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摘 要：本文通过对2例典型再次骨折法医临床鉴定案例进行分析，探讨再次骨折因果关系评定原则。
关键词：法医临床学;鉴定;再次骨折;因果关系
中图分类号：D919.4文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2019）11-0062-02
作者简介：房强，男，学士，山东政法学院司法鉴定中心，研究方向：法医临床学。
一、案例资料
（一）案例一
简要案情：郝某，女性，56岁。2012年10月19日因交通事故受伤，致右桡骨远端粉碎性骨折、右尺骨茎突骨折，行切开复位钢板内固定术治疗;2013年1月22日因走路时不慎跌倒摔伤，随即出现右前臂疼痛，当日复查右前臂，X片示右桡骨再次骨折、右桡骨金属内固定物断裂，2013年1月25日行右桡骨远端骨折术后内固定物断裂切开取出术 复位内固定植骨术治疗。
影像资料：2012年10月19日，X片示右桡骨远端粉碎性骨折、右尺骨茎突骨折;2012年12月13日，X片示右桡骨可见金属内固定物影，骨折断端对位对线可，可见骨痂形成，金属内固定物在位良好;2013年1月22日，X片示右桡骨金属内固定物断裂，骨折断端成角畸形，右侧远端尺桡关节脱位。
（二）案例二
简要案情：于某，男性，37岁。2017年9月4日因交通事故受伤，致右桡骨粉碎性骨折、右第一掌骨基底粉碎性骨折、右下尺桡关节脱位，行切开复位钢板内固定术治疗;2018年2月10日再次因交通事故受伤，随即出现右前臂疼痛，当日复查右前臂，X片示右桡骨再次骨折、右桡骨金属内固定物断裂，2018年2月15日行钢板断裂切开内固定物取出 复位植骨内固定术治疗。
影像资料：2017年9月4日，X片示右第一掌骨、右桡骨粉碎性骨折，右下尺桡关节脱位;2017年10月12日，X片示右侧第一掌骨及右桡骨中远段骨折内固定术后所见，可见骨痂形成，骨折愈合可，内固定在位良好;2018年2月10日，X片示右桡骨原骨折处再次骨折，金属内固定物断裂，断端略成角。
二、讨论
在法医临床学的鉴定中，再次骨折的案例并不少见。再次骨折一般是指在既往骨折的骨骼因遭受外力等因素后再次发生骨折的情况。再次骨折最常见于四肢长骨，具体可分为两种情况，一种为原先的骨折处再次骨折，另一种为原先的骨折以外的其它部位发生骨折。再次骨折的发生与外力作用有关，也与既往骨折处的形态、骨折的治疗方式以及骨折的愈合情况有关。发生再次骨折的骨骼，必定处于其首次骨折后愈合过程中的某一时期。骨折的愈合过程包括血肿炎症机化期、原始骨痂形成期和骨板形成塑型期三个阶段;血肿炎症机化期一般在骨折后2周完成，原始骨痂形成期一般约需4-8周，骨板形成塑型期约需8-12周左右。[1]
因果关系类型包括：直接因果关系、间接因果关系、临界型因果关系以及无因果关系。其中直接因果关系在外伤中的表现形式为完全作用和主要作用;间接因果关系在外伤中的表现形式为次要作用和轻微作用;临界型因果关系在外伤中的表现形式为共同作用。
骨折行内固定治疗者，内固定物的存在会对骨组织产生应力遮挡和应力集中两种生物力学效应。内固定覆盖区域的骨组织因应力遮挡效应，在骨折愈合中受到的生理刺激将减少，致使局部骨质丢失，造成不同程度骨质疏松、骨强度下降，则该部位作为骨质相对薄弱环节，发生再次骨折的可能性较其他部位将变大;内固定边缘处因骨质和内固定物的不同物质属性可造成局部的应力集中，当内固定物仍未取出受到外力作用时，内固定边缘的骨质将因为应力的更加集中而更容易发生骨折。[2]
案例一中，郝某于2012年10月19日因交通事故受伤，致右桡骨远端粉碎性骨折，行钢板内固定术治疗，手术顺利，于2012年12月13日复查X片示右桡骨骨折断端对位对线可，可见骨痂形成，金属内固定物在位良好，骨折愈合可，此时处于原始骨痂形成期;2013年1月22日X片示右桡骨金属内固定物断裂，骨折断端成角畸形，与原发骨折在同一部位;此时骨折愈合应处于骨板形成塑型期，因外力致使再次骨折，骨折处尚未恢复完全，较原始骨骼的强度及韧性较差，同时，根据郝某再次受伤X片显示其金属内固定物断裂，可见其所受的外力作用之大，且郝某再次骨折部位為原骨折处并处于钢板的应力遮挡区，因此，郝某个人原因摔伤致再次骨折之间存在直接因果关系，属于直接因果关系中的主要作用。
案例二中，于某因交通事故受伤致右桡骨粉碎性骨折，行钢板内固定术治疗;术后一月余复查X片示，骨折断端对位可，可见骨痂形成，愈合可，内固定在位良好;伤后五月余因再次外伤致原发骨折处再次骨折，钢板内固定断裂;此时骨折愈合处于骨板形成塑型期，抵抗同等外力作用的程度已接近正常部位的长骨，但较正常部位的长骨较弱。同时，由再次外伤致使钢板内固定断裂可见其再次所受外伤作用力之大，且考虑再次骨折部位处于钢板的应力遮挡区域，此部位骨质相对薄弱，因此，再次交通事故外力作用致再次骨折之间存在直接因果关系，属于直接因果关系中的主要作用。
三、总结
再次骨折的因果关系鉴定中，应全面、细致的分析，综合考虑，确保鉴定意见的客观及公正，鉴定的要点包括以下两点：（1）详细了解其损伤史，包括其首次与再次损伤的时间、致伤方式及治疗情况;（2）完整的、连续性的影像资料，通过相应的影像学资料了解首次与再次骨折的部位、骨折类型、既往骨折愈合情况以及内固定物的变化情况等。通过对损伤史及影像学资料的分析，明确首次至再次骨折的情况，进而确定其因果关系。
[ 参 考 文 献 ]
[1]吴在德，吴肇汉，等.外科学（第7版）[M].北京：人民卫生出版社，2008：727-728.
[2]高东，范利华.再次骨折的法医学因果关系鉴定3例[J].法医学杂志，2013，29（2）：155-157.
关键词：法医临床学;鉴定;再次骨折;因果关系
中图分类号：D919.4文献标识码：A文章编号：2095-4379-（2019）11-0062-02
作者简介：房强，男，学士，山东政法学院司法鉴定中心，研究方向：法医临床学。
一、案例资料
（一）案例一
简要案情：郝某，女性，56岁。2012年10月19日因交通事故受伤，致右桡骨远端粉碎性骨折、右尺骨茎突骨折，行切开复位钢板内固定术治疗;2013年1月22日因走路时不慎跌倒摔伤，随即出现右前臂疼痛，当日复查右前臂，X片示右桡骨再次骨折、右桡骨金属内固定物断裂，2013年1月25日行右桡骨远端骨折术后内固定物断裂切开取出术 复位内固定植骨术治疗。
影像资料：2012年10月19日，X片示右桡骨远端粉碎性骨折、右尺骨茎突骨折;2012年12月13日，X片示右桡骨可见金属内固定物影，骨折断端对位对线可，可见骨痂形成，金属内固定物在位良好;2013年1月22日，X片示右桡骨金属内固定物断裂，骨折断端成角畸形，右侧远端尺桡关节脱位。
（二）案例二
简要案情：于某，男性，37岁。2017年9月4日因交通事故受伤，致右桡骨粉碎性骨折、右第一掌骨基底粉碎性骨折、右下尺桡关节脱位，行切开复位钢板内固定术治疗;2018年2月10日再次因交通事故受伤，随即出现右前臂疼痛，当日复查右前臂，X片示右桡骨再次骨折、右桡骨金属内固定物断裂，2018年2月15日行钢板断裂切开内固定物取出 复位植骨内固定术治疗。
影像资料：2017年9月4日，X片示右第一掌骨、右桡骨粉碎性骨折，右下尺桡关节脱位;2017年10月12日，X片示右侧第一掌骨及右桡骨中远段骨折内固定术后所见，可见骨痂形成，骨折愈合可，内固定在位良好;2018年2月10日，X片示右桡骨原骨折处再次骨折，金属内固定物断裂，断端略成角。
二、讨论
在法医临床学的鉴定中，再次骨折的案例并不少见。再次骨折一般是指在既往骨折的骨骼因遭受外力等因素后再次发生骨折的情况。再次骨折最常见于四肢长骨，具体可分为两种情况，一种为原先的骨折处再次骨折，另一种为原先的骨折以外的其它部位发生骨折。再次骨折的发生与外力作用有关，也与既往骨折处的形态、骨折的治疗方式以及骨折的愈合情况有关。发生再次骨折的骨骼，必定处于其首次骨折后愈合过程中的某一时期。骨折的愈合过程包括血肿炎症机化期、原始骨痂形成期和骨板形成塑型期三个阶段;血肿炎症机化期一般在骨折后2周完成，原始骨痂形成期一般约需4-8周，骨板形成塑型期约需8-12周左右。[1]
因果关系类型包括：直接因果关系、间接因果关系、临界型因果关系以及无因果关系。其中直接因果关系在外伤中的表现形式为完全作用和主要作用;间接因果关系在外伤中的表现形式为次要作用和轻微作用;临界型因果关系在外伤中的表现形式为共同作用。
骨折行内固定治疗者，内固定物的存在会对骨组织产生应力遮挡和应力集中两种生物力学效应。内固定覆盖区域的骨组织因应力遮挡效应，在骨折愈合中受到的生理刺激将减少，致使局部骨质丢失，造成不同程度骨质疏松、骨强度下降，则该部位作为骨质相对薄弱环节，发生再次骨折的可能性较其他部位将变大;内固定边缘处因骨质和内固定物的不同物质属性可造成局部的应力集中，当内固定物仍未取出受到外力作用时，内固定边缘的骨质将因为应力的更加集中而更容易发生骨折。[2]
案例一中，郝某于2012年10月19日因交通事故受伤，致右桡骨远端粉碎性骨折，行钢板内固定术治疗，手术顺利，于2012年12月13日复查X片示右桡骨骨折断端对位对线可，可见骨痂形成，金属内固定物在位良好，骨折愈合可，此时处于原始骨痂形成期;2013年1月22日X片示右桡骨金属内固定物断裂，骨折断端成角畸形，与原发骨折在同一部位;此时骨折愈合应处于骨板形成塑型期，因外力致使再次骨折，骨折处尚未恢复完全，较原始骨骼的强度及韧性较差，同时，根据郝某再次受伤X片显示其金属内固定物断裂，可见其所受的外力作用之大，且郝某再次骨折部位為原骨折处并处于钢板的应力遮挡区，因此，郝某个人原因摔伤致再次骨折之间存在直接因果关系，属于直接因果关系中的主要作用。
案例二中，于某因交通事故受伤致右桡骨粉碎性骨折，行钢板内固定术治疗;术后一月余复查X片示，骨折断端对位可，可见骨痂形成，愈合可，内固定在位良好;伤后五月余因再次外伤致原发骨折处再次骨折，钢板内固定断裂;此时骨折愈合处于骨板形成塑型期，抵抗同等外力作用的程度已接近正常部位的长骨，但较正常部位的长骨较弱。同时，由再次外伤致使钢板内固定断裂可见其再次所受外伤作用力之大，且考虑再次骨折部位处于钢板的应力遮挡区域，此部位骨质相对薄弱，因此，再次交通事故外力作用致再次骨折之间存在直接因果关系，属于直接因果关系中的主要作用。
三、总结
再次骨折的因果关系鉴定中，应全面、细致的分析，综合考虑，确保鉴定意见的客观及公正，鉴定的要点包括以下两点：（1）详细了解其损伤史，包括其首次与再次损伤的时间、致伤方式及治疗情况;（2）完整的、连续性的影像资料，通过相应的影像学资料了解首次与再次骨折的部位、骨折类型、既往骨折愈合情况以及内固定物的变化情况等。通过对损伤史及影像学资料的分析，明确首次至再次骨折的情况，进而确定其因果关系。
[ 参 考 文 献 ]
[1]吴在德，吴肇汉，等.外科学（第7版）[M].北京：人民卫生出版社，2008：727-728.
[2]高东，范利华.再次骨折的法医学因果关系鉴定3例[J].法医学杂志，2013，29（2）：155-157.