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[摘要] 目的 探讨股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治疗高龄原发骨质疏松（primary osteoporosis，PO）患者不稳定股骨粗隆间骨折的疗效。 方法 选择2008年1月～2012年5月行PFNA内固定的43例不稳定股骨粗隆间骨折设立为Ⅰ组，另选择同期行Gamma钉内固定40例设立为对照组，比较两组的术中平均手术时间、平均出血量、术后骨折平均愈合时间、术后随访不同时间Harris评分、优良率。 结果 Ⅰ组患者的手术时间短，术中出血少、术后骨折平均愈合时间快， Ⅰ组的Harris评分术后6个月和术后12个月均明显高于术后3个月，且分别明显高于Ⅱ组，Ⅰ组术后的优良率明显高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 PFNA是治疗高龄合并PO的不稳定股骨粗隆间骨折的有效方法，值得推广和应用。
[关键词] 股骨粗隆间骨折；高龄；原发性骨质疏松症；股骨近端抗旋髓内钉
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0026-03
高龄合并骨质疏松症患者的股骨粗隆间骨折因不稳定及骨量差，很难达到并保持稳定固定[1]。因此，如何对此类骨折进行有效的治疗一直是困扰骨科医生的挑战性难题[2]，尤其是不稳定型（即AO分型的31-A2及31-A3型[2]）。生物力学表明PFNA对于骨质疏松患者具有独特优势[3]。本文通过回顾2008年1月～2012年5月我院应用PFNA（进口，瑞士AO公司生产）手术治疗高龄合并PO的不稳定股骨粗隆间骨折病例，对临床应用中手术并发症及治疗效果等方面进行评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾2008年1月～2012年5月我院手术治疗65岁以上合并PO的不稳定性股骨粗隆间骨折（即AO分型的31-A2、31-A3型）的手术共43例。设为I组均行PFNA内固定，其中男15例，女28例：左髋27例，右髋16例；平均年龄（77.5±0.3）岁（65～85岁）：骨折类型：31-A2.1型9例，31-A2.2型8例，31-A2.3型10例，31-A3.1型4例，31-A3.2型8例，31-A3.3型4例。均于1周内手术。另外选择同期行Gamma钉内固定40例设为对照组，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 Ⅰ组行PFNA内固定 入院后3～4周后应用抗骨质疏松药物，予以患者正规抗骨质疏松治疗（口服“阿伦磷酸钠片”70 mg qw 联合“碳酸钙维生素D3片”600 mg qd 抗骨质疏松治疗）。积极完善入院检查及术前准备，予以1周内完成手术。腰硬联合麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床上行牵引复位，C型臂X线机透视正侧位。位置满意后，于大转子顶端以上5 cm范围内做一约5 cm的外侧切口，于大转子顶点稍偏前钻入导针。确认位于髓腔内后，沿导针充分扩髓，缓慢旋入主钉至螺旋刀片孔位于股骨颈的中下半部分时，连接瞄准器、保护套筒，置入股骨颈内导针至关节面下1 cm，测深，扩外侧皮质，依据标记好的深度，打入锁定螺旋刀片，锁定。置入远端锁钉及近端尾帽，再次透视证实位置满意后置入引流管，冲洗切口并逐层关闭伤口，结束手术。①术后常规应用抗生素治疗，如创面及血常规等无异常，24 h停用。②术后第1天可让患者坐起、翻身，并应用CPM机进行髋部和膝部肌肉锻练，术后3～5 d内予以患者下地负重站立。如全身情况稳定允许则在助行器保护下行走。③术后2～3 d内拍摄X线片。④应用“低分子肝素钙针”0.4 ih qd 抗凝2周；⑤术后继续正规抗骨质疏松治疗1年。
1.2.2 Ⅱ组行 Gamma钉内固定 采用股骨大粗隆近侧入路，钝性分离臀中肌至股骨大粗隆顶点外侧0.5 cm，于大粗隆顶端偏向内侧开孔，递级扩髓至比选用的髓内钉直径>1 mm，打入合适的Gamma钉，透视见复位满意后，拧入拉力螺钉及锁钉，最后拧入髓内钉尾部螺帽。
1.3 评价方法
术后6周、3个月、6个月、12个月复查X线片，直到骨折愈合后不再随访。骨折愈合标准：以X线片显示骨折线完全消失、承受应力无疼痛、患肢能负重为骨折愈合标准。采取有丰富临床经验医师两人，依据经典的Harris[5]评分评价髋关节恢复情况，两人评分结果取均值。髋关节Harris评分标准[3]：优：髋关节屈伸活动大于正常范围75%，步态正常；良：髋关节活动大于正常范围50%，活动后偶有疼痛，步态正常，髋关节功能基本正常；可：患髋活动小于正常范围50%，行走后疼痛，有跛行，休息后症状消失，能半下蹲，生活自理；差：患髓活动明显受限，疼痛、跛行、行走时需要扶拐。
1.4 观察指标
两组的术中平均手术时间、平均出血量、术后骨折平均愈合时间、术后随访不同时间Harris评分、优良率。
1.5 统计学方法
应用SPSS12.0软件进行数据处理，计数资料以率表示，组间比较进行χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较进行t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。P < 0.01为差异有高度统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者平均出血量、骨折临床愈合时间比较
Ⅰ组患者住院期间均未出现卧床并发症，随访6～13个月，平均随访时间8.3个月。期间失访5例，未能定期随访2例，死亡1例（均为非骨折相关并发症引起），随访过程中1例因再次摔伤致股骨干骨折，予以排除。术后共有35例得到完整随访，随访期间有3例患者，1例在第2个月、2例在第3个月发生螺旋刀片切割及少许退钉迹象，经减轻负重、减少活动量，未进一步进展最终良好愈合。同时所有观察对象未出现髋内翻、断钉及股骨干骨折。愈合后均能自理日常生活，无髋膝关节功能障碍，患肢功能恢复满意。Ⅰ组患者的手术时间短，术中出血少、术后折平均愈合时间快，与Ⅱ组比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。 2.2 两组患者术后随访不同时间Harris评分比较
Ⅰ组的Harris评分术后6个月和术后12个月均明显高于术后3个月，且分别明显高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。
2.3 两组疗效比较
Ⅰ组术后的优良率明显高于II组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表4。
3 讨论
随着社会人口的老龄化发展，股骨粗隆间骨折数量逐步增加。据报道，在美国到2050年，全球髋部骨折患者将会达626万，其中粗隆间骨折占50%[6，7]。随着我国老龄化进程的逐步加快，我国也将呈现类似情况。因此何种内固定更加适合老年骨质疏松患者的治疗，是当前必须解决的问题。
3.1 髓内固定较髓外固定具有明显的优势
髓内固定主钉位于髓腔内，中心固定、力臂短，可大大减少弯曲力矩，使股骨距承载更多的负荷，同时使外侧皮质受力很小。有效减少了与内固定物有关并发症，尤其适用于不稳定股骨粗隆间骨折[8]。相比PFN等固定方式PFNA的独特设计对于合并骨质疏松的粗隆间不稳定骨折更具优势。
PFNA主钉近端的直径减小，不必扩髓；外翻角为6°符合股骨解剖形态，插入过程中较顺利。同时，以一枚螺旋刀片取代两枚螺钉，使手术操作简便，进一步缩短手术时间，使出血量进一步减少。本研究应用PFNA治疗高龄骨质疏松不稳定股骨粗隆间骨折的平均手术时间（54.4±12.7）min，且出血量仅（135.6±23） mL大大减少了麻醉及手术风险。同时，避免了主钉植入时造成的股骨干骨折及髓腔内压力进一步增高，减少了脂肪栓塞等并发症。主钉远端直径较小，应力集中少，而且远端锁钉螺栓距钉尾较远，可减少股骨干应力集中，有效预防术后股骨干骨折的发生。PFN近端为2枚螺钉，发生退钉时容易出现的“Z效应”[9]，上位螺钉易穿破股骨头影响关节时将出现关节破坏、疼痛等严重并发症。而PFNA以一枚螺旋刀片的独特设计则可有效避免了此种情况发生。另外，PFNA螺旋形刀片设计使插入过程中填压股骨头及颈部，增大了接触面积，有效增加了与近端骨块的稳定性[2，10]。对于骨质疏松患者尤为明显[11]。因此，减少了PFNA切割股骨头颈及退钉、股骨头旋转的发生率。在本研究中3例患者在第5周及第6周发生螺旋刀片切割及少许退钉迹象，发生率为8.6%。明显高于Mereddy 等[12]研究的发生率为3.6%。其差异可能主要与样本选择标准不同。与本研究对象为不稳定类型有关。但本研究中上述3例患者早期虽有退钉及切割表现，经减轻负重、减少负重锻炼，切割及退钉均未进一步进展，最终良好愈合。螺旋刀片接触面积增大，也使其能够承受更大的支撑力，设计理念也更符合股骨的解剖和生物力学传导方式[2]，使患者能够早期下地负重。本研究中患者均于术后3～5 d即下地负重。患者下地负重后，骨折后产生的不良情绪得到明显改善，进一步促进了身心健康的尽快恢复，也减少了术后并发症。近端锁钉滑动加压、早期负重的应力微动刺激有效促进了骨折愈合，使本研究中除一患者因摔伤治疗失败外，其余均满意愈合。也使髋关节功能达到了82.9%的满意疗效。
Gamma钉是在股骨髓内钉的基础上加上平行于股骨颈轴线的拉力螺钉而形成，适用于各型股骨粗隆间骨折，尤其是Ⅲ 、Ⅳ 型均可采用Gamma钉内固定[7]。但Gamma钉自身抗旋转能力不足，且远端锁钉易发生应力集中，患肢过早负重易发生髋内翻等并发症[8]。
本组资料显示，Ⅰ组患者的手术时间短、术中出血少、术后折平均愈合时间快， Ⅰ组的Harris评分术后6个月和术后12个月均明显高于术后3个月，且分别明显高于Ⅱ组， I组术后的优良率明显高于Ⅱ组，存在显著性差异（P < 0.05），与郑晓东等[8]报道的观点是一致的。
3.2 术中注意事项
①骨折的良好复位是治疗的关键。如果复位不佳则难以获得满意的固定。对于不稳定性骨折时常难以达到完全解剖复位。强行将大、小转子解剖复位会明显增加手术创伤，且术后的解剖复位往往不易维持。对于不稳定性骨折恢复股骨颈干的解剖关系即可，而无须追求解剖复位，过多破坏局部血运。另外，有限切开及复位技术常会帮助患者良好的手术效果。②需将螺旋刀片置入最佳位置：在前后位线需注意尖顶距（TAD）[4]，TAD是判断手术质量标准之一。不良的尖顶距是导致退钉及内固定对骨质切割的主要原因[4]。同时，侧位螺旋刀片应位于股骨颈的中间。因为，研究也表明此处位置具有最好的生物稳定性[13]。因此，理想的螺旋刀片位置是正位X线片上位于股骨颈的中下1/3处，螺钉尖距股骨头软骨下骨0.5～1 cm，侧位X线片上为予股骨颈的中间。本研究中较少的切割率及退钉率（8.6%），可能很大程度上得益于所有研究对象均具有良好的螺旋刀片置入位置，发挥了较好的稳定性。此外，要注意透视下扩孔时要扩到股骨头软骨下骨0.5～1 cm处，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离。③虽然PFNA主钉较PFN等明显变细，但其设计主要依据欧洲人标准制定，对于部分国人相对显粗大，因此对于髓腔较细的患者，常须扩髓，防止进钉困难，暴力插入出现骨折、脂肪栓塞等并发症。抗骨质疏松治疗：骨质疏松可明显延长骨折愈合时间。因此，有效地抗骨质疏松治疗对于此类骨折愈发重要。临床中对于骨质疏松患者常规抗骨质疏松治疗通常至少半年。由于卧床、制动、活动量减少等原因骨密度在3～6个月内持续下降，股骨颈部6个月时可下降13.7%[14]。我们也倡导对于老年合并PO患者最好抗骨质疏松治疗至少1年，促进骨折愈合的同时，以期望增加骨量及骨强度。本研究中患者入院后3～4 d即予以患者常规的抗骨质疏松治疗，持续1年以上。
综上，对于高龄PO不稳定股骨粗隆间骨折，PFNA更具优势。既保持了AO 坚强固定的理念（抗旋转、生物力学稳定、可早期下地活动），又体现了 BO 和微创外科的精髓（手术切口小、手术时间短、手术出血少），而且骨折愈合快，并发症少。是治疗高龄PO不稳定型股骨粗隆间骨折的有效方法。 [参考文献]
[1] Bonnaire F，Zenker H，Lill C，et al. Treatment strategies for proximal femur fractures in osteoporotic patients[J]. Osteoporos Int，2005，16（Su ppl 2）：S93-S102.
[2] Simmermacher RKJ，Ljungqrist J，Bail H，et al.， The new proximal femoral nail antirotation（PFNA） in daily practice：results of a multicentre clinical study[J]. Injury，2008，39（8）：932-939.
[3] 张鹏，李亮. 股骨粗隆间骨折的治疗进展[J]. 现代中西医结合杂志，2010，19（26）：3407-3408.
[4] 尚宪平，王小岗，银保. 股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子间骨折[J]. 四川医学，2011，32（12）：1953-1954
[5] 朱海明. 不同手术方式对股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 临床和实验医学杂志，2009，8（3）：47-48.
[6] Papasimos S，Koutsojannis CM，Panagopoulos A，et al. A randomized comparison of AMBI，TGN and PFN for treatment of unstable trochanteric fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2005，125（7）：462-468.
[7] 邱桂斌，周春晖，赵金伟，等. Gamma钉内固定治疗股骨粗隆间骨折临床疗效[J]. 河北医学，2010，16（9）：1043-1046.
[8] 郑晓东，陈建平. 不同手术方法治疗股骨粗隆间骨折126例疗效分析[J]. 基层医学论坛，2011，15（1）：510-512.
[9] Strauss EJ，Kummer FJ，Koval KJ，et al. The "Z-effect" phenomenon defined： a laboratory study[J]. J Orthop Res，2007，25（12）：1568-1573.
[10] Brunner A，Jockel JA，Babst R. The PFNA proximal femur nail in treatment of unstable proximal femur fractures-3 cases of postoperative perforation of the helical blade into the hip joint[J]. J Orthop Trauma，2008，22（10）：731-736.
[11] Penzkofer J，Mendel T，Bauer C，et al. Treatment results of pertrochanteric and subtrochanteric femoral fractures： a retrospective comparison of PFN and PFNA[J]. Unfallchirurg， 2009，112（8）：699-705.
[12] Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al. The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation （PFNA）： a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J]. Injury， 2009，40（4）：428-432.
[13] 唐国军，于继刚. 三种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的效果对比研究[J]. 宁夏医科大学学报，2011，33（8）：749-750.
（收稿日期：2013-01-18）
[关键词] 股骨粗隆间骨折；高龄；原发性骨质疏松症；股骨近端抗旋髓内钉
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0026-03
高龄合并骨质疏松症患者的股骨粗隆间骨折因不稳定及骨量差，很难达到并保持稳定固定[1]。因此，如何对此类骨折进行有效的治疗一直是困扰骨科医生的挑战性难题[2]，尤其是不稳定型（即AO分型的31-A2及31-A3型[2]）。生物力学表明PFNA对于骨质疏松患者具有独特优势[3]。本文通过回顾2008年1月～2012年5月我院应用PFNA（进口，瑞士AO公司生产）手术治疗高龄合并PO的不稳定股骨粗隆间骨折病例，对临床应用中手术并发症及治疗效果等方面进行评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾2008年1月～2012年5月我院手术治疗65岁以上合并PO的不稳定性股骨粗隆间骨折（即AO分型的31-A2、31-A3型）的手术共43例。设为I组均行PFNA内固定，其中男15例，女28例：左髋27例，右髋16例；平均年龄（77.5±0.3）岁（65～85岁）：骨折类型：31-A2.1型9例，31-A2.2型8例，31-A2.3型10例，31-A3.1型4例，31-A3.2型8例，31-A3.3型4例。均于1周内手术。另外选择同期行Gamma钉内固定40例设为对照组，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 Ⅰ组行PFNA内固定 入院后3～4周后应用抗骨质疏松药物，予以患者正规抗骨质疏松治疗（口服“阿伦磷酸钠片”70 mg qw 联合“碳酸钙维生素D3片”600 mg qd 抗骨质疏松治疗）。积极完善入院检查及术前准备，予以1周内完成手术。腰硬联合麻醉成功后，患者仰卧于骨科牵引床上行牵引复位，C型臂X线机透视正侧位。位置满意后，于大转子顶端以上5 cm范围内做一约5 cm的外侧切口，于大转子顶点稍偏前钻入导针。确认位于髓腔内后，沿导针充分扩髓，缓慢旋入主钉至螺旋刀片孔位于股骨颈的中下半部分时，连接瞄准器、保护套筒，置入股骨颈内导针至关节面下1 cm，测深，扩外侧皮质，依据标记好的深度，打入锁定螺旋刀片，锁定。置入远端锁钉及近端尾帽，再次透视证实位置满意后置入引流管，冲洗切口并逐层关闭伤口，结束手术。①术后常规应用抗生素治疗，如创面及血常规等无异常，24 h停用。②术后第1天可让患者坐起、翻身，并应用CPM机进行髋部和膝部肌肉锻练，术后3～5 d内予以患者下地负重站立。如全身情况稳定允许则在助行器保护下行走。③术后2～3 d内拍摄X线片。④应用“低分子肝素钙针”0.4 ih qd 抗凝2周；⑤术后继续正规抗骨质疏松治疗1年。
1.2.2 Ⅱ组行 Gamma钉内固定 采用股骨大粗隆近侧入路，钝性分离臀中肌至股骨大粗隆顶点外侧0.5 cm，于大粗隆顶端偏向内侧开孔，递级扩髓至比选用的髓内钉直径>1 mm，打入合适的Gamma钉，透视见复位满意后，拧入拉力螺钉及锁钉，最后拧入髓内钉尾部螺帽。
1.3 评价方法
术后6周、3个月、6个月、12个月复查X线片，直到骨折愈合后不再随访。骨折愈合标准：以X线片显示骨折线完全消失、承受应力无疼痛、患肢能负重为骨折愈合标准。采取有丰富临床经验医师两人，依据经典的Harris[5]评分评价髋关节恢复情况，两人评分结果取均值。髋关节Harris评分标准[3]：优：髋关节屈伸活动大于正常范围75%，步态正常；良：髋关节活动大于正常范围50%，活动后偶有疼痛，步态正常，髋关节功能基本正常；可：患髋活动小于正常范围50%，行走后疼痛，有跛行，休息后症状消失，能半下蹲，生活自理；差：患髓活动明显受限，疼痛、跛行、行走时需要扶拐。
1.4 观察指标
两组的术中平均手术时间、平均出血量、术后骨折平均愈合时间、术后随访不同时间Harris评分、优良率。
1.5 统计学方法
应用SPSS12.0软件进行数据处理，计数资料以率表示，组间比较进行χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较进行t检验。P < 0.05为差异有统计学意义。P < 0.01为差异有高度统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者平均出血量、骨折临床愈合时间比较
Ⅰ组患者住院期间均未出现卧床并发症，随访6～13个月，平均随访时间8.3个月。期间失访5例，未能定期随访2例，死亡1例（均为非骨折相关并发症引起），随访过程中1例因再次摔伤致股骨干骨折，予以排除。术后共有35例得到完整随访，随访期间有3例患者，1例在第2个月、2例在第3个月发生螺旋刀片切割及少许退钉迹象，经减轻负重、减少活动量，未进一步进展最终良好愈合。同时所有观察对象未出现髋内翻、断钉及股骨干骨折。愈合后均能自理日常生活，无髋膝关节功能障碍，患肢功能恢复满意。Ⅰ组患者的手术时间短，术中出血少、术后折平均愈合时间快，与Ⅱ组比较差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。 2.2 两组患者术后随访不同时间Harris评分比较
Ⅰ组的Harris评分术后6个月和术后12个月均明显高于术后3个月，且分别明显高于Ⅱ组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表3。
2.3 两组疗效比较
Ⅰ组术后的优良率明显高于II组，差异有统计学意义（P < 0.05），见表4。
3 讨论
随着社会人口的老龄化发展，股骨粗隆间骨折数量逐步增加。据报道，在美国到2050年，全球髋部骨折患者将会达626万，其中粗隆间骨折占50%[6，7]。随着我国老龄化进程的逐步加快，我国也将呈现类似情况。因此何种内固定更加适合老年骨质疏松患者的治疗，是当前必须解决的问题。
3.1 髓内固定较髓外固定具有明显的优势
髓内固定主钉位于髓腔内，中心固定、力臂短，可大大减少弯曲力矩，使股骨距承载更多的负荷，同时使外侧皮质受力很小。有效减少了与内固定物有关并发症，尤其适用于不稳定股骨粗隆间骨折[8]。相比PFN等固定方式PFNA的独特设计对于合并骨质疏松的粗隆间不稳定骨折更具优势。
PFNA主钉近端的直径减小，不必扩髓；外翻角为6°符合股骨解剖形态，插入过程中较顺利。同时，以一枚螺旋刀片取代两枚螺钉，使手术操作简便，进一步缩短手术时间，使出血量进一步减少。本研究应用PFNA治疗高龄骨质疏松不稳定股骨粗隆间骨折的平均手术时间（54.4±12.7）min，且出血量仅（135.6±23） mL大大减少了麻醉及手术风险。同时，避免了主钉植入时造成的股骨干骨折及髓腔内压力进一步增高，减少了脂肪栓塞等并发症。主钉远端直径较小，应力集中少，而且远端锁钉螺栓距钉尾较远，可减少股骨干应力集中，有效预防术后股骨干骨折的发生。PFN近端为2枚螺钉，发生退钉时容易出现的“Z效应”[9]，上位螺钉易穿破股骨头影响关节时将出现关节破坏、疼痛等严重并发症。而PFNA以一枚螺旋刀片的独特设计则可有效避免了此种情况发生。另外，PFNA螺旋形刀片设计使插入过程中填压股骨头及颈部，增大了接触面积，有效增加了与近端骨块的稳定性[2，10]。对于骨质疏松患者尤为明显[11]。因此，减少了PFNA切割股骨头颈及退钉、股骨头旋转的发生率。在本研究中3例患者在第5周及第6周发生螺旋刀片切割及少许退钉迹象，发生率为8.6%。明显高于Mereddy 等[12]研究的发生率为3.6%。其差异可能主要与样本选择标准不同。与本研究对象为不稳定类型有关。但本研究中上述3例患者早期虽有退钉及切割表现，经减轻负重、减少负重锻炼，切割及退钉均未进一步进展，最终良好愈合。螺旋刀片接触面积增大，也使其能够承受更大的支撑力，设计理念也更符合股骨的解剖和生物力学传导方式[2]，使患者能够早期下地负重。本研究中患者均于术后3～5 d即下地负重。患者下地负重后，骨折后产生的不良情绪得到明显改善，进一步促进了身心健康的尽快恢复，也减少了术后并发症。近端锁钉滑动加压、早期负重的应力微动刺激有效促进了骨折愈合，使本研究中除一患者因摔伤治疗失败外，其余均满意愈合。也使髋关节功能达到了82.9%的满意疗效。
Gamma钉是在股骨髓内钉的基础上加上平行于股骨颈轴线的拉力螺钉而形成，适用于各型股骨粗隆间骨折，尤其是Ⅲ 、Ⅳ 型均可采用Gamma钉内固定[7]。但Gamma钉自身抗旋转能力不足，且远端锁钉易发生应力集中，患肢过早负重易发生髋内翻等并发症[8]。
本组资料显示，Ⅰ组患者的手术时间短、术中出血少、术后折平均愈合时间快， Ⅰ组的Harris评分术后6个月和术后12个月均明显高于术后3个月，且分别明显高于Ⅱ组， I组术后的优良率明显高于Ⅱ组，存在显著性差异（P < 0.05），与郑晓东等[8]报道的观点是一致的。
3.2 术中注意事项
①骨折的良好复位是治疗的关键。如果复位不佳则难以获得满意的固定。对于不稳定性骨折时常难以达到完全解剖复位。强行将大、小转子解剖复位会明显增加手术创伤，且术后的解剖复位往往不易维持。对于不稳定性骨折恢复股骨颈干的解剖关系即可，而无须追求解剖复位，过多破坏局部血运。另外，有限切开及复位技术常会帮助患者良好的手术效果。②需将螺旋刀片置入最佳位置：在前后位线需注意尖顶距（TAD）[4]，TAD是判断手术质量标准之一。不良的尖顶距是导致退钉及内固定对骨质切割的主要原因[4]。同时，侧位螺旋刀片应位于股骨颈的中间。因为，研究也表明此处位置具有最好的生物稳定性[13]。因此，理想的螺旋刀片位置是正位X线片上位于股骨颈的中下1/3处，螺钉尖距股骨头软骨下骨0.5～1 cm，侧位X线片上为予股骨颈的中间。本研究中较少的切割率及退钉率（8.6%），可能很大程度上得益于所有研究对象均具有良好的螺旋刀片置入位置，发挥了较好的稳定性。此外，要注意透视下扩孔时要扩到股骨头软骨下骨0.5～1 cm处，否则打入螺旋刀片时易导致骨折部位的分离。③虽然PFNA主钉较PFN等明显变细，但其设计主要依据欧洲人标准制定，对于部分国人相对显粗大，因此对于髓腔较细的患者，常须扩髓，防止进钉困难，暴力插入出现骨折、脂肪栓塞等并发症。抗骨质疏松治疗：骨质疏松可明显延长骨折愈合时间。因此，有效地抗骨质疏松治疗对于此类骨折愈发重要。临床中对于骨质疏松患者常规抗骨质疏松治疗通常至少半年。由于卧床、制动、活动量减少等原因骨密度在3～6个月内持续下降，股骨颈部6个月时可下降13.7%[14]。我们也倡导对于老年合并PO患者最好抗骨质疏松治疗至少1年，促进骨折愈合的同时，以期望增加骨量及骨强度。本研究中患者入院后3～4 d即予以患者常规的抗骨质疏松治疗，持续1年以上。
综上，对于高龄PO不稳定股骨粗隆间骨折，PFNA更具优势。既保持了AO 坚强固定的理念（抗旋转、生物力学稳定、可早期下地活动），又体现了 BO 和微创外科的精髓（手术切口小、手术时间短、手术出血少），而且骨折愈合快，并发症少。是治疗高龄PO不稳定型股骨粗隆间骨折的有效方法。 [参考文献]
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（收稿日期：2013-01-18）