景的患者，可尝试将其在我国精神科临床工作中进行推广。
参考文献
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[3] Masna B，Giezek M，Ciechowicz J，et al.The analysis of the phenomenon of violence in psychiatric patients[J].Psychiatr Pol，2018，52（1）：103-113.
[4] d'Ettorre G，Pellicani V.Workplace Violence Toward Mental Healthcare Workers Employed in Psychiatric Wards[J].Saf Health Work，2017，8（4）：337-342.
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（收稿日期：2019-03-15） （本文编辑：董悦）