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[摘要] 目的： 系统观察脑室-腹腔分流术治疗外伤性脑积水的治疗效果，探讨脑室不继续扩大而作脑室－腹腔分流术的必要性。方法： 回顾性分析经脑室-腹腔分流手术治疗的吃CT复查、23例行MRI复查，示脑室都有缩小，临床症状大多数有改善，有效率为93.8%。 结论： 采用脑室-腹腔分流术，能显著改善外伤性脑积水病人的生活质量，即使脑室扩大没有进一步增加，也有手术适应症。
关键词：外伤性脑积水；脑室-腹腔分流术；疗效观察
Clinical curative effect observation of Ventriculo - peritoneal shunt in the treatment of traumatic hydrocephalus . Xu Cong-sheng,Bin Xue-hui.Second people''s Hospital of Shifang City.Ren Shao-xing Sichuan Provincial People''s Hospital,Sichuan 618400 China.
Corresponding author:Xu Cong-sheng.
[Abstract] Objective Systematic observation of ventriculo-peritoneal shunt in treatment of traumatic hydrocephalus treatment effect of ventricle, not to continue to expand for ventriculo-peritoneal shunt necessity.Methods Retrospective analysis of the ventricle-peritoneal shunting operation in treatment of32 cases of traumatic hydrocephalus in patients with clinical data.Results All patients with CT review,23 cases MRI review, shows the ventricle are narrow, clinical symptoms for most improved, efficiency of 93.8%.Conclusions The V-P shunt, can significantly improve the traumatic hydrocephalus patient quality of life, even if the ventricular enlargement did not increase further, there are indications for operation.
[Key words] Traumatic hydrocephalus; ventriculo - peritoneal shunt; curative effect observation
中图分类号：R742.7 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0012-03
脑室-腹腔分流术是治疗脑积水的常用的方法，但手术适应症的选择，围手术期的处理及术后并发症的发生率有所不同，我院自2003年8月至2012年2月收治的32例外伤性脑积水，现总结如下。
资料与方法
1、 一般资料 外伤性脑积水３２例，男２６例，女６例，年龄21~69岁。入院时格拉斯哥评分６~1４分。行人被车撞伤15例，骑摩托车摔伤8例，摩托车与汽车相撞6例，高处坠落伤３例。经开颅脑内血肿清除术１７例，行脑内血肿清除并去骨瓣减压术１０例，非手术治疗５例。外伤后至脑室－腹腔分流术的间隔时间为３月~５年，其中3个月～６个月手术６例，6个月～１年手术１９例，１年～３年手术５例，３年～５年手术２例。
2、 临床表现 主要表现有步态失调，痴呆，或尿失禁，有意识好转后又恶化3例，持续昏迷不醒1例。
3、 实验室检查 术前均行腰穿测颅内压，颅内压70~200mm H2 O有28例，颅内压≥200mm H2O 有4例，所有病例头颅CT或MRI扫描均见脑室系统扩张，且脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比（额角指数）均大于30%，无明显大脑皮层萎缩，中型脑积水18例，重型13例，极重型1例。且均呈交通性脑积水改变。脑脊液化验糖、蛋白和细胞计数均在正常范围内。
4、分流导管选择及手术方法 本组病例均采用美国凤凰CRX阀导管。根据腰穿测压，颅内压高于140mm H2O 者选用中压抗虹吸阀，低于140mm H2O 选用低压抗虹吸阀。均在全麻下进行，16例行右侧侧脑室额角-腹腔分流术，11例行右侧枕角-腹腔分流术，5例行左侧枕角-腹腔分流术。脑室端位于室间孔前方，腹腔端经颈、胸、腹壁皮下隧道至右侧中腹部腹直肌外缘切口，置入腹腔，置入导管长度约40cm左右，共28例，腹腔端经上腹部剑突下直切口，置于肝膈间隙4例。
结果 本组病例疗效评定主要依据两个方面：①临床症状的改变：参照Salmon制定的疗效评定标准，将术后病人分为+3~-2六个等级。基本恢复正常8例，1例持续昏迷不醒患者恢复到生活自理。明显好转19例，轻度改善2例，无变化2例，无一例恶化，无死亡病例。②辅助检查结果：全组患者术后均行一次以上的CT或MRI检查。32例脑室系统或脑室均有不同程度的缩小，其中26例基本恢复正常大小，6例有明显的脑室缩小。并发症：本组出现各种并发症共6例。术后分流管阻塞3例（脑室端阻塞1例，腹腔端阻塞2例），分流过渡导致裂隙脑室综合征1例，腹部感染1例，肺部感染1例。 典型病例：某男，40岁，因入院前50天车祸伤后意识障碍，诊断为双侧额颞叶脑挫裂伤，脑内血肿，左颞顶骨骨折，颅底骨折。当天在某三甲医院行左颞叶脑内血肿清除术，左颞顶部去骨瓣减压术。术后并发伤口脑脊液漏，颅内及伤口感染，意识障碍加深。伤口一直未愈合。因对预后不报好的希望而转至本院。入院时情况：昏迷，无语，无睁眼反应，刺痛时肢体回缩，格拉斯评分6分，双瞳等大，对光反射存在，左颞部伤口流脓性渗出液，骨窗部头皮隆起，压力高。置有1根鼻饲管。CT示：双侧脑室、第三、第四脑室明显增大，双颞叶大片低密度影，左颞骨部分缺失。血常规示：WBC：13.7x10９／Ｌ,嗜中性粒细胞百分数７４.５％，伤口渗出物细菌培养及药敏实验：铜绿假单胞菌，敏感药物有头孢吡肟，左氧氟沙星等；弗劳地枸橼酸杆菌，敏感药物有亚胺培南及左氧氟沙星等。入院诊断：外伤性交通性脑积水，头皮伤口感染。入院后用头孢吡肟及左氧氟沙星等抗感染治疗，行多次伤口清创术。入院后５５天：仍然昏迷，格拉斯哥评分6分，伤口明显缩小，未流脑脊液，少许渗出物。CT示左右侧脑室、第三、第四脑室明显扩大，但较入院时无明显变化。体温正常，血常规：WBC 9.5x109／Ｌ,嗜中性粒细胞６８.４％。行右额角穿刺脑室—腹腔分流术，置中压分流泵。于术后10天：查体触及压力泵时极硬，且不能压陷。CT示：脑室无明显缩小，引流管在位，分析认为引流管远端梗阻，每天多次按压分流泵。术后20天：患者自动睁眼，偶有发音，但不能辩听说话内容，肢体刺痛能定位，格拉斯哥评分11分，左颞骨窗处头皮稍凹陷。左颞部伤口仍有一窦道。之后，睁眼次数逐渐增多，语言从说“痛”到能正确回答问题，肢体活动从自主擦汗到独立行走，住院９５天，出院时格拉斯哥评分１５分。
讨论 交通性脑积水多属脑脊液吸收功能障碍，常因颅内感染、外伤、蛛网膜下腔出血等，引起蛛网膜粘连，使蛛网膜下腔、蛛网膜颗粒、及其他的表浅血管间隙、神经周期间隙发生闭塞，脑脊液吸收受阻[1]。外伤性脑积水分为急性及慢性两种，急性脑积水发生于伤后数小时至2周内，多由于脑脊液循环通路阻塞所致，临床较常见。伤后3周至1年发病者为慢性脑积水，多由于蛛网膜增厚纤维性变，室管膜破坏及脑室周围脱髓鞘导致脑脊液吸收障碍为主。如出现以下情况首先应考虑存在外伤性脑积水。①重型颅脑损伤患者意识曾有好转但又加重，排除颅内血肿，头部减压窗张力进行性增高；②轻、中度颅脑损伤患者在病程后期出现步态不稳、痴呆、情感自制力减退，癫痫、尿失禁、言语及智能减退；③CT检查见脑室系统扩大并以侧脑室前角为著，在显示侧脑室最大径的CT层面上，测量侧脑室中间部分的脑室经，与双顶间径的比值，正常值<25%，26-40%为轻度脑积水，41-60%为中度脑积水，61-90%为重度脑积水，90%以上为极重度脑积水[1]。侧脑室额角明显的间质性水肿，磁共振检查更为明确。门-克里学说认为：V脑脊液+V血液+V脑组织+V其他=颅内空间=恒定。任何新生物侵入颅内后会造成相同体积的其他脑内容物的置换，否则这是难以想象的[2]。脑积水发展过程中伴随着脑室周围机构乃至全脑的一系列病理生理变化，包括机械性压迫和牵拉作用、缺血缺氧、脑水肿、血脑屏障功能障碍，以及细胞死亡，脑血管数量减少和血管变细，轴索和传导通路的损害，胶质增生，代谢改变，而皮层神经元的凋亡的白质广泛的胶质增生是脑积水造成不可逆损害的主要原因。一旦确诊脑积水，应尽早处理，脑室-腹腔分流术是治疗外伤性脑积水的首选方法[3]。对于有三联征（步态失调、痴呆及尿失禁）的正常压力脑积水的老年人，也可选择分流术[4]。一旦发生外伤性脑积水，则应积极实行脑室-腹腔分流术[5]。我们认为脑积水宜施行分流手术，缓解由于脑积水所致进行性脑萎缩有帮助。外伤性脑积水常见于重度脑外伤后较晚期，多在伤后3~6周出现，多为交通性脑积水。脑脊液蛋白含量大于5克/升，不宜作，无出血，无感染，局部皮肤无炎症为条件[6]。脑室-腹腔分流术后常发生各种并发症，选择额角穿刺点较为理想。主要是因为侧脑室额角宽大，无脉络丛，对侧脑脊液经Monor氏孔流向分流管压力梯度小。本组共发生各种并发症6例：分流管装置功能障碍3例，其中脑室端阻塞1例，腹腔端阻塞2例。术后一周内每日按时按压储液囊，降低分流管内进入破碎脑组织及血性液体堵管的发生率。如果储液囊按压后无法弹起说明脑室端有堵塞，如果按压不下陷，说明腹腔端有堵塞。如发现异常应立即处理。脑室端分流管阻塞的原因主要为脉络丛组织、破碎脑组织及血凝块阻塞。腹腔端分流管阻塞原因多因大网膜粘连包裹造成阻塞，将腹腔端游离于盆腔内或置于肝隔间隙可减少大网膜包裹的机会。脑室端穿刺时动作要轻柔、准确，争取一次成功，尽量不要反复穿刺。发生过度分流1例，发生于开颅去骨瓣减压术后患者，表现为头高位时减压窗处明显塌陷，分析原因可能为：颅骨缺损后颅腔为相对开放状态，脑脊液在大气压作用下虹吸作用加速所致。术后感1例，为腹腔端感染，术后6天，出现腹痛，白细胞总数12×109/L,立即剖腹探查，术中见腹腔端引流管脓苔附着，给予清洗腹腔，术后应用抗生素后治愈。1例由于伴有肺部感染，经抗感染治疗后痊愈。
综上所述，对于外伤性脑积水诊断明确者，应及时行脑室腹腔分流术，鉴于术后的并发症以分流管装置功能障碍为主，一方面要作好围手术期准备，脑脊液常规生化检查，并选择合适的分流管；另一方面术中要提高穿刺的准确性，并严格无菌操作；围手术期合理应用抗生素，并加强营养治疗。
参考文献
[1] 周良辅 ，现代神经外科学[Ｍ] .上海：复旦大学出版社，2001,12:292.
[2] 王任直主译，尤曼斯神经外科学[Ｍ].北京：人民卫生出版社，2009,1:138～139.
[3]丁轩，脑室-腹腔分流术治疗外伤性脑积水[Ｊ].中华神经医学杂志，2005,4:79～80.
[4] 王任直译，神经外科手术学[Ｍ]，第4版上卷，北京：人民卫生出版社，2006,1：570．
[5] 马延斌，朱志安，邱建华，等．外伤性脑积水脑室-腹腔分流术后并发证与处理[J].中国临床神经外科杂志，2003,8:289.
[6] 杜天明，项永生，脑室-腹腔分流术治疗外伤性脑积水43例分析[Ｊ].暨南大学学报，2001,8:114～115.
关键词：外伤性脑积水；脑室-腹腔分流术；疗效观察
Clinical curative effect observation of Ventriculo - peritoneal shunt in the treatment of traumatic hydrocephalus . Xu Cong-sheng,Bin Xue-hui.Second people''s Hospital of Shifang City.Ren Shao-xing Sichuan Provincial People''s Hospital,Sichuan 618400 China.
Corresponding author:Xu Cong-sheng.
[Abstract] Objective Systematic observation of ventriculo-peritoneal shunt in treatment of traumatic hydrocephalus treatment effect of ventricle, not to continue to expand for ventriculo-peritoneal shunt necessity.Methods Retrospective analysis of the ventricle-peritoneal shunting operation in treatment of32 cases of traumatic hydrocephalus in patients with clinical data.Results All patients with CT review,23 cases MRI review, shows the ventricle are narrow, clinical symptoms for most improved, efficiency of 93.8%.Conclusions The V-P shunt, can significantly improve the traumatic hydrocephalus patient quality of life, even if the ventricular enlargement did not increase further, there are indications for operation.
[Key words] Traumatic hydrocephalus; ventriculo - peritoneal shunt; curative effect observation
中图分类号：R742.7 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）10-0012-03
脑室-腹腔分流术是治疗脑积水的常用的方法，但手术适应症的选择，围手术期的处理及术后并发症的发生率有所不同，我院自2003年8月至2012年2月收治的32例外伤性脑积水，现总结如下。
资料与方法
1、 一般资料 外伤性脑积水３２例，男２６例，女６例，年龄21~69岁。入院时格拉斯哥评分６~1４分。行人被车撞伤15例，骑摩托车摔伤8例，摩托车与汽车相撞6例，高处坠落伤３例。经开颅脑内血肿清除术１７例，行脑内血肿清除并去骨瓣减压术１０例，非手术治疗５例。外伤后至脑室－腹腔分流术的间隔时间为３月~５年，其中3个月～６个月手术６例，6个月～１年手术１９例，１年～３年手术５例，３年～５年手术２例。
2、 临床表现 主要表现有步态失调，痴呆，或尿失禁，有意识好转后又恶化3例，持续昏迷不醒1例。
3、 实验室检查 术前均行腰穿测颅内压，颅内压70~200mm H2 O有28例，颅内压≥200mm H2O 有4例，所有病例头颅CT或MRI扫描均见脑室系统扩张，且脑室双侧额角最大宽度与该层面颅内最大横径之比（额角指数）均大于30%，无明显大脑皮层萎缩，中型脑积水18例，重型13例，极重型1例。且均呈交通性脑积水改变。脑脊液化验糖、蛋白和细胞计数均在正常范围内。
4、分流导管选择及手术方法 本组病例均采用美国凤凰CRX阀导管。根据腰穿测压，颅内压高于140mm H2O 者选用中压抗虹吸阀，低于140mm H2O 选用低压抗虹吸阀。均在全麻下进行，16例行右侧侧脑室额角-腹腔分流术，11例行右侧枕角-腹腔分流术，5例行左侧枕角-腹腔分流术。脑室端位于室间孔前方，腹腔端经颈、胸、腹壁皮下隧道至右侧中腹部腹直肌外缘切口，置入腹腔，置入导管长度约40cm左右，共28例，腹腔端经上腹部剑突下直切口，置于肝膈间隙4例。
结果 本组病例疗效评定主要依据两个方面：①临床症状的改变：参照Salmon制定的疗效评定标准，将术后病人分为+3~-2六个等级。基本恢复正常8例，1例持续昏迷不醒患者恢复到生活自理。明显好转19例，轻度改善2例，无变化2例，无一例恶化，无死亡病例。②辅助检查结果：全组患者术后均行一次以上的CT或MRI检查。32例脑室系统或脑室均有不同程度的缩小，其中26例基本恢复正常大小，6例有明显的脑室缩小。并发症：本组出现各种并发症共6例。术后分流管阻塞3例（脑室端阻塞1例，腹腔端阻塞2例），分流过渡导致裂隙脑室综合征1例，腹部感染1例，肺部感染1例。 典型病例：某男，40岁，因入院前50天车祸伤后意识障碍，诊断为双侧额颞叶脑挫裂伤，脑内血肿，左颞顶骨骨折，颅底骨折。当天在某三甲医院行左颞叶脑内血肿清除术，左颞顶部去骨瓣减压术。术后并发伤口脑脊液漏，颅内及伤口感染，意识障碍加深。伤口一直未愈合。因对预后不报好的希望而转至本院。入院时情况：昏迷，无语，无睁眼反应，刺痛时肢体回缩，格拉斯评分6分，双瞳等大，对光反射存在，左颞部伤口流脓性渗出液，骨窗部头皮隆起，压力高。置有1根鼻饲管。CT示：双侧脑室、第三、第四脑室明显增大，双颞叶大片低密度影，左颞骨部分缺失。血常规示：WBC：13.7x10９／Ｌ,嗜中性粒细胞百分数７４.５％，伤口渗出物细菌培养及药敏实验：铜绿假单胞菌，敏感药物有头孢吡肟，左氧氟沙星等；弗劳地枸橼酸杆菌，敏感药物有亚胺培南及左氧氟沙星等。入院诊断：外伤性交通性脑积水，头皮伤口感染。入院后用头孢吡肟及左氧氟沙星等抗感染治疗，行多次伤口清创术。入院后５５天：仍然昏迷，格拉斯哥评分6分，伤口明显缩小，未流脑脊液，少许渗出物。CT示左右侧脑室、第三、第四脑室明显扩大，但较入院时无明显变化。体温正常，血常规：WBC 9.5x109／Ｌ,嗜中性粒细胞６８.４％。行右额角穿刺脑室—腹腔分流术，置中压分流泵。于术后10天：查体触及压力泵时极硬，且不能压陷。CT示：脑室无明显缩小，引流管在位，分析认为引流管远端梗阻，每天多次按压分流泵。术后20天：患者自动睁眼，偶有发音，但不能辩听说话内容，肢体刺痛能定位，格拉斯哥评分11分，左颞骨窗处头皮稍凹陷。左颞部伤口仍有一窦道。之后，睁眼次数逐渐增多，语言从说“痛”到能正确回答问题，肢体活动从自主擦汗到独立行走，住院９５天，出院时格拉斯哥评分１５分。
讨论 交通性脑积水多属脑脊液吸收功能障碍，常因颅内感染、外伤、蛛网膜下腔出血等，引起蛛网膜粘连，使蛛网膜下腔、蛛网膜颗粒、及其他的表浅血管间隙、神经周期间隙发生闭塞，脑脊液吸收受阻[1]。外伤性脑积水分为急性及慢性两种，急性脑积水发生于伤后数小时至2周内，多由于脑脊液循环通路阻塞所致，临床较常见。伤后3周至1年发病者为慢性脑积水，多由于蛛网膜增厚纤维性变，室管膜破坏及脑室周围脱髓鞘导致脑脊液吸收障碍为主。如出现以下情况首先应考虑存在外伤性脑积水。①重型颅脑损伤患者意识曾有好转但又加重，排除颅内血肿，头部减压窗张力进行性增高；②轻、中度颅脑损伤患者在病程后期出现步态不稳、痴呆、情感自制力减退，癫痫、尿失禁、言语及智能减退；③CT检查见脑室系统扩大并以侧脑室前角为著，在显示侧脑室最大径的CT层面上，测量侧脑室中间部分的脑室经，与双顶间径的比值，正常值<25%，26-40%为轻度脑积水，41-60%为中度脑积水，61-90%为重度脑积水，90%以上为极重度脑积水[1]。侧脑室额角明显的间质性水肿，磁共振检查更为明确。门-克里学说认为：V脑脊液+V血液+V脑组织+V其他=颅内空间=恒定。任何新生物侵入颅内后会造成相同体积的其他脑内容物的置换，否则这是难以想象的[2]。脑积水发展过程中伴随着脑室周围机构乃至全脑的一系列病理生理变化，包括机械性压迫和牵拉作用、缺血缺氧、脑水肿、血脑屏障功能障碍，以及细胞死亡，脑血管数量减少和血管变细，轴索和传导通路的损害，胶质增生，代谢改变，而皮层神经元的凋亡的白质广泛的胶质增生是脑积水造成不可逆损害的主要原因。一旦确诊脑积水，应尽早处理，脑室-腹腔分流术是治疗外伤性脑积水的首选方法[3]。对于有三联征（步态失调、痴呆及尿失禁）的正常压力脑积水的老年人，也可选择分流术[4]。一旦发生外伤性脑积水，则应积极实行脑室-腹腔分流术[5]。我们认为脑积水宜施行分流手术，缓解由于脑积水所致进行性脑萎缩有帮助。外伤性脑积水常见于重度脑外伤后较晚期，多在伤后3~6周出现，多为交通性脑积水。脑脊液蛋白含量大于5克/升，不宜作，无出血，无感染，局部皮肤无炎症为条件[6]。脑室-腹腔分流术后常发生各种并发症，选择额角穿刺点较为理想。主要是因为侧脑室额角宽大，无脉络丛，对侧脑脊液经Monor氏孔流向分流管压力梯度小。本组共发生各种并发症6例：分流管装置功能障碍3例，其中脑室端阻塞1例，腹腔端阻塞2例。术后一周内每日按时按压储液囊，降低分流管内进入破碎脑组织及血性液体堵管的发生率。如果储液囊按压后无法弹起说明脑室端有堵塞，如果按压不下陷，说明腹腔端有堵塞。如发现异常应立即处理。脑室端分流管阻塞的原因主要为脉络丛组织、破碎脑组织及血凝块阻塞。腹腔端分流管阻塞原因多因大网膜粘连包裹造成阻塞，将腹腔端游离于盆腔内或置于肝隔间隙可减少大网膜包裹的机会。脑室端穿刺时动作要轻柔、准确，争取一次成功，尽量不要反复穿刺。发生过度分流1例，发生于开颅去骨瓣减压术后患者，表现为头高位时减压窗处明显塌陷，分析原因可能为：颅骨缺损后颅腔为相对开放状态，脑脊液在大气压作用下虹吸作用加速所致。术后感1例，为腹腔端感染，术后6天，出现腹痛，白细胞总数12×109/L,立即剖腹探查，术中见腹腔端引流管脓苔附着，给予清洗腹腔，术后应用抗生素后治愈。1例由于伴有肺部感染，经抗感染治疗后痊愈。
综上所述，对于外伤性脑积水诊断明确者，应及时行脑室腹腔分流术，鉴于术后的并发症以分流管装置功能障碍为主，一方面要作好围手术期准备，脑脊液常规生化检查，并选择合适的分流管；另一方面术中要提高穿刺的准确性，并严格无菌操作；围手术期合理应用抗生素，并加强营养治疗。
参考文献
[1] 周良辅 ，现代神经外科学[Ｍ] .上海：复旦大学出版社，2001,12:292.
[2] 王任直主译，尤曼斯神经外科学[Ｍ].北京：人民卫生出版社，2009,1:138～139.
[3]丁轩，脑室-腹腔分流术治疗外伤性脑积水[Ｊ].中华神经医学杂志，2005,4:79～80.
[4] 王任直译，神经外科手术学[Ｍ]，第4版上卷，北京：人民卫生出版社，2006,1：570．
[5] 马延斌，朱志安，邱建华，等．外伤性脑积水脑室-腹腔分流术后并发证与处理[J].中国临床神经外科杂志，2003,8:289.
[6] 杜天明，项永生，脑室-腹腔分流术治疗外伤性脑积水43例分析[Ｊ].暨南大学学报，2001,8:114～115.