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医保卡里的资金容易被套取的问题由来已久，最近媒体对此事件的报道再次在社会上引发了如何有效堵住医保套现黑洞的讨论。那么，究竟该如何从根本上解决这个顽疾呢？
作为一名新上海人，唐小姐已在上海工作多年。每年过年前，她都有一个习惯：拿着自己的医保卡，到自己所租住小区楼下一家能刷医保卡的老百姓大药房买一些保健品，回家时送给父母和亲戚。在唐小姐看来，这么做既体面，又实惠，不但让终日躺着睡觉的医保卡沉淀资金及时得到有效利用，也节省了自己购物开支。即使在平时，唐小姐也会时不时来这家店里买点锅碗瓢盆、洗发水、食用油之类的日用品。
当记者问，她今后如果生病要用医保资金了怎么办？唐小姐满不在乎地回答说：“现在物价年年涨得这么快，这钱躺在账户里只会一天天贬值，既然没办法跑赢通胀，又不能马上取现，直接当购物卡拿来刷掉不是更好吗？我们年轻人本来就处在身体条件最好的年龄，平时不太看病，就算碰上感冒发烧这点小毛小病，用现金也完全应付得来。真要是得了大病，那动不动就是六位数的医疗费，靠个人账户里每年打进去的这几千块钱根本没用，关键还得靠医保统筹基金来帮忙减负。”唐小姐的回答让记者一时语塞。
医保资金违规套现频发
唐小姐的观点代表了许多医保参保人的心声。近日，有媒体也报道称，甘肃、陕西、江苏、重庆、河南等一些省市有些医保定点药店，可用医保卡购买日用品等物品。
长期关注医保体系建设的中国人民大学公共管理学院教授李珍认为，医保卡拿来购物的问题由来已久，甚至和医保制度的年龄一样长。更令人担忧的是，许多医保卡持有人购药后再折价倒卖给黄牛，严重扰乱了医药行业秩序。
记者了解到，在许多地区的医院或药房附近都能找到这类帮患者进行医保套现的黄牛，有的会在附近散发小广告，有的更会明目张胆地在医院门口揽客，鼓吹“闲钱不如活用”，“死钱不如折现”，黄牛收购药品的价格一般为医保卡支付金额的50%～80%，收购的药品一般会转卖到中小城镇里一些药品把关不严的社区医院和小型药店，以及一些交通落后，医疗条件较差，医保覆盖不完善的的偏远地区，自己则从中赚取差价，往往效益惊人。有的黄牛甚至会长期租用“老客户”的医保卡，每月新打入的医保资金到账后，就会到已打通关系的医生那里开药。去年江苏无锡审理的一起收购医保卡套现获利的案件中，陈飞、陈跃两兄弟在短短20天内就非法牟利20余万元，最后以非法经营罪分别判处有期徒刑1年及1年6个月。
这种情况的出现，与医保卡内个人账户余额过多有关。公开资料显示，截至2012年底，我国城镇职工医保个人账户积累了2697亿元，参保人数26486万人，平均每个医保账户积累超过1000元。一般来说，假如一年没用医保卡内的资金看过病，那卡内沉淀的钱就相当于半个多月的薪水。对一些长期不看病的参保人来说，这笔钱绝不是个小数目，产生“死钱活用”的想法也不奇怪。
完善制度加强打击
然而无论是医保卡购物还是医保卡套现的乱象，这几年经常见诸报端，各地有关部门也频频出手打击，抓获了一批黄牛。可为何此类现象却总是屡禁不绝呢？
李珍认为，杜绝医保卡套现行为，要监督数以亿计的参保人和数以万计的药店和医院，监督和查处成本非常高昂，而医保部门负责监管的人手又少，所以是一件比较难的事。此外，对于药店经营日用品的监管和处罚，涉及到工商、药监和医保等多部门的交叉管理地带，这也给医保部门的监管带来了难度。
中国人民大学中国社会保障研究中心主任郑功成认为，医保卡套现需要综合治理：一是强化医保监管的作用，“骗保”现象的多寡及其治理成效应当成为考核医保监管机构政绩的核心指标；二是严格医疗机构和药店定点资质管理，完善准入和退出机制，及时取消违规机构的定点资格；三是完善医保信息系统，参保人医保卡中的信息应当成为检验定点机构与参保人诚信的基本依据，一些“骗保”行为可通过技术监控避免，这方面中国台湾地区的经验非常值得借鉴；四是应当改变司法不介入的软弱现象，确立相应的司法制约措施。
个人账户的前世今生
然而光靠完善监管和加大处罚并不能解决根本问题。
理论上说，医保卡是为保障人们基本医疗需求而建立的医疗保险个人账户专用卡，按照我国法律规定，其资金只可在定点医院、药店就医购药时使用，但无法提取现金或进行转账。为什么当初设计医保体系时，要设立这样一个个人账户制度呢？
上海金融学院保险学院教授、社保问题专家查建华告诉记者，我国在20年前建立社保体系时，养老保险因为历史负担较重，立即完全实行养老金个人账户制度难度较大，所以只能采取统账结合的方式逐渐过渡。为了和养老保险制度相配套，医疗保险也同样采用统账结合的方式。最初的设计构想也是基于医保制度新旧转轨衔接的考虑，希望能实现过去医保由单位大包大揽转向个人缴费、社会统筹的新模式的平稳过渡。“据我所知，在覆盖全社会的强制性医疗保险制度中专门设立一个个人账户的做法是全世界都没有的。我们这么做可能一方面是想提高参保人的缴费积极性，缴得越多，个人账户里积累得也越多，和养老保险一样；另一方面的意图是在使用医保资金时提高参保人的成本意识，意识到医保里一部分钱是自己的，并不都是公家的，用医保资金时就不会大手大脚，小病大治。当然，理论上说，这种强制储蓄行为也和养老保险一样，让年轻人养成从年轻时就开始筹备紧急医疗准备基金的意识。应该说制度设计的出发点也是好的。”査建华表示。
李珍则认为，我国社保制度中捆绑个人账户多少是受了新加坡公积金制度的影响。这种强制缴纳的个人储蓄账户为参保人提供了包括养老、医疗、住房、教育等一揽子保障，分为养老、医疗、普通3个账户。这种制度用在养老保险上能够最大程度激发公司和员工缴费积极性，以提高将来退休后的生活水平，但用在医疗保险上并不最合适。因为医疗金不同于养老金，属于许多人平时用不着，但要用时绝不可少的保命钱。养老金待遇差点至少还能混口饭吃，但要是医保里没钱了，总不见得医院就见死不救吧。医疗需求实质上是一个概率事件，年龄越大，发生概率越大，而一旦发生，光靠个人的积累往往难以分散和承担风险，所以只有通过社会统筹实现医疗风险的全覆盖才能最大限度符合设立医疗保险所遵循的大数法则，实现全社会互助共济的效果。 然而中国对新加坡社保制度的借鉴却有些画虎不成反类犬，因为新加坡医疗账户本身并不完全是社会保险制度，而是所有人可以用医保账户上的资金自主购买商业医疗保险。此外，新加坡政府在公共医疗服务上还给予了大量的资助，从而弥补了个人账户资金在应对重大疾病时保障效果较弱的问题。然而我国引入个人账户的同时还保留了社会统筹部分，结果就是个人账户既无法对社会统筹起到有效支持作用，又大大丧失了资金使用效率和灵活性。
取消个人账户大势所趋
査建华认为，个人账户设计初衷在高通胀时期早已丧失了价值。因为高通胀和医保资金的低收益率必然会导致这部分属于自己的看病钱越来越少，尤其随着我国老龄化的加剧，将来医疗服务和药品价格只会越来越昂贵，医疗支出必然会不断增加。在许多老百姓理财意识已经觉醒的当下，自己心里自然会算这笔账。“老百姓都是明白人，这笔钱本来就是自己工资的一部分，即使是单位缴的划入个人账户的那3%也是企业为员工人力成本而支付的，所以人们一般都会把这笔钱理解成是自己的钱，只是支出受到了限制，如果有机会能让他们在长期不需要看病的情况下也能把钱用掉，自然会让许多人心动了。”査建华说道，“说到底，医保个人账户如今已经变成了一个意义不大，但问题很多的鸡肋账户。”
正是由于我国的医保个人账户只能专款专用，又无法避免通胀侵蚀，更无法起到分担风险的作用，因此眼下存在的意义已经不大。不如通过制度改革将个人账户取消掉。
“取消个人账户后，这笔钱可以有几种处理方法。”査建华表示，“政府可以把原本打入个人账户的这部分钱还给企业和个人，这样企业的社保负担降低了，个人的可支配收入也提高了，有利于企业的成长和内需的拉动。还有一种办法是缴费比例依然不变，把个人账户里的钱都打入统筹基金，让参保人在治疗大病时，能获得更高比例的报销和更大幅度的资助，让医保统筹基金发挥更大的社会互助共济的作用。”
李珍则主张在取消个人账户后，将相应的资金用于城市“一老一小”，即参加居民医保的老人和学生、婴儿等弱势群体的医疗保障，因为目前城镇职工医保的筹资水平大约是“一老一小”医保筹资水平的6倍，城镇居民医保为“一老一小”提供的保障很低。这样既解决了现存个人账户资金浪费的问题，同时也可以提高“一老一小”的保障水平，还解决了城镇医保“一家多制”的问题。不过需要注意的是，在取消医保个人账户金之前，目前积累在医保个人账户中的资金，应得到合理的处置。
事实上，早就有地方开始这么做了。据媒体报道，早在2007年，延边朝鲜族自治州的珲春市就已取消了城镇居民基本医疗保险个人账户的设立。不设个人账户后，个人缴费标准也相应得到了降低。
社保该动大手术
在医保卡套现问题上，我们也不应一味对套现参保人进行道德上的指摘，认为其过于短视。其实老百姓都是明白人，正是由于制度设计可能存在的先天缺陷，才使得参保人能选择用种种违规手段实现自身利益的最大化。
医保存在的问题不单只是个人账户已形同鸡肋，尽快实现医保全国联网也迫在眉睫。这样既避免了历史原因和户籍壁垒导致异地报销所带来的各种麻烦和额外的成本，也能消除不同地区由于经济发展差异所导致的医保待遇上的鸿沟，使医保更加公平，更可以从技术上最大限度防止跨区域骗取医保统筹基金事件的发生。最重要的是，医保全国一张网可以给全国数亿在异地工作的参保人吃上一颗定心丸——今后不会因为工作地点转变，而出现医保待遇下降和先前缴纳的医保费用失效等问题。
想要实现这个目标，首先要实现医保双轨制的并轨，其次要逐渐缩小城保、镇保和农保之间的医疗待遇鸿沟。有人会说，解决这些问题还存在许多技术难题，但在大数据时代，技术不是大问题，改革的决心才是关键。
事实上，需要动大手术的不光是医保制度，现行的养老保险制度和公积金制度等同样需要改革。
一方面，过高的五险一金缴纳比例增加了企业用工成本，压缩了企业利润空间，企业用人总成本快速上升的同时，员工可支配收入的增长空间却受到抑制；另一方面，巨额的医保基金、养老基金和公积金的沉淀资金缺乏良好的保值增值渠道，在通胀面前不断缩水的情况也让许多参保人不满。
作为一名新上海人，唐小姐已在上海工作多年。每年过年前，她都有一个习惯：拿着自己的医保卡，到自己所租住小区楼下一家能刷医保卡的老百姓大药房买一些保健品，回家时送给父母和亲戚。在唐小姐看来，这么做既体面，又实惠，不但让终日躺着睡觉的医保卡沉淀资金及时得到有效利用，也节省了自己购物开支。即使在平时，唐小姐也会时不时来这家店里买点锅碗瓢盆、洗发水、食用油之类的日用品。
当记者问，她今后如果生病要用医保资金了怎么办？唐小姐满不在乎地回答说：“现在物价年年涨得这么快，这钱躺在账户里只会一天天贬值，既然没办法跑赢通胀，又不能马上取现，直接当购物卡拿来刷掉不是更好吗？我们年轻人本来就处在身体条件最好的年龄，平时不太看病，就算碰上感冒发烧这点小毛小病，用现金也完全应付得来。真要是得了大病，那动不动就是六位数的医疗费，靠个人账户里每年打进去的这几千块钱根本没用，关键还得靠医保统筹基金来帮忙减负。”唐小姐的回答让记者一时语塞。
医保资金违规套现频发
唐小姐的观点代表了许多医保参保人的心声。近日，有媒体也报道称，甘肃、陕西、江苏、重庆、河南等一些省市有些医保定点药店，可用医保卡购买日用品等物品。
长期关注医保体系建设的中国人民大学公共管理学院教授李珍认为，医保卡拿来购物的问题由来已久，甚至和医保制度的年龄一样长。更令人担忧的是，许多医保卡持有人购药后再折价倒卖给黄牛，严重扰乱了医药行业秩序。
记者了解到，在许多地区的医院或药房附近都能找到这类帮患者进行医保套现的黄牛，有的会在附近散发小广告，有的更会明目张胆地在医院门口揽客，鼓吹“闲钱不如活用”，“死钱不如折现”，黄牛收购药品的价格一般为医保卡支付金额的50%～80%，收购的药品一般会转卖到中小城镇里一些药品把关不严的社区医院和小型药店，以及一些交通落后，医疗条件较差，医保覆盖不完善的的偏远地区，自己则从中赚取差价，往往效益惊人。有的黄牛甚至会长期租用“老客户”的医保卡，每月新打入的医保资金到账后，就会到已打通关系的医生那里开药。去年江苏无锡审理的一起收购医保卡套现获利的案件中，陈飞、陈跃两兄弟在短短20天内就非法牟利20余万元，最后以非法经营罪分别判处有期徒刑1年及1年6个月。
这种情况的出现，与医保卡内个人账户余额过多有关。公开资料显示，截至2012年底，我国城镇职工医保个人账户积累了2697亿元，参保人数26486万人，平均每个医保账户积累超过1000元。一般来说，假如一年没用医保卡内的资金看过病，那卡内沉淀的钱就相当于半个多月的薪水。对一些长期不看病的参保人来说，这笔钱绝不是个小数目，产生“死钱活用”的想法也不奇怪。
完善制度加强打击
然而无论是医保卡购物还是医保卡套现的乱象，这几年经常见诸报端，各地有关部门也频频出手打击，抓获了一批黄牛。可为何此类现象却总是屡禁不绝呢？
李珍认为，杜绝医保卡套现行为，要监督数以亿计的参保人和数以万计的药店和医院，监督和查处成本非常高昂，而医保部门负责监管的人手又少，所以是一件比较难的事。此外，对于药店经营日用品的监管和处罚，涉及到工商、药监和医保等多部门的交叉管理地带，这也给医保部门的监管带来了难度。
中国人民大学中国社会保障研究中心主任郑功成认为，医保卡套现需要综合治理：一是强化医保监管的作用，“骗保”现象的多寡及其治理成效应当成为考核医保监管机构政绩的核心指标；二是严格医疗机构和药店定点资质管理，完善准入和退出机制，及时取消违规机构的定点资格；三是完善医保信息系统，参保人医保卡中的信息应当成为检验定点机构与参保人诚信的基本依据，一些“骗保”行为可通过技术监控避免，这方面中国台湾地区的经验非常值得借鉴；四是应当改变司法不介入的软弱现象，确立相应的司法制约措施。
个人账户的前世今生
然而光靠完善监管和加大处罚并不能解决根本问题。
理论上说，医保卡是为保障人们基本医疗需求而建立的医疗保险个人账户专用卡，按照我国法律规定，其资金只可在定点医院、药店就医购药时使用，但无法提取现金或进行转账。为什么当初设计医保体系时，要设立这样一个个人账户制度呢？
上海金融学院保险学院教授、社保问题专家查建华告诉记者，我国在20年前建立社保体系时，养老保险因为历史负担较重，立即完全实行养老金个人账户制度难度较大，所以只能采取统账结合的方式逐渐过渡。为了和养老保险制度相配套，医疗保险也同样采用统账结合的方式。最初的设计构想也是基于医保制度新旧转轨衔接的考虑，希望能实现过去医保由单位大包大揽转向个人缴费、社会统筹的新模式的平稳过渡。“据我所知，在覆盖全社会的强制性医疗保险制度中专门设立一个个人账户的做法是全世界都没有的。我们这么做可能一方面是想提高参保人的缴费积极性，缴得越多，个人账户里积累得也越多，和养老保险一样；另一方面的意图是在使用医保资金时提高参保人的成本意识，意识到医保里一部分钱是自己的，并不都是公家的，用医保资金时就不会大手大脚，小病大治。当然，理论上说，这种强制储蓄行为也和养老保险一样，让年轻人养成从年轻时就开始筹备紧急医疗准备基金的意识。应该说制度设计的出发点也是好的。”査建华表示。
李珍则认为，我国社保制度中捆绑个人账户多少是受了新加坡公积金制度的影响。这种强制缴纳的个人储蓄账户为参保人提供了包括养老、医疗、住房、教育等一揽子保障，分为养老、医疗、普通3个账户。这种制度用在养老保险上能够最大程度激发公司和员工缴费积极性，以提高将来退休后的生活水平，但用在医疗保险上并不最合适。因为医疗金不同于养老金，属于许多人平时用不着，但要用时绝不可少的保命钱。养老金待遇差点至少还能混口饭吃，但要是医保里没钱了，总不见得医院就见死不救吧。医疗需求实质上是一个概率事件，年龄越大，发生概率越大，而一旦发生，光靠个人的积累往往难以分散和承担风险，所以只有通过社会统筹实现医疗风险的全覆盖才能最大限度符合设立医疗保险所遵循的大数法则，实现全社会互助共济的效果。 然而中国对新加坡社保制度的借鉴却有些画虎不成反类犬，因为新加坡医疗账户本身并不完全是社会保险制度，而是所有人可以用医保账户上的资金自主购买商业医疗保险。此外，新加坡政府在公共医疗服务上还给予了大量的资助，从而弥补了个人账户资金在应对重大疾病时保障效果较弱的问题。然而我国引入个人账户的同时还保留了社会统筹部分，结果就是个人账户既无法对社会统筹起到有效支持作用，又大大丧失了资金使用效率和灵活性。
取消个人账户大势所趋
査建华认为，个人账户设计初衷在高通胀时期早已丧失了价值。因为高通胀和医保资金的低收益率必然会导致这部分属于自己的看病钱越来越少，尤其随着我国老龄化的加剧，将来医疗服务和药品价格只会越来越昂贵，医疗支出必然会不断增加。在许多老百姓理财意识已经觉醒的当下，自己心里自然会算这笔账。“老百姓都是明白人，这笔钱本来就是自己工资的一部分，即使是单位缴的划入个人账户的那3%也是企业为员工人力成本而支付的，所以人们一般都会把这笔钱理解成是自己的钱，只是支出受到了限制，如果有机会能让他们在长期不需要看病的情况下也能把钱用掉，自然会让许多人心动了。”査建华说道，“说到底，医保个人账户如今已经变成了一个意义不大，但问题很多的鸡肋账户。”
正是由于我国的医保个人账户只能专款专用，又无法避免通胀侵蚀，更无法起到分担风险的作用，因此眼下存在的意义已经不大。不如通过制度改革将个人账户取消掉。
“取消个人账户后，这笔钱可以有几种处理方法。”査建华表示，“政府可以把原本打入个人账户的这部分钱还给企业和个人，这样企业的社保负担降低了，个人的可支配收入也提高了，有利于企业的成长和内需的拉动。还有一种办法是缴费比例依然不变，把个人账户里的钱都打入统筹基金，让参保人在治疗大病时，能获得更高比例的报销和更大幅度的资助，让医保统筹基金发挥更大的社会互助共济的作用。”
李珍则主张在取消个人账户后，将相应的资金用于城市“一老一小”，即参加居民医保的老人和学生、婴儿等弱势群体的医疗保障，因为目前城镇职工医保的筹资水平大约是“一老一小”医保筹资水平的6倍，城镇居民医保为“一老一小”提供的保障很低。这样既解决了现存个人账户资金浪费的问题，同时也可以提高“一老一小”的保障水平，还解决了城镇医保“一家多制”的问题。不过需要注意的是，在取消医保个人账户金之前，目前积累在医保个人账户中的资金，应得到合理的处置。
事实上，早就有地方开始这么做了。据媒体报道，早在2007年，延边朝鲜族自治州的珲春市就已取消了城镇居民基本医疗保险个人账户的设立。不设个人账户后，个人缴费标准也相应得到了降低。
社保该动大手术
在医保卡套现问题上，我们也不应一味对套现参保人进行道德上的指摘，认为其过于短视。其实老百姓都是明白人，正是由于制度设计可能存在的先天缺陷，才使得参保人能选择用种种违规手段实现自身利益的最大化。
医保存在的问题不单只是个人账户已形同鸡肋，尽快实现医保全国联网也迫在眉睫。这样既避免了历史原因和户籍壁垒导致异地报销所带来的各种麻烦和额外的成本，也能消除不同地区由于经济发展差异所导致的医保待遇上的鸿沟，使医保更加公平，更可以从技术上最大限度防止跨区域骗取医保统筹基金事件的发生。最重要的是，医保全国一张网可以给全国数亿在异地工作的参保人吃上一颗定心丸——今后不会因为工作地点转变，而出现医保待遇下降和先前缴纳的医保费用失效等问题。
想要实现这个目标，首先要实现医保双轨制的并轨，其次要逐渐缩小城保、镇保和农保之间的医疗待遇鸿沟。有人会说，解决这些问题还存在许多技术难题，但在大数据时代，技术不是大问题，改革的决心才是关键。
事实上，需要动大手术的不光是医保制度，现行的养老保险制度和公积金制度等同样需要改革。
一方面，过高的五险一金缴纳比例增加了企业用工成本，压缩了企业利润空间，企业用人总成本快速上升的同时，员工可支配收入的增长空间却受到抑制；另一方面，巨额的医保基金、养老基金和公积金的沉淀资金缺乏良好的保值增值渠道，在通胀面前不断缩水的情况也让许多参保人不满。