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【中图分类号】R617 【文献标识码】B 【文章编号】1550-1868（2015）03
手外伤是临床外科中的多发伤，手部外伤病人中，多伴有肌腱损伤，肌腱的修复效果受到诸多因素的影响[1]，例如，肌腱、软组织的损伤程度，手术时间、缝合的技术、术后的功能锻炼等。腱鞘的损伤、缝合的存在、术后制动等均会导致粘连的形成。肌腱修复术后，粘连是一种不可避免的病理变化。由于肌腱损伤修复后会出现粘连，使得肌腱功能的恢复一直不理想[2]，因此，如何减轻或者预防粘连的发生，并且能较快使肌腱愈合，是手外科迫切需要解决的问题。治疗手部肌腱断裂的手术缝合方法很多[3-4]，临床效果不一，而且如何解决术后肌腱粘连，愈合时间长，仍是临床难题。
肌腱损伤修复中，保持肌腱表面的光滑度，增加肌腱断端的抗拉力强度，促使肌腱滑动顺畅，术后在有保护下的早期主动、被动功能锻炼是减少肌腱粘连的关键。因为肌腱愈合时间较长，早期进行被动、主动功能锻炼，必需依靠缝合材料和缝合技巧的力量来维持，牢固的缝合和保护肌腱的营养之间是一种不可避免的矛盾，如何解决这个矛盾将成为肌腱修复中的急迫问题。
1. 肌腱损伤的縫合方法
公元十世纪，阿拉伯医生Avicenne首次报导了肌腱的缝合术。1752年法国医生Albercht在解剖学上证实了肌腱与神经组织不同，同时报导了临床肌腱缝合手术的成功，自发现肌腱通过缝合和可以愈合以来，相继出现了大量的缝合技术，最简单如十字变叉缝台法，这种方法操作简单，缝合时间短，适合扁平的肌腱缝合，在手外科常用于伸肌腱远端的修复，但是缝合的抗拉力能力差，容易发生再次断裂，在伸肌腱的缝合时，往往有较大的线结留于皮下，导致疼痛或是活动受限。
最常用的有Kessler缝合法，是一种核心缝合法，其优点包括操作简单、方便，肌腱外头不残留缝线，缺点是缝合力度不够强，肌腱容易撕脱，且外观不整齐，肌腱表面不光滑，不适合早期功能锻炼，术后肌腱粘连较重。
改良Kessler缝合法是在普通Kessler缝合法上加上连续周边缝合法，改良Kessler操作简单、 强度可观、 生物力学特性好、 吻合端光滑， 是临床中最常用的肌腱修复法[3-5]。其优点有缝合后抗张力能力较以往的缝合法都要强，肌腱断端缝合后较光滑，可以早期做一些合适的功能锻炼；缺点有必须配合不可吸收线，如普理灵缝合，故缝合后残留较多的丝线，异物反应也重些，而且未曾有学者提出能早期充分的功能锻炼。
后来相继出现了Kessler 加津下法和双改良 Kessler 法 ，缝合的肌腱断端对合完整 ，其横截面为三角形在受力时不易发生变形 ，且增加了修复肌腱的背侧强度更符合肌腱运动时背侧受力较掌侧大的力学特性[6]。但是由于未能解决手术后早期充分的功能锻炼，所以手术后肌腱粘连仍然较重。
在所有的周边缝合法中，交叉周边缝合法，连续周边缝合法最常用；交叉周边缝合法是一种目前机械力量最强的周边缝合法，可是如果用不可吸收线（如普理灵线）做缝合时，线头的僵硬容易使折弯处发生断裂，而且会残留很多的线头在肌腱表面，故周边缝合法常常作为核心缝合法的辅助缝合，Waitayawinyu[7]发现交叉周边缝合法配合的可吸收线缝合肌腱能提供很强的抗拉力能力。可是许多学者对是否在活体内实用表示质疑，因为当时的可吸收线在体内降解速度快，而肌腱的愈合时间长。
2.缝合材料
缝线本身是一种植人性异物 ，可引起组织的炎症、异物反应 ，增加感染可能性 ，成为结石形成核心等不利影响[8]。因此 ，理想的缝线应具备以下条件 在伤口愈合前能维持足够的强度 伤口愈合后可 自行降解吸收 ，降解产物对机体无毒副作用 ，最好还有一定的抑菌效能 质地均匀 对组织不引起炎症反应 无致癌性 组织相容性 良好 ，不引起异物反应 易于染色、灭菌 表面光滑 ，贯穿组织时损伤小无致敏性 成结性好 ，试结牢靠 制造简单 ，价格低廉，柔软 ，操作时手感良好 不易缠绕、绽线。
丝线 50年代以前应用最广，其优点是具有较大的抗拉强度，变质较慢，且易操作但它可引起明显的组织反应，易致粘连形成，对缝合精动范围太的肌腱效果不理想。
不锈钢丝 由 bunnell将其应用于肌腱外科，并得到推广。它具有强大的抗拉强度，组织反应轻，但它脆性大，易切割肌腱.在肌腱改变方向，尤其是在肌腱转弯处不宜使用。
后来出现的合成材料 包括尼龙、聚乙烯、聚酯、聚丙烯 ，r o n （ 硅酮处理的涤纶聚酯），S u p r a mi d （ 被覆尼龙的多丝纤维 ） 等。目前以尼龙线应用最广，它抗拉强度较大，其组织相容性可与不错钢丝相媲美，甚至优于后者。且操作比较容易 但是它具有一定的弹性，有时线结易滑脱。
强生公司最新生产的微乔可吸收线比以往的所有可吸收线的抗张力能力都要强，可以和普理灵线媲美，在体内的吸收时间也变长，强生公司研究表明：微乔在体内1周后剩余的抗拉力能力为最初的80%，2周后抗拉力能力为原来的75%，3周后还留下50%，有效伤口支撑能力为28天，完全失去张力需35天完全吸收需要56-70天。因肌腱的愈合时间是3周，使得肌腱用可吸收线缝合成为可能。
Nobuo Yamagami[9]在各种缝合材料与缝合方法的联合使用实验中证明，单锁定式缝合法与编织的聚乙烯材料联合使用的生物力学最好，抗间隙能力最强，最有利于早期功能锻炼。查天文等发现：采用钢丝、粗丝线等缝合物，常常出现异物刺激，局部组织反应大，增加术后粘连的发生。医用可吸收合成缝合线其材料由乙醇酸和乳酸制成，并经纺丝编织而成，其强度大， 组织反应低， 吸收可靠，不存留任何异物，减少组织炎性反应，减少粘连。临床应用表明，医用2-0可吸收合成缝合线强度大于或等于7号丝线，无1例发生跟腱再断裂[10]。卡索[11]等用可吸收线配合肌腱断端粘连剂使用在肌腱的修复实验中取得了较理想的效果。 综上所述，肌腱修复的理想方法是一种生物相容性好、在人体内炎症反应小或是能被人体所吸收、具有一定的抗拉力强度的缝合材料配合一种对肌腱营养影响小、不容易滑脱、具有一定的抗间隙能力的缝合方法，既能满足早期主动功能锻炼的生物力学要求，防止肌腱粘连，又能不影响肌腱的修复所需的营养。在目前的研究中还没有一种方法能达到这种理想修复。
参考文献
[1]王澎寰. 手外科学[M]. 2版.北京. 人民卫生出版社， 1999：417-418.
[2] Strickland JW. The scientific basis for advances in flexor tendon surgery. J Hand Ther， 2005，18（2）：94-110； quiz 111.
[3] 馬信龙， 马剑雄， 朱少文， etal. 几种屈肌腱缝合方法的即刻生物力学比较. 实用骨科杂志， 2009，（08）：591-594.
[4] 谢仁国 汤徐于王. 几种屈肌腱修复方法的生物力学研究. 医用生物力学， 2000，（02）：115.
[5] Silfverskiold KL， Andersson CH. Two new methods of tendon repair： an in vitro evaluation of tensile strength and gap formation. J Hand Surg Am， 1993，18（1）：58-65.
[6] 潘丞中 汤谢王于. 五种肌腱缝合方法的生物力学研究. 中华骨科杂志， 1999，（06）.
[7] Waitayawinyu T， Martineau PA， Luria S， et al. Comparative biomechanic study of flexor tendon repair using FiberWire. J Hand Surg Am， 2008，33（5）：701-708.
[8] Komatsu F， Mori R， Uchio Y. Optimum surgical suture material and methods to obtain high tensile strength at knots： problems of conventional knots and the reinforcement effect of adhesive agent. J Orthop Sci， 2006，11（1）：70-74.
[9] Hausmann JT， Vekszler G， Bijak M， et al. Biomechanical comparison of modified Kessler and running suture repair in 3 different animal tendons and in human flexor tendons. J Hand Surg Am， 2009，34（1）：93-101.
[10] 查天文 聂. 医用可吸收合成缝合线缝合跟腱断裂及术后康复. 中国临床康复， 2002，（10）：1444.
[11] 卡索 陈刘关李. 可吸收缝线肌腱内缝合结合腱断端粘合修复肌腱损伤. 骨与关节损伤杂志， 2002，（01）：57-58.
手外伤是临床外科中的多发伤，手部外伤病人中，多伴有肌腱损伤，肌腱的修复效果受到诸多因素的影响[1]，例如，肌腱、软组织的损伤程度，手术时间、缝合的技术、术后的功能锻炼等。腱鞘的损伤、缝合的存在、术后制动等均会导致粘连的形成。肌腱修复术后，粘连是一种不可避免的病理变化。由于肌腱损伤修复后会出现粘连，使得肌腱功能的恢复一直不理想[2]，因此，如何减轻或者预防粘连的发生，并且能较快使肌腱愈合，是手外科迫切需要解决的问题。治疗手部肌腱断裂的手术缝合方法很多[3-4]，临床效果不一，而且如何解决术后肌腱粘连，愈合时间长，仍是临床难题。
肌腱损伤修复中，保持肌腱表面的光滑度，增加肌腱断端的抗拉力强度，促使肌腱滑动顺畅，术后在有保护下的早期主动、被动功能锻炼是减少肌腱粘连的关键。因为肌腱愈合时间较长，早期进行被动、主动功能锻炼，必需依靠缝合材料和缝合技巧的力量来维持，牢固的缝合和保护肌腱的营养之间是一种不可避免的矛盾，如何解决这个矛盾将成为肌腱修复中的急迫问题。
1. 肌腱损伤的縫合方法
公元十世纪，阿拉伯医生Avicenne首次报导了肌腱的缝合术。1752年法国医生Albercht在解剖学上证实了肌腱与神经组织不同，同时报导了临床肌腱缝合手术的成功，自发现肌腱通过缝合和可以愈合以来，相继出现了大量的缝合技术，最简单如十字变叉缝台法，这种方法操作简单，缝合时间短，适合扁平的肌腱缝合，在手外科常用于伸肌腱远端的修复，但是缝合的抗拉力能力差，容易发生再次断裂，在伸肌腱的缝合时，往往有较大的线结留于皮下，导致疼痛或是活动受限。
最常用的有Kessler缝合法，是一种核心缝合法，其优点包括操作简单、方便，肌腱外头不残留缝线，缺点是缝合力度不够强，肌腱容易撕脱，且外观不整齐，肌腱表面不光滑，不适合早期功能锻炼，术后肌腱粘连较重。
改良Kessler缝合法是在普通Kessler缝合法上加上连续周边缝合法，改良Kessler操作简单、 强度可观、 生物力学特性好、 吻合端光滑， 是临床中最常用的肌腱修复法[3-5]。其优点有缝合后抗张力能力较以往的缝合法都要强，肌腱断端缝合后较光滑，可以早期做一些合适的功能锻炼；缺点有必须配合不可吸收线，如普理灵缝合，故缝合后残留较多的丝线，异物反应也重些，而且未曾有学者提出能早期充分的功能锻炼。
后来相继出现了Kessler 加津下法和双改良 Kessler 法 ，缝合的肌腱断端对合完整 ，其横截面为三角形在受力时不易发生变形 ，且增加了修复肌腱的背侧强度更符合肌腱运动时背侧受力较掌侧大的力学特性[6]。但是由于未能解决手术后早期充分的功能锻炼，所以手术后肌腱粘连仍然较重。
在所有的周边缝合法中，交叉周边缝合法，连续周边缝合法最常用；交叉周边缝合法是一种目前机械力量最强的周边缝合法，可是如果用不可吸收线（如普理灵线）做缝合时，线头的僵硬容易使折弯处发生断裂，而且会残留很多的线头在肌腱表面，故周边缝合法常常作为核心缝合法的辅助缝合，Waitayawinyu[7]发现交叉周边缝合法配合的可吸收线缝合肌腱能提供很强的抗拉力能力。可是许多学者对是否在活体内实用表示质疑，因为当时的可吸收线在体内降解速度快，而肌腱的愈合时间长。
2.缝合材料
缝线本身是一种植人性异物 ，可引起组织的炎症、异物反应 ，增加感染可能性 ，成为结石形成核心等不利影响[8]。因此 ，理想的缝线应具备以下条件 在伤口愈合前能维持足够的强度 伤口愈合后可 自行降解吸收 ，降解产物对机体无毒副作用 ，最好还有一定的抑菌效能 质地均匀 对组织不引起炎症反应 无致癌性 组织相容性 良好 ，不引起异物反应 易于染色、灭菌 表面光滑 ，贯穿组织时损伤小无致敏性 成结性好 ，试结牢靠 制造简单 ，价格低廉，柔软 ，操作时手感良好 不易缠绕、绽线。
丝线 50年代以前应用最广，其优点是具有较大的抗拉强度，变质较慢，且易操作但它可引起明显的组织反应，易致粘连形成，对缝合精动范围太的肌腱效果不理想。
不锈钢丝 由 bunnell将其应用于肌腱外科，并得到推广。它具有强大的抗拉强度，组织反应轻，但它脆性大，易切割肌腱.在肌腱改变方向，尤其是在肌腱转弯处不宜使用。
后来出现的合成材料 包括尼龙、聚乙烯、聚酯、聚丙烯 ，r o n （ 硅酮处理的涤纶聚酯），S u p r a mi d （ 被覆尼龙的多丝纤维 ） 等。目前以尼龙线应用最广，它抗拉强度较大，其组织相容性可与不错钢丝相媲美，甚至优于后者。且操作比较容易 但是它具有一定的弹性，有时线结易滑脱。
强生公司最新生产的微乔可吸收线比以往的所有可吸收线的抗张力能力都要强，可以和普理灵线媲美，在体内的吸收时间也变长，强生公司研究表明：微乔在体内1周后剩余的抗拉力能力为最初的80%，2周后抗拉力能力为原来的75%，3周后还留下50%，有效伤口支撑能力为28天，完全失去张力需35天完全吸收需要56-70天。因肌腱的愈合时间是3周，使得肌腱用可吸收线缝合成为可能。
Nobuo Yamagami[9]在各种缝合材料与缝合方法的联合使用实验中证明，单锁定式缝合法与编织的聚乙烯材料联合使用的生物力学最好，抗间隙能力最强，最有利于早期功能锻炼。查天文等发现：采用钢丝、粗丝线等缝合物，常常出现异物刺激，局部组织反应大，增加术后粘连的发生。医用可吸收合成缝合线其材料由乙醇酸和乳酸制成，并经纺丝编织而成，其强度大， 组织反应低， 吸收可靠，不存留任何异物，减少组织炎性反应，减少粘连。临床应用表明，医用2-0可吸收合成缝合线强度大于或等于7号丝线，无1例发生跟腱再断裂[10]。卡索[11]等用可吸收线配合肌腱断端粘连剂使用在肌腱的修复实验中取得了较理想的效果。 综上所述，肌腱修复的理想方法是一种生物相容性好、在人体内炎症反应小或是能被人体所吸收、具有一定的抗拉力强度的缝合材料配合一种对肌腱营养影响小、不容易滑脱、具有一定的抗间隙能力的缝合方法，既能满足早期主动功能锻炼的生物力学要求，防止肌腱粘连，又能不影响肌腱的修复所需的营养。在目前的研究中还没有一种方法能达到这种理想修复。
参考文献
[1]王澎寰. 手外科学[M]. 2版.北京. 人民卫生出版社， 1999：417-418.
[2] Strickland JW. The scientific basis for advances in flexor tendon surgery. J Hand Ther， 2005，18（2）：94-110； quiz 111.
[3] 馬信龙， 马剑雄， 朱少文， etal. 几种屈肌腱缝合方法的即刻生物力学比较. 实用骨科杂志， 2009，（08）：591-594.
[4] 谢仁国 汤徐于王. 几种屈肌腱修复方法的生物力学研究. 医用生物力学， 2000，（02）：115.
[5] Silfverskiold KL， Andersson CH. Two new methods of tendon repair： an in vitro evaluation of tensile strength and gap formation. J Hand Surg Am， 1993，18（1）：58-65.
[6] 潘丞中 汤谢王于. 五种肌腱缝合方法的生物力学研究. 中华骨科杂志， 1999，（06）.
[7] Waitayawinyu T， Martineau PA， Luria S， et al. Comparative biomechanic study of flexor tendon repair using FiberWire. J Hand Surg Am， 2008，33（5）：701-708.
[8] Komatsu F， Mori R， Uchio Y. Optimum surgical suture material and methods to obtain high tensile strength at knots： problems of conventional knots and the reinforcement effect of adhesive agent. J Orthop Sci， 2006，11（1）：70-74.
[9] Hausmann JT， Vekszler G， Bijak M， et al. Biomechanical comparison of modified Kessler and running suture repair in 3 different animal tendons and in human flexor tendons. J Hand Surg Am， 2009，34（1）：93-101.
[10] 查天文 聂. 医用可吸收合成缝合线缝合跟腱断裂及术后康复. 中国临床康复， 2002，（10）：1444.
[11] 卡索 陈刘关李. 可吸收缝线肌腱内缝合结合腱断端粘合修复肌腱损伤. 骨与关节损伤杂志， 2002，（01）：57-58.