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关键词：呼吸衰竭；呼吸道管理
中图分类号：R563.8 文献标识码：B 文献编号：1671-4954(2010)09-636-02
呼吸衰竭是各科疾病均可发生，病情复杂多变，死亡率高，以缺氧和(或)二氧化碳潴留为特征的临床综合征。对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本最重要的治疗措施。气道不畅，使呼吸阻力增加，呼吸功消耗增多，会加重呼吸肌疲劳；气道阻塞致分泌物排出困难将加重感染，并可发生肺不张，使气体交换面积减少，气道如发生急性完全阻塞，会发生窒息，在短时间内导致患者死亡。所以对呼吸衰竭患者的呼吸道管理如何，可直接影响病人的预后。现将对40例呼吸衰竭患者的呼吸道管理体会报告如下：
1临床资料
自2007年10月至2010年3月，我科共收治呼吸衰竭患者40例，男27例，女13例，年龄最／Jq8岁，最大84岁，其中肺心病、肺气肿并呼吸衰竭22例，农药中毒、脑血管疾病、一氧化碳中毒、溺水、安眠药中毒合并呼吸衰竭分别为6例、5例、3例、2例、2例。救治成功31例，占77.5％。
2呼吸道管理
2.1促进有效通气
呼吸衰竭病人的呼吸道净化作用减弱，炎性分泌物增多，痰液粘稠，引起肺泡通气不足。指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸。通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢的呼出，以减少肺内残气量，增加有效通气量，改善通气功能。
2.2保持呼吸道通畅与改善通气
气道通畅对呼吸衰竭病人十分重要，因可缓解通气障碍，提高氧分压，降低二氧化碳分压，改善二氧化碳潴留。因此，清除气道内异物和分泌物是非常必要的措施。具体方法是：
2.2.1有效咳嗽咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道异物、分泌物，具有保护和维持呼吸道通畅的作用。对神志清醒的患者，向其讲清咳嗽、咳痰的重要性，如晨起咳嗽，排除夜间聚积在肺内痰液，就寝前咳嗽排痰有利于睡眠。无效咳嗽对严重慢性肺疾病病人是有害的，它可使呼吸道塌陷，使薄壁的肺泡破裂，产生气胸。促进有效咳嗽的方法；指导患者闭唇用鼻深吸气，然后通过缩拢的双唇慢慢呼气，呼气越多越好，每次呼吸动作要慢到不能坚持时再进行下一个动作，借此以引发咳嗽反射将痰咳出。
2.2.2翻身呼吸衰竭患者如病情许可，应1～2h翻身一次。翻身变换体位，不仅可以预防卧床病人发生压疮，还可以通过改变患者姿势，使分泌物流入大气道内便于咳出。但是翻身前需注意：(1)先观察病人氧气管是否通畅，流量是否按规定给予； (2)协助气管插管病人翻身时要把插管固定好，防止脱出或插入过深，翻身前先吸尽口腔或咽喉部分泌物，以免变动体位时痰液松动堵塞气管造成窒息。
2.2.3胸部叩击通过用手叩拍胸背部，借助振动使分泌物松脱而排出。叩击的正确方法是：两手手指弯曲并拢，手掌中空，以手腕的力量从肺底由下而上，自边缘至中央，迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，叩击力量要适中，以病人不感到疼痛为宜，每次叩击时间为5～15min，边叩拍边鼓励病人咳嗽。
2.2.4湿化呼吸道重症呼吸衰竭病人应注意补充液体量，尤其对老年患者应耐心给予多次少量喂水(如病情许可，每天入水量应在2000ml以上)。房间内保持相对湿度50％～60％。机械通气的病人失去了上呼吸道的温湿化功能，最好使用蒸汽加温湿化的治疗方法，使吸入气体的温度在35～37度，相对湿度100％，湿化时间15～20分钟，以达到湿润气道稀湿痰液的目的。
2.2.5雾化治疗此方法是利用特制气溶液装置将水分和药物形成气溶胶的液体微粒或固体微粒，使其悬浮在气体中经鼻或口由呼吸道吸入，并沉积于呼吸道和靶器官。在雾化液中加入痰溶解剂、抗生素、平喘药等，达到祛痰、止咳、平喘的作用。雾化时调节好雾量，并指导患者做深呼吸，药液随着深而慢的吸气可被吸到终末支气管及肺泡。雾化时间一次20分钟，一天2次。雾化过程中，密切观察病人情况，如患者出现胸闷、气短、心悸时，考虑可能是吸入氧气不足所致，可提高吸氧浓度或暂停雾化治疗。
2.2.6正确适时吸痰病情严重、昏迷的病人因其口、咽及舌部肌肉松弛，咳嗽无力或反射迟钝不能将痰咳出；气管、肺部有炎症时，虽有咳嗽、咳痰却排出不畅，堵塞在呼吸道内，加重呼吸困难，甚至窒息。因此，适时、合理的吸出呼吸道分泌物非常必要。应用导管不仅可吸出喉或气管内潴留的痰，而且可以通过机械刺激引起患者的有效咳嗽反射而将支气管内的痰液排出。出现以下情况时要及时吸痰： (1)为神志不清患者叩背后、改变体位前、后； (2)发现喉头有痰鸣音时； (3)病人感觉有痰而不能自行排出或有呼吸窘迫表现时； (4)呕吐物或口腔分泌物误吸入气管时。
2.3误吸
误吸是肠内营养最严重和致命的并发症。呼吸衰竭病人病情严重，咳嗽反射减弱神志不清，胃排空迟缓，吞咽困难，较易发生误吸，因此要做好防范措施。根据病情需要及机体状况选择合适饮食。宜少食多餐。进食前应注意休息，因为疲劳有可能增加误吸的危险。进食时抬高床头30～45度，并告诉患者要细嚼慢咽，不要打扰病人或和病人说话，以免发生误咽或呛咳。不能自行进食者，应耐心喂食，每次喂食的量和速度按患者的情况和要求而定，不要催促患者，以便于其咀嚼和吞咽。
3体会
呼吸衰竭病人的预后不仅取决于其严重程度，是否发生并发证和抢救是否恰当，还取决于原发病或病因能否被去除。近两三年我们加强了呼吸衰竭患者的呼吸道管理，使该类病人的通气功能得以明显改善，从而提高了急性呼吸衰竭的治愈率，也使许多慢性呼吸衰竭病人平稳度过了危重期。
中图分类号：R563.8 文献标识码：B 文献编号：1671-4954(2010)09-636-02
呼吸衰竭是各科疾病均可发生，病情复杂多变，死亡率高，以缺氧和(或)二氧化碳潴留为特征的临床综合征。对任何类型的呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本最重要的治疗措施。气道不畅，使呼吸阻力增加，呼吸功消耗增多，会加重呼吸肌疲劳；气道阻塞致分泌物排出困难将加重感染，并可发生肺不张，使气体交换面积减少，气道如发生急性完全阻塞，会发生窒息，在短时间内导致患者死亡。所以对呼吸衰竭患者的呼吸道管理如何，可直接影响病人的预后。现将对40例呼吸衰竭患者的呼吸道管理体会报告如下：
1临床资料
自2007年10月至2010年3月，我科共收治呼吸衰竭患者40例，男27例，女13例，年龄最／Jq8岁，最大84岁，其中肺心病、肺气肿并呼吸衰竭22例，农药中毒、脑血管疾病、一氧化碳中毒、溺水、安眠药中毒合并呼吸衰竭分别为6例、5例、3例、2例、2例。救治成功31例，占77.5％。
2呼吸道管理
2.1促进有效通气
呼吸衰竭病人的呼吸道净化作用减弱，炎性分泌物增多，痰液粘稠，引起肺泡通气不足。指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸。通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢的呼出，以减少肺内残气量，增加有效通气量，改善通气功能。
2.2保持呼吸道通畅与改善通气
气道通畅对呼吸衰竭病人十分重要，因可缓解通气障碍，提高氧分压，降低二氧化碳分压，改善二氧化碳潴留。因此，清除气道内异物和分泌物是非常必要的措施。具体方法是：
2.2.1有效咳嗽咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道异物、分泌物，具有保护和维持呼吸道通畅的作用。对神志清醒的患者，向其讲清咳嗽、咳痰的重要性，如晨起咳嗽，排除夜间聚积在肺内痰液，就寝前咳嗽排痰有利于睡眠。无效咳嗽对严重慢性肺疾病病人是有害的，它可使呼吸道塌陷，使薄壁的肺泡破裂，产生气胸。促进有效咳嗽的方法；指导患者闭唇用鼻深吸气，然后通过缩拢的双唇慢慢呼气，呼气越多越好，每次呼吸动作要慢到不能坚持时再进行下一个动作，借此以引发咳嗽反射将痰咳出。
2.2.2翻身呼吸衰竭患者如病情许可，应1～2h翻身一次。翻身变换体位，不仅可以预防卧床病人发生压疮，还可以通过改变患者姿势，使分泌物流入大气道内便于咳出。但是翻身前需注意：(1)先观察病人氧气管是否通畅，流量是否按规定给予； (2)协助气管插管病人翻身时要把插管固定好，防止脱出或插入过深，翻身前先吸尽口腔或咽喉部分泌物，以免变动体位时痰液松动堵塞气管造成窒息。
2.2.3胸部叩击通过用手叩拍胸背部，借助振动使分泌物松脱而排出。叩击的正确方法是：两手手指弯曲并拢，手掌中空，以手腕的力量从肺底由下而上，自边缘至中央，迅速而有节律地叩击胸壁，震动气道，叩击力量要适中，以病人不感到疼痛为宜，每次叩击时间为5～15min，边叩拍边鼓励病人咳嗽。
2.2.4湿化呼吸道重症呼吸衰竭病人应注意补充液体量，尤其对老年患者应耐心给予多次少量喂水(如病情许可，每天入水量应在2000ml以上)。房间内保持相对湿度50％～60％。机械通气的病人失去了上呼吸道的温湿化功能，最好使用蒸汽加温湿化的治疗方法，使吸入气体的温度在35～37度，相对湿度100％，湿化时间15～20分钟，以达到湿润气道稀湿痰液的目的。
2.2.5雾化治疗此方法是利用特制气溶液装置将水分和药物形成气溶胶的液体微粒或固体微粒，使其悬浮在气体中经鼻或口由呼吸道吸入，并沉积于呼吸道和靶器官。在雾化液中加入痰溶解剂、抗生素、平喘药等，达到祛痰、止咳、平喘的作用。雾化时调节好雾量，并指导患者做深呼吸，药液随着深而慢的吸气可被吸到终末支气管及肺泡。雾化时间一次20分钟，一天2次。雾化过程中，密切观察病人情况，如患者出现胸闷、气短、心悸时，考虑可能是吸入氧气不足所致，可提高吸氧浓度或暂停雾化治疗。
2.2.6正确适时吸痰病情严重、昏迷的病人因其口、咽及舌部肌肉松弛，咳嗽无力或反射迟钝不能将痰咳出；气管、肺部有炎症时，虽有咳嗽、咳痰却排出不畅，堵塞在呼吸道内，加重呼吸困难，甚至窒息。因此，适时、合理的吸出呼吸道分泌物非常必要。应用导管不仅可吸出喉或气管内潴留的痰，而且可以通过机械刺激引起患者的有效咳嗽反射而将支气管内的痰液排出。出现以下情况时要及时吸痰： (1)为神志不清患者叩背后、改变体位前、后； (2)发现喉头有痰鸣音时； (3)病人感觉有痰而不能自行排出或有呼吸窘迫表现时； (4)呕吐物或口腔分泌物误吸入气管时。
2.3误吸
误吸是肠内营养最严重和致命的并发症。呼吸衰竭病人病情严重，咳嗽反射减弱神志不清，胃排空迟缓，吞咽困难，较易发生误吸，因此要做好防范措施。根据病情需要及机体状况选择合适饮食。宜少食多餐。进食前应注意休息，因为疲劳有可能增加误吸的危险。进食时抬高床头30～45度，并告诉患者要细嚼慢咽，不要打扰病人或和病人说话，以免发生误咽或呛咳。不能自行进食者，应耐心喂食，每次喂食的量和速度按患者的情况和要求而定，不要催促患者，以便于其咀嚼和吞咽。
3体会
呼吸衰竭病人的预后不仅取决于其严重程度，是否发生并发证和抢救是否恰当，还取决于原发病或病因能否被去除。近两三年我们加强了呼吸衰竭患者的呼吸道管理，使该类病人的通气功能得以明显改善，从而提高了急性呼吸衰竭的治愈率，也使许多慢性呼吸衰竭病人平稳度过了危重期。