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肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）为主要来自下肢深静脉的血栓阻塞肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征的综合征。是一种发病率和死亡率较高的常见病，早期诊断至关重要，由于其症状和体征无特异性甚至缺如，所以诊断较困难。目前在各种对PE的影像学诊断方法中，公认的金标准是选择性肺动脉造影，但由于具有创伤性（并发症发生率约4%，死亡率约为0.2%）和受设备限制，未被用于常规检查[1]。随着快速采集技术的进展，CT在肺动脉栓塞的诊断中地位越发的提高，特别是随着能谱螺旋CT的问世，诊断的敏感性大大提升，其特有的肺组织造影剂分布三维成像技术对诊断有着非常重大的意义（诊断率大于93%）。
能谱64排螺旋CT扫描速度快，患者屏气时间短，减少了移动伪影，特别是在呼吸落差最小值时或被动呼吸暂停期间扫描，在1次屏气的时间从主动脉弓到心室中部水平或膈肌，至少扫描15 cm的长度，以包括主肺动脉，上中下叶和段的肺动脉，平均采集时间为5 s左右。图像后处理采取0.75 mm重建，常用的重建方法有最大密度投影、曲面重建、表面遮盖成像、容积重建等三维重建技术对肺动脉血管进行重建。
西方国家静脉血栓形成和肺栓塞发病率为1 /1000，在心血管疾病中居第3位。我国肺栓塞发病率无流行病学统计资料，但从临床看亦有上升趋势。世界范围内肺栓塞已成为21世纪影响人类健康的重要心血管疾病[2]。因此提高对肺栓塞的诊断意识非常重要。大多数肺栓塞患者都有发病诱因，如手术、创伤、恶性肿瘤、慢性心脏病合并心衰等。临床表现在很大程度上取决于肺动脉栓塞范围和原先心肺功能的状态。轻者可无任何症状，重者可引起急性肺水肿，甚至死亡。典型的胸痛、呼吸困难及咯血三联征病例较少见。肺栓塞是一种发病率较高的致命性疾病。死亡率约为20%～30%，仅次于肿瘤和冠心病，居第3位，及时治疗可使死亡率下降至8%左右[3]。影像学检查是肺栓塞最主要的确诊手段，包括胸部平片、核素扫描、核磁共振、肺动脉造影和CT肺动脉造影。胸片简便易行、费用低廉，以往曾作为首选检查方法，可见到区域性的肺血管纹理减少、纤细，肺野透亮度增高，患侧膈肌抬高，肺动脉高压、右心室增大及胸腔积液征象，但其敏感性低，仅能提示临床典型病例。
核素通用灌注法（V- PSCAN）为非创伤性PE诊断方法，但该方法敏感性及特异性均较差且不能观察肺动脉内情况而且定位受限。Teigen等[4]通过肺动脉造影与放射性核素通气及肺灌注（V /Q）对照研究，证实其敏感性20%，特异性52%。MR I对中央性PE可作出准确诊断，且在诊断急性和慢性肺动脉血栓方面有一定优势，对周围性PE有一定限制[5]。肺动脉造影是诊断PE的“金标准”。近年来，CTPA作为无创性血管造影技术，具有检查快速，诊断可靠，安全性强及价格低廉等优势，已逐渐成为肺栓塞基本检查方法。因为MSCT提高了扫描速度，解决PE病人屏气困难，减少心脏大血管偽影；提高空间及密度分辨率，可以获得高质量的图像；减少血管部分容积效应；高分辨率扫描可以获得良好的M IP、CPR、SSD、VR 等技术重建血管图像。肺动脉栓塞的影像表现：直接征象，（1）部分充盈缺损，即管腔内低密度影周围有造影剂包绕。（2）完全充盈缺损，肺动脉分支完全阻塞，其远端血管无造影剂充盈，据邱建国等报道[6]完全闭塞的肺动脉末端呈“虫咬”状改变，本组病例无此表现。（3）中心性充盈缺损，栓子漂浮血管腔内，周围有造影剂填充，长轴断面呈“双轨征”，横断面呈“靶征”，则认为是急性，急性肺栓塞通常累及血管扩张。（4）栓子是偏于一边或贴近血管壁可伴有斑点状钙化，动脉直径缩小50%，证实栓子内有再通，有动脉网存在，则认为是慢性肺栓塞。PE被定性为中心性或周围性则根据其位置或受累的血管分支。（5）肺动脉断面不规则变细、血管腔内密度不均匀减低。（6）急性肺动脉栓子在平扫血管内有时呈稍高密度影或低密度影也是重要征象，本组没有发现，应提高认识。间接征象，（1）以胸膜为底楔形肺实变（梗死灶形成），早期密度均匀，吸收期密度不均匀。过去强调此征象，但孙西军[7]通过CT扫描对肺栓塞病灶的影像形态认识应该有所修改。（2）Westermark征，栓子近侧血管增粗，远侧血管减少、变细，甚至缺损。（3）心包、胸腔积液。（4）马赛克征，栓子近侧血管周围肺实质出现多个多边形透亮区，呈马赛克样改变。在MSCTPA诊断PE中，扫描技术相当重要，特别注意根据病人情况确定延时扫描时间，甚至采取心电门控降低心脏搏动伪影的产生[8]，以获得良好的肺动脉充盈像。分析影像资料时，由于肺段及亚段肺动脉解剖变异较多，必须由掌握肺血管分支解剖知识及螺旋CT的PE影像学征象的有经验的2位放射科医生共同进行分析，并通过行多方位重建以区分肺动脉血栓、肺门及纵隔淋巴结、走行异常的肺动脉，并注意与临床易患因素密接结合。主要与原发性肺动脉瘤和Behect综合征进行鉴别，前者多位于主动脉和中心肺动脉，一般单侧发病，而PE以分支动脉段、亚段为多见；后者肺血管受累占5%，表现为肺动脉瘤和血栓，肺动脉瘤位于血栓近端，患者具有典型的临床综合征表现。CTPA在可疑肺栓塞病人诊断及评价中成为一种首要的影像学手段，可以明确栓塞的部位和大小、分布、与管壁的关系等解剖学改变，对临床对症治疗有很大的参考意义。
参考文献：
[1]Torbicki A，Van Beek EJ，Charbonnier B，et al.Guidelines on diagno2sis and management of acute pulmonary embolism[J].Ehrheat，2000，21（16）：1301 - 1336.
[2]陆艳峰，赵彦芬，刘国仗，等.肺栓塞诊断现况分析[J].中国循环杂志，2001，16（1）：44 - 46.
[3]戴建英.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，1994.885 -887.
[4]Teigen CL，Maus TP，Sheedy PF，et al.Pulmonary embolism diagnosiswith contrast - enhanced electron - bean CT and comparism with pul2monary angiography[J].Radiology，1995，194（2）：313 - 319.
[5]陈 勇，郭玉林，龚 瑞，等.多层螺旋CT肺动脉造影在急性肺栓塞诊断中的应用价值[J].宁夏医学院学报，2004，26（5）：335 -337.
[6]邱建国，孙益芳，李坤林，等.多层螺旋CT在诊断肺动脉栓塞中的应用[J].实用放射学杂志，2004，20（10）：902 - 904.
[7]孙西军，刘雨成.螺旋CT增强扫描对肺栓塞的诊断价值[J].实用放射学杂志，2005，21（6）：655 - 656.
[8]吴春根，周康荣，汤 敏.心电标记回顾性分析肺动脉多层螺旋CT血管造影术（附5 例肺动脉栓塞）[J].临床放射学杂志，2003，22（4）：287 - 290.
能谱64排螺旋CT扫描速度快，患者屏气时间短，减少了移动伪影，特别是在呼吸落差最小值时或被动呼吸暂停期间扫描，在1次屏气的时间从主动脉弓到心室中部水平或膈肌，至少扫描15 cm的长度，以包括主肺动脉，上中下叶和段的肺动脉，平均采集时间为5 s左右。图像后处理采取0.75 mm重建，常用的重建方法有最大密度投影、曲面重建、表面遮盖成像、容积重建等三维重建技术对肺动脉血管进行重建。
西方国家静脉血栓形成和肺栓塞发病率为1 /1000，在心血管疾病中居第3位。我国肺栓塞发病率无流行病学统计资料，但从临床看亦有上升趋势。世界范围内肺栓塞已成为21世纪影响人类健康的重要心血管疾病[2]。因此提高对肺栓塞的诊断意识非常重要。大多数肺栓塞患者都有发病诱因，如手术、创伤、恶性肿瘤、慢性心脏病合并心衰等。临床表现在很大程度上取决于肺动脉栓塞范围和原先心肺功能的状态。轻者可无任何症状，重者可引起急性肺水肿，甚至死亡。典型的胸痛、呼吸困难及咯血三联征病例较少见。肺栓塞是一种发病率较高的致命性疾病。死亡率约为20%～30%，仅次于肿瘤和冠心病，居第3位，及时治疗可使死亡率下降至8%左右[3]。影像学检查是肺栓塞最主要的确诊手段，包括胸部平片、核素扫描、核磁共振、肺动脉造影和CT肺动脉造影。胸片简便易行、费用低廉，以往曾作为首选检查方法，可见到区域性的肺血管纹理减少、纤细，肺野透亮度增高，患侧膈肌抬高，肺动脉高压、右心室增大及胸腔积液征象，但其敏感性低，仅能提示临床典型病例。
核素通用灌注法（V- PSCAN）为非创伤性PE诊断方法，但该方法敏感性及特异性均较差且不能观察肺动脉内情况而且定位受限。Teigen等[4]通过肺动脉造影与放射性核素通气及肺灌注（V /Q）对照研究，证实其敏感性20%，特异性52%。MR I对中央性PE可作出准确诊断，且在诊断急性和慢性肺动脉血栓方面有一定优势，对周围性PE有一定限制[5]。肺动脉造影是诊断PE的“金标准”。近年来，CTPA作为无创性血管造影技术，具有检查快速，诊断可靠，安全性强及价格低廉等优势，已逐渐成为肺栓塞基本检查方法。因为MSCT提高了扫描速度，解决PE病人屏气困难，减少心脏大血管偽影；提高空间及密度分辨率，可以获得高质量的图像；减少血管部分容积效应；高分辨率扫描可以获得良好的M IP、CPR、SSD、VR 等技术重建血管图像。肺动脉栓塞的影像表现：直接征象，（1）部分充盈缺损，即管腔内低密度影周围有造影剂包绕。（2）完全充盈缺损，肺动脉分支完全阻塞，其远端血管无造影剂充盈，据邱建国等报道[6]完全闭塞的肺动脉末端呈“虫咬”状改变，本组病例无此表现。（3）中心性充盈缺损，栓子漂浮血管腔内，周围有造影剂填充，长轴断面呈“双轨征”，横断面呈“靶征”，则认为是急性，急性肺栓塞通常累及血管扩张。（4）栓子是偏于一边或贴近血管壁可伴有斑点状钙化，动脉直径缩小50%，证实栓子内有再通，有动脉网存在，则认为是慢性肺栓塞。PE被定性为中心性或周围性则根据其位置或受累的血管分支。（5）肺动脉断面不规则变细、血管腔内密度不均匀减低。（6）急性肺动脉栓子在平扫血管内有时呈稍高密度影或低密度影也是重要征象，本组没有发现，应提高认识。间接征象，（1）以胸膜为底楔形肺实变（梗死灶形成），早期密度均匀，吸收期密度不均匀。过去强调此征象，但孙西军[7]通过CT扫描对肺栓塞病灶的影像形态认识应该有所修改。（2）Westermark征，栓子近侧血管增粗，远侧血管减少、变细，甚至缺损。（3）心包、胸腔积液。（4）马赛克征，栓子近侧血管周围肺实质出现多个多边形透亮区，呈马赛克样改变。在MSCTPA诊断PE中，扫描技术相当重要，特别注意根据病人情况确定延时扫描时间，甚至采取心电门控降低心脏搏动伪影的产生[8]，以获得良好的肺动脉充盈像。分析影像资料时，由于肺段及亚段肺动脉解剖变异较多，必须由掌握肺血管分支解剖知识及螺旋CT的PE影像学征象的有经验的2位放射科医生共同进行分析，并通过行多方位重建以区分肺动脉血栓、肺门及纵隔淋巴结、走行异常的肺动脉，并注意与临床易患因素密接结合。主要与原发性肺动脉瘤和Behect综合征进行鉴别，前者多位于主动脉和中心肺动脉，一般单侧发病，而PE以分支动脉段、亚段为多见；后者肺血管受累占5%，表现为肺动脉瘤和血栓，肺动脉瘤位于血栓近端，患者具有典型的临床综合征表现。CTPA在可疑肺栓塞病人诊断及评价中成为一种首要的影像学手段，可以明确栓塞的部位和大小、分布、与管壁的关系等解剖学改变，对临床对症治疗有很大的参考意义。
参考文献：
[1]Torbicki A，Van Beek EJ，Charbonnier B，et al.Guidelines on diagno2sis and management of acute pulmonary embolism[J].Ehrheat，2000，21（16）：1301 - 1336.
[2]陆艳峰，赵彦芬，刘国仗，等.肺栓塞诊断现况分析[J].中国循环杂志，2001，16（1）：44 - 46.
[3]戴建英.实用内科学[M].北京：人民卫生出版社，1994.885 -887.
[4]Teigen CL，Maus TP，Sheedy PF，et al.Pulmonary embolism diagnosiswith contrast - enhanced electron - bean CT and comparism with pul2monary angiography[J].Radiology，1995，194（2）：313 - 319.
[5]陈 勇，郭玉林，龚 瑞，等.多层螺旋CT肺动脉造影在急性肺栓塞诊断中的应用价值[J].宁夏医学院学报，2004，26（5）：335 -337.
[6]邱建国，孙益芳，李坤林，等.多层螺旋CT在诊断肺动脉栓塞中的应用[J].实用放射学杂志，2004，20（10）：902 - 904.
[7]孙西军，刘雨成.螺旋CT增强扫描对肺栓塞的诊断价值[J].实用放射学杂志，2005，21（6）：655 - 656.
[8]吴春根，周康荣，汤 敏.心电标记回顾性分析肺动脉多层螺旋CT血管造影术（附5 例肺动脉栓塞）[J].临床放射学杂志，2003，22（4）：287 - 290.