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(浙江省富阳市第二人民医院 富阳 311400)
摘要：目的：研究腰麻硬膜外联合麻醉与硬膜外麻醉在急诊剖宫产手术中麻醉效果及母婴安全的比较。方法：选择ASAI 级剖宫产产妇60例,随机分两组,每组各30例。A组在L4-5或L2- 3使用腰麻硬膜外联合麻醉,注2ml(0.5%布比卡因+10%葡萄糖混合液),B组在L2- 3使用硬膜外麻醉,先用2%氯普鲁卡因试验剂量5ml，再加1%氯普鲁卡因和0.5%布比卡因混合液10ml,观察麻醉阻滞效果、血流动力学指标变化、新生儿Apgar 评分及麻醉并发症。结果：A组起效时间(2.67±0.83)分钟明显快于B组(5.731±0.69)分钟( P < 0.05),A组5分钟后平均动脉压下降值( 20.00± 7.07) mmHg 明显大于B组( 4.0± 1.34)mmHg,( P< 0.05),但产妇血压均在正常范围内,两组手术结束时平均动脉压下降值无显著性差异,新生儿Apgar 评分无显著性差异,A组发生术后头痛1 例。结论：联合腰麻硬膜外麻醉因其起效迅速,作用完善及对母婴安全的特点,在ASAI级的急诊剖宫产手术中,比硬膜外麻醉更为优越。
关键词：剖宫产 腰麻硬膜外联合麻醉 新生儿
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)02-0024-01
剖宫产大部分是急诊手术,常需要麻醉能快速起效,阻滞完善,肌松效果佳,以往曾因蛛网膜下腔阻滞安全性差,一度被硬膜外麻醉所取代。近年采用的腰麻硬膜外联合穿刺阻滞,既发挥了腰麻作用迅速,肌松完全,且对母婴均安全,此外还可施行术后止痛。本院自2009 年11 月至2010 年4 月在急症剖宫产手术中,应用腰麻硬膜外联合麻醉和硬膜外麻醉各30 例,比较两组间的不同效果,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。
选择ASAI 级急症剖宫产60例,年龄24~ 35 岁,体重60~ 89kg,身高158~ 170cm,随机分为腰麻硬膜外联合麻醉组(A 组) 和硬膜外组( B 组)各30例,两组产妇妊娠前、中无任何器质性疾病及妊高征。
1.2 方法。
所有病人麻醉前未用术前药。产妇入手术室后开放静脉。麻醉前静脉滴注乳酸钠林格氏液500~ 1000ml,监测血压、心电图、脉搏、呼吸和血氧饱和度。A 组在L3- 4或L2- 3用18G 硬膜外穿刺针穿刺成功后,用26G 腰穿针通过硬膜外穿刺针到达蛛网膜下腔,见到脑脊液后注入2ML（0.5%布比卡因+10%葡萄糖混合液）,退出腰麻针,由硬膜外腔向头侧置管3cm,仰卧后将阻滞平面调控在T4 以下; B 组在L2- 3用18G 硬膜外穿刺针穿刺成功后,用2%氯普鲁卡因,加试验剂量5ml,平卧后再分次加1%氯普鲁卡+0.5%布比卡因混合液10ml,阻滞平面在T6～S。术中均用鼻导管给氧3～4L/ min,胎儿娩出后用缩宫素20 单位,术中不用其他药物。两组产妇以注入局麻药起记录麻醉显效时间,测阻滞平面至注药后20 分钟,麻醉显效为病人感觉发热或发麻。
1.3 统计方法。全部数据用X±S,采取配对t 检验。
2 结果
A组与B组的差别见表1。A 组显效时间( 2.67±0.83) 分钟,明显快于B 组( 5.73 ±1.69) 分钟( P <0.05)。A 组作用完全时间( 4.93 ±1.72) 分钟也明显快于B 组( 16.2 ± 3.23) 分钟( P < 0.05)。A 组麻醉后5 分钟时的平均动脉压下降值( 20.00±7.07)mmHg 显著大于B 组( 4.00 ±1.34) mmHg,但手术结束时,A 组平均动脉压下降值( 4.00 ± 1.13) mmHg,与B 组的( 5.20 ± 1.33) mmHg 无显著性差异。两组产妇的阻滞平面均达到T6,组间无显著性差异,其中B 组3例骶神经阻滞不全。
3 讨论
3.1 剖宫产手术麻醉处理及用药均应以保证母婴安全为前提。
麻醉效果及优缺点A组30例,麻醉效果全部为优,诱导时间短,痛觉阻滞完善,肌松效果好,无牵拉反应,B组20例麻醉效果为优,3例骶神经阻滞不全,4例肌松效果差,麻醉诱导时间明显大于腰麻，是因为腰麻的局麻药直接作用于脊神经根及脊髓,而硬膜外阻滞则需经椎旁阻滞,再经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根,局麻药弥散通过硬膜进入蛛网膜下腔产生“ 延迟”的腰麻为主要作用方式。
3.2 麻醉对胎儿的影响。
两组新生儿Apgar 评分无显著性差异,布比卡因为酰胺类局麻药,大部分在肝脏经酶作用失活,不被胎盘分解,目前尚未发现明显不良反［1］,氯普鲁卡因属酯类局麻药,大多经血浆或肝内假性胆碱脂酶水解,也在胎盘内水解,移行至胎体的量少,故两种麻醉对新生儿均无不良抑制。术中血压下降，A组平均动脉压下降值明显大于B 组(P < 0.05)。联合腰麻时局麻药直接进入蛛网膜下腔,无髓鞘的交感神经对局麻药特别敏感,产生血管扩张,回心血量减少,血压下降,硬膜外阻滞到达蛛网膜下腔的局麻药浓度已较低,故作用无腰麻强。此外,腰麻阻滞完善,肌松效果佳,更易发生仰卧位综合征,导致血压下降,A组麻醉后平均动脉压下降20mmHg,但仍在正常范围内经预防性输液50~ 1000ml,向左侧倾斜30 度体位或垫高产妇右髋部,手术结束时,两组产妇平均动脉压下降值无显著性差异。不良反应，A组30例中有1例12小时内发生头痛,未经处理2天后自愈。脊麻后头痛主要是因为脑脊液从穿刺孔漏出,近年采用腰麻硬膜外联合穿针,腰穿针为26G,且为钝针,不损伤蛛网膜的纤维,拔出后,蛛网膜可以迅速闭合,减少了脑脊液补漏,术中输入足够多的液体,术后去枕平卧,故头痛发生率低［2］。腰麻硬膜外联合麻醉与硬膜外麻醉运用得当,均可用于剖宫产手术,保证母婴安全。但因腰麻起效快,阻滞完善,故对于急诊剖宫产尤是胎儿宫窘迫时,根据病人病情,合理选择腰麻硬膜外联合麻醉更有利于母婴。
参考文献
［1］ 刘俊杰,赵俊主编，现代麻醉学，第2版，北京:人民卫生出版社,1996.807
［2］ Hurford W E,Bailin M T，临床麻醉学分册，第5版，沈阳:辽宁科学技术出版社,1999.189
摘要：目的：研究腰麻硬膜外联合麻醉与硬膜外麻醉在急诊剖宫产手术中麻醉效果及母婴安全的比较。方法：选择ASAI 级剖宫产产妇60例,随机分两组,每组各30例。A组在L4-5或L2- 3使用腰麻硬膜外联合麻醉,注2ml(0.5%布比卡因+10%葡萄糖混合液),B组在L2- 3使用硬膜外麻醉,先用2%氯普鲁卡因试验剂量5ml，再加1%氯普鲁卡因和0.5%布比卡因混合液10ml,观察麻醉阻滞效果、血流动力学指标变化、新生儿Apgar 评分及麻醉并发症。结果：A组起效时间(2.67±0.83)分钟明显快于B组(5.731±0.69)分钟( P < 0.05),A组5分钟后平均动脉压下降值( 20.00± 7.07) mmHg 明显大于B组( 4.0± 1.34)mmHg,( P< 0.05),但产妇血压均在正常范围内,两组手术结束时平均动脉压下降值无显著性差异,新生儿Apgar 评分无显著性差异,A组发生术后头痛1 例。结论：联合腰麻硬膜外麻醉因其起效迅速,作用完善及对母婴安全的特点,在ASAI级的急诊剖宫产手术中,比硬膜外麻醉更为优越。
关键词：剖宫产 腰麻硬膜外联合麻醉 新生儿
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)02-0024-01
剖宫产大部分是急诊手术,常需要麻醉能快速起效,阻滞完善,肌松效果佳,以往曾因蛛网膜下腔阻滞安全性差,一度被硬膜外麻醉所取代。近年采用的腰麻硬膜外联合穿刺阻滞,既发挥了腰麻作用迅速,肌松完全,且对母婴均安全,此外还可施行术后止痛。本院自2009 年11 月至2010 年4 月在急症剖宫产手术中,应用腰麻硬膜外联合麻醉和硬膜外麻醉各30 例,比较两组间的不同效果,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。
选择ASAI 级急症剖宫产60例,年龄24~ 35 岁,体重60~ 89kg,身高158~ 170cm,随机分为腰麻硬膜外联合麻醉组(A 组) 和硬膜外组( B 组)各30例,两组产妇妊娠前、中无任何器质性疾病及妊高征。
1.2 方法。
所有病人麻醉前未用术前药。产妇入手术室后开放静脉。麻醉前静脉滴注乳酸钠林格氏液500~ 1000ml,监测血压、心电图、脉搏、呼吸和血氧饱和度。A 组在L3- 4或L2- 3用18G 硬膜外穿刺针穿刺成功后,用26G 腰穿针通过硬膜外穿刺针到达蛛网膜下腔,见到脑脊液后注入2ML（0.5%布比卡因+10%葡萄糖混合液）,退出腰麻针,由硬膜外腔向头侧置管3cm,仰卧后将阻滞平面调控在T4 以下; B 组在L2- 3用18G 硬膜外穿刺针穿刺成功后,用2%氯普鲁卡因,加试验剂量5ml,平卧后再分次加1%氯普鲁卡+0.5%布比卡因混合液10ml,阻滞平面在T6～S。术中均用鼻导管给氧3～4L/ min,胎儿娩出后用缩宫素20 单位,术中不用其他药物。两组产妇以注入局麻药起记录麻醉显效时间,测阻滞平面至注药后20 分钟,麻醉显效为病人感觉发热或发麻。
1.3 统计方法。全部数据用X±S,采取配对t 检验。
2 结果
A组与B组的差别见表1。A 组显效时间( 2.67±0.83) 分钟,明显快于B 组( 5.73 ±1.69) 分钟( P <0.05)。A 组作用完全时间( 4.93 ±1.72) 分钟也明显快于B 组( 16.2 ± 3.23) 分钟( P < 0.05)。A 组麻醉后5 分钟时的平均动脉压下降值( 20.00±7.07)mmHg 显著大于B 组( 4.00 ±1.34) mmHg,但手术结束时,A 组平均动脉压下降值( 4.00 ± 1.13) mmHg,与B 组的( 5.20 ± 1.33) mmHg 无显著性差异。两组产妇的阻滞平面均达到T6,组间无显著性差异,其中B 组3例骶神经阻滞不全。
3 讨论
3.1 剖宫产手术麻醉处理及用药均应以保证母婴安全为前提。
麻醉效果及优缺点A组30例,麻醉效果全部为优,诱导时间短,痛觉阻滞完善,肌松效果好,无牵拉反应,B组20例麻醉效果为优,3例骶神经阻滞不全,4例肌松效果差,麻醉诱导时间明显大于腰麻，是因为腰麻的局麻药直接作用于脊神经根及脊髓,而硬膜外阻滞则需经椎旁阻滞,再经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根,局麻药弥散通过硬膜进入蛛网膜下腔产生“ 延迟”的腰麻为主要作用方式。
3.2 麻醉对胎儿的影响。
两组新生儿Apgar 评分无显著性差异,布比卡因为酰胺类局麻药,大部分在肝脏经酶作用失活,不被胎盘分解,目前尚未发现明显不良反［1］,氯普鲁卡因属酯类局麻药,大多经血浆或肝内假性胆碱脂酶水解,也在胎盘内水解,移行至胎体的量少,故两种麻醉对新生儿均无不良抑制。术中血压下降，A组平均动脉压下降值明显大于B 组(P < 0.05)。联合腰麻时局麻药直接进入蛛网膜下腔,无髓鞘的交感神经对局麻药特别敏感,产生血管扩张,回心血量减少,血压下降,硬膜外阻滞到达蛛网膜下腔的局麻药浓度已较低,故作用无腰麻强。此外,腰麻阻滞完善,肌松效果佳,更易发生仰卧位综合征,导致血压下降,A组麻醉后平均动脉压下降20mmHg,但仍在正常范围内经预防性输液50~ 1000ml,向左侧倾斜30 度体位或垫高产妇右髋部,手术结束时,两组产妇平均动脉压下降值无显著性差异。不良反应，A组30例中有1例12小时内发生头痛,未经处理2天后自愈。脊麻后头痛主要是因为脑脊液从穿刺孔漏出,近年采用腰麻硬膜外联合穿针,腰穿针为26G,且为钝针,不损伤蛛网膜的纤维,拔出后,蛛网膜可以迅速闭合,减少了脑脊液补漏,术中输入足够多的液体,术后去枕平卧,故头痛发生率低［2］。腰麻硬膜外联合麻醉与硬膜外麻醉运用得当,均可用于剖宫产手术,保证母婴安全。但因腰麻起效快,阻滞完善,故对于急诊剖宫产尤是胎儿宫窘迫时,根据病人病情,合理选择腰麻硬膜外联合麻醉更有利于母婴。
参考文献
［1］ 刘俊杰,赵俊主编，现代麻醉学，第2版，北京:人民卫生出版社,1996.807
［2］ Hurford W E,Bailin M T，临床麻醉学分册，第5版，沈阳:辽宁科学技术出版社,1999.189