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摘要：目的：探讨不同类型Pilon骨折的手术时机、手术方法及其疗效。
方法：2012年1月至2013年6月我院对收治的74例，骨折类型：I型10例，II型38例，III型26例。
结果：术后平均随访22.5个月。采用Mazur评分系统评估手术疗效，优20例，良30例，可8例，差6例，优良率67.6%。
结论：把握手术时机，根据骨折类型和软组织条件灵活选择固定方式是取得良好手术效果的关键。
关键词：Pilon骨折 手术 治疗
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0146-02
胫骨Pilon骨折是临床常见的一种骨折类型，约占胫骨骨折的7%～10%左右。Pilon骨折是高能量损伤，由于胫骨部位软组织覆盖较少，而且远端的供血较差，因此胫骨Pilon骨折在临床治疗上往往比较困难。近年来，随着交通业、建筑业的迅猛发展，胫骨Pilon骨折的发生率也越来越高。现结合实例对我院近年来手术治疗胫骨Pilon骨折的临床资料进行回顾性分析，研究结果报告如下。
1 临床资料
本组74例，男56例，女18例。年龄16～68岁，平均37.6岁。高处坠落伤38例，交通事故22例，重物砸伤及其它14例。其中闭合型骨折58例，开放型骨折16例，合并腓骨骨折64例，它处骨折26例。根据Ruedi-Allgower分型，I型（无明显移位）10例，II型（明显移位但关节面无粉碎）38例，III型（胫骨远端粉碎性压缩性骨折）26例。伤后至手术时间4小时至15天，平均9.5天。
2 治疗方法
2.1 非手术治疗。共8例，均为I型，单纯石膏固定4例；跟骨牵引4周后石膏固定2例；2例合并皮肤烧伤，单纯行跟骨牵引至骨折愈合。
2.2 手术治疗。本组手术治疗66例。采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，上止血带，采用AO推荐Pilon骨折切开复位内固定的基本原则：①恢复腓骨长度；②重建胫骨远端的关节面；③干骺端缺损行骨移植；④胫骨内侧支撑钢板固定。先取外踝切口，切开皮肤，皮下组织，去除腓骨断端的瘀血块及软组织，将腓骨复位，用1/3管形钢板固定。先不缝合切口，再取前内侧切口，显露胫骨远端骨折处，对于胫骨远端爆裂粉碎，首先复位关节面，以距骨的关节面为胫骨关节面重建的模板，对粉碎严重，明显嵌入的，在胫骨缺损处用改锥将带有关节面的松质骨向下顶压，尽力使关节面达到解剖复位，复位后用克氏针临时固定，缺损较大者取身体髂骨植骨，本组用螺钉和螺钉钢针内固定辅石膏外固定8例，重建钢板内固定58例。
2.3 术后处理。术后常规使用抗生素5天，辅以甘露醇或和β-七叶皂甙钠等静脉点滴。根据骨折及内固定情况指导踝关节功能锻炼，术后三周行中药熏洗，术后4～12周作不负重行走，临床证实骨折愈合后，练习弃拐负重行走。
3 结果
所有患者获得随访6～42个月，平均22.5个月。骨折愈合时间3～16个月，评均4.5个月。Marzur功能评分从骨折愈合去双拐行走开始，最近一次评分计为最优标准。按照标准优20例，良30例，可8例，差6例，优良率67.6%。
4 讨论
4.1 损伤机制。Pilon骨折多由高处坠落或交通事故等高能量暴力所致。本组以坠落伤为多见。垂直坠落使胫骨远端受轴向暴力作用，轴向垂直暴力也可致跟骨及距骨骨折，临床上这两种骨折也较为多见。但是在同一轴向力的作用下，跟骨距骨保持完整，作用力越过跟骨及距骨作用于胫骨远端，就可出现关节面的分离，干骺端粉碎性骨折以及周围软组织的严重损伤。且受伤时踝关节所处的位置及伴发的旋转应力也起着重要作用。此种损伤所致的骨折一般属于Ruedi-Allgower分型中的II型或III型。
4.2 手术时机。手术时机的正确选择有利于减少并发症的发生。若手术时机选择不当则增加局部损伤，易发生皮肤坏死，伤口感染，钢板外露。Pilon骨折后局部均出现肿胀，损伤初期（12小时内），肿胀由骨折血肿和肢体短缩造成，8～12小时后肿胀主要由皮内水肿引起。因而软组织损伤轻，肿胀不明显的，应在伤后6～10小时内急诊手术。局部肿胀明显，皮肤水泡，皮下及肌肉挫伤较重者应延迟开放手术时间，但手术时间不要超过3周，若超过3周，损伤部位肉芽组织形成，骨折断端骨质吸收，使手术难度增加。
4.3 治疗要点。腓骨首先复位固定，腓骨完全复位后本组病人均用1/3管型钢板作坚强的内固定，使胫骨重建于正常长度位置上，同时恢复踝穴的宽度，腓骨坚强的内固定可传导部分肢体应力，增强抗旋转和抗成角力，增强踝关节稳定性，同时利用肌腱复位作用，使胫骨远端的碎骨块初步复位。如果胫骨关节面严重粉碎伴有干骺端明显压缩，术中必须清除小的关节软骨碎骨块，防止形成关节鼠引起疼痛。复位后有空洞缺损明显者取自体髂骨块植骨，用重建钢板或辅以克氏针、螺钉固定，可有效地防止胫骨关节面塌陷及倾斜，降低创伤性关节炎的发生率。本组手术病人中共植骨30例，效果较好。手术过程中必须用X线检查，以证实关节面恢复良好。关于内固定材料的选择也必须慎重，早期手术治疗Pilon骨折时，常选用多枚克氏针固定，但克氏针固定稳定性欠佳，常常是骨折还未愈合，克氏针已松动，不利于早期行踝关节功能锻炼。
4.4 术后康复。术后康复是恢复踝关节功能的有效措施。早期不负重进行踝关节功能锻炼可防止关节强直，促进关节面逐渐修复，减少创伤性关节炎的发生。切口愈合后进行中药熏洗，有利于缓解关节疼痛，增加局部软组织血液循环，促进骨折生长、愈合和关节功能的恢复，减少了关节强直等并发症的发生。尽管Pilon骨折的部分病人，由于关节面的破坏及其它畸形，最终被迫行关节融合术。但我们认为早期的关节融合术，对这类严重骨折的病人仍不是首选的治疗方法，只要争取手术时间，术前认真研究骨折移位情况，术中仔细对位，合理选用内固定器材，术后积极功能锻炼，仍有相当一部分病人可以获得功能较好的关节。
参考文献
[1] 王谦，王秋根.Pilon骨折手术治疗[J].国际骨科学杂志，2008，12（02）
[2] 施忠民.Pilon骨折治疗难点及解决方法[J].国际骨科学杂志，2009，19（06）
方法：2012年1月至2013年6月我院对收治的74例，骨折类型：I型10例，II型38例，III型26例。
结果：术后平均随访22.5个月。采用Mazur评分系统评估手术疗效，优20例，良30例，可8例，差6例，优良率67.6%。
结论：把握手术时机，根据骨折类型和软组织条件灵活选择固定方式是取得良好手术效果的关键。
关键词：Pilon骨折 手术 治疗
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0146-02
胫骨Pilon骨折是临床常见的一种骨折类型，约占胫骨骨折的7%～10%左右。Pilon骨折是高能量损伤，由于胫骨部位软组织覆盖较少，而且远端的供血较差，因此胫骨Pilon骨折在临床治疗上往往比较困难。近年来，随着交通业、建筑业的迅猛发展，胫骨Pilon骨折的发生率也越来越高。现结合实例对我院近年来手术治疗胫骨Pilon骨折的临床资料进行回顾性分析，研究结果报告如下。
1 临床资料
本组74例，男56例，女18例。年龄16～68岁，平均37.6岁。高处坠落伤38例，交通事故22例，重物砸伤及其它14例。其中闭合型骨折58例，开放型骨折16例，合并腓骨骨折64例，它处骨折26例。根据Ruedi-Allgower分型，I型（无明显移位）10例，II型（明显移位但关节面无粉碎）38例，III型（胫骨远端粉碎性压缩性骨折）26例。伤后至手术时间4小时至15天，平均9.5天。
2 治疗方法
2.1 非手术治疗。共8例，均为I型，单纯石膏固定4例；跟骨牵引4周后石膏固定2例；2例合并皮肤烧伤，单纯行跟骨牵引至骨折愈合。
2.2 手术治疗。本组手术治疗66例。采用连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，上止血带，采用AO推荐Pilon骨折切开复位内固定的基本原则：①恢复腓骨长度；②重建胫骨远端的关节面；③干骺端缺损行骨移植；④胫骨内侧支撑钢板固定。先取外踝切口，切开皮肤，皮下组织，去除腓骨断端的瘀血块及软组织，将腓骨复位，用1/3管形钢板固定。先不缝合切口，再取前内侧切口，显露胫骨远端骨折处，对于胫骨远端爆裂粉碎，首先复位关节面，以距骨的关节面为胫骨关节面重建的模板，对粉碎严重，明显嵌入的，在胫骨缺损处用改锥将带有关节面的松质骨向下顶压，尽力使关节面达到解剖复位，复位后用克氏针临时固定，缺损较大者取身体髂骨植骨，本组用螺钉和螺钉钢针内固定辅石膏外固定8例，重建钢板内固定58例。
2.3 术后处理。术后常规使用抗生素5天，辅以甘露醇或和β-七叶皂甙钠等静脉点滴。根据骨折及内固定情况指导踝关节功能锻炼，术后三周行中药熏洗，术后4～12周作不负重行走，临床证实骨折愈合后，练习弃拐负重行走。
3 结果
所有患者获得随访6～42个月，平均22.5个月。骨折愈合时间3～16个月，评均4.5个月。Marzur功能评分从骨折愈合去双拐行走开始，最近一次评分计为最优标准。按照标准优20例，良30例，可8例，差6例，优良率67.6%。
4 讨论
4.1 损伤机制。Pilon骨折多由高处坠落或交通事故等高能量暴力所致。本组以坠落伤为多见。垂直坠落使胫骨远端受轴向暴力作用，轴向垂直暴力也可致跟骨及距骨骨折，临床上这两种骨折也较为多见。但是在同一轴向力的作用下，跟骨距骨保持完整，作用力越过跟骨及距骨作用于胫骨远端，就可出现关节面的分离，干骺端粉碎性骨折以及周围软组织的严重损伤。且受伤时踝关节所处的位置及伴发的旋转应力也起着重要作用。此种损伤所致的骨折一般属于Ruedi-Allgower分型中的II型或III型。
4.2 手术时机。手术时机的正确选择有利于减少并发症的发生。若手术时机选择不当则增加局部损伤，易发生皮肤坏死，伤口感染，钢板外露。Pilon骨折后局部均出现肿胀，损伤初期（12小时内），肿胀由骨折血肿和肢体短缩造成，8～12小时后肿胀主要由皮内水肿引起。因而软组织损伤轻，肿胀不明显的，应在伤后6～10小时内急诊手术。局部肿胀明显，皮肤水泡，皮下及肌肉挫伤较重者应延迟开放手术时间，但手术时间不要超过3周，若超过3周，损伤部位肉芽组织形成，骨折断端骨质吸收，使手术难度增加。
4.3 治疗要点。腓骨首先复位固定，腓骨完全复位后本组病人均用1/3管型钢板作坚强的内固定，使胫骨重建于正常长度位置上，同时恢复踝穴的宽度，腓骨坚强的内固定可传导部分肢体应力，增强抗旋转和抗成角力，增强踝关节稳定性，同时利用肌腱复位作用，使胫骨远端的碎骨块初步复位。如果胫骨关节面严重粉碎伴有干骺端明显压缩，术中必须清除小的关节软骨碎骨块，防止形成关节鼠引起疼痛。复位后有空洞缺损明显者取自体髂骨块植骨，用重建钢板或辅以克氏针、螺钉固定，可有效地防止胫骨关节面塌陷及倾斜，降低创伤性关节炎的发生率。本组手术病人中共植骨30例，效果较好。手术过程中必须用X线检查，以证实关节面恢复良好。关于内固定材料的选择也必须慎重，早期手术治疗Pilon骨折时，常选用多枚克氏针固定，但克氏针固定稳定性欠佳，常常是骨折还未愈合，克氏针已松动，不利于早期行踝关节功能锻炼。
4.4 术后康复。术后康复是恢复踝关节功能的有效措施。早期不负重进行踝关节功能锻炼可防止关节强直，促进关节面逐渐修复，减少创伤性关节炎的发生。切口愈合后进行中药熏洗，有利于缓解关节疼痛，增加局部软组织血液循环，促进骨折生长、愈合和关节功能的恢复，减少了关节强直等并发症的发生。尽管Pilon骨折的部分病人，由于关节面的破坏及其它畸形，最终被迫行关节融合术。但我们认为早期的关节融合术，对这类严重骨折的病人仍不是首选的治疗方法，只要争取手术时间，术前认真研究骨折移位情况，术中仔细对位，合理选用内固定器材，术后积极功能锻炼，仍有相当一部分病人可以获得功能较好的关节。
参考文献
[1] 王谦，王秋根.Pilon骨折手术治疗[J].国际骨科学杂志，2008，12（02）
[2] 施忠民.Pilon骨折治疗难点及解决方法[J].国际骨科学杂志，2009，19（06）