【摘 要】
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腹腔镜微创手术已经在腹部外科手术中得到广泛开展.然而在胰腺外科领域,虽然腹腔镜/机器人胰体尾切除术已被认为是治疗胰体尾良性或低度恶性肿瘤的标准术式之一,但在距离报道第1例腹腔镜胰十二指肠切除术[1]27年的今天,其仍被认为是外科医生极具挑战性的术式之一,仅适合在微创经验丰富的大型胰腺手术中心进行开展[2].笔者通过对目前文献报道的常用的腹腔镜胰十二指肠切除术的手术入路进行归纳总结,并阐述了各种入路的优缺点,以方便初学者根据患者的不同情况,选择不同手术入路,降低手术切除难度,提高手术安全性.
【机 构】
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复旦大学附属华东医院普外科 上海200040;复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科 上海200032
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腹腔镜微创手术已经在腹部外科手术中得到广泛开展.然而在胰腺外科领域,虽然腹腔镜/机器人胰体尾切除术已被认为是治疗胰体尾良性或低度恶性肿瘤的标准术式之一,但在距离报道第1例腹腔镜胰十二指肠切除术[1]27年的今天,其仍被认为是外科医生极具挑战性的术式之一,仅适合在微创经验丰富的大型胰腺手术中心进行开展[2].笔者通过对目前文献报道的常用的腹腔镜胰十二指肠切除术的手术入路进行归纳总结,并阐述了各种入路的优缺点,以方便初学者根据患者的不同情况,选择不同手术入路,降低手术切除难度,提高手术安全性.
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特应性皮炎是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病,常伴有各种眼部并发症.常见的包括干眼、角膜结膜炎、睑缘炎、圆锥角膜、白内障、视网膜脱离、青光眼、眼部感染以及度普利尤单抗(dupilumab)相关眼部并发症.眼部并发症的发病机制复杂.皮肤科医生需要尽早识别和干预这些眼部并发症,必要时与眼科医生联合处理,以防止出现不可逆的视力障碍等.本文对各种并发症的临床特点、病理机制以及治疗策略进行了回顾.
患者男,29岁,四肢红斑、破溃,伴四肢无力、关节疼痛3个月.外院考虑麻风可能性较大,入院检查:皮肤病理提示抗酸染色(-);特发性炎性肌炎谱示:抗MDA5抗体(+);肌电图检查提示:肌源性损害.明确诊断为:抗MDA5抗体阳性皮肌炎.
1 临床资料rn例1 女,62岁,确诊为脂质硬皮症,期间持续穿弹力袜(20～30 mmHg),红斑、色素沉着、水肿进行性加重,出现溃疡.患者有慢性静脉功能不全病史.超声检查示:双侧大隐静脉功能不全;右小腿脂质硬皮症.实验室检查提示血清TGF-β1升高至65.6 μg/L.皮肤科情况:右小腿内侧色素沉着、硬化斑块,有一个5 cm×7 cm的溃疡,伴有脓性分泌物和肉芽组织水肿(图1a).皮损组织病理示:脂肪坏死,真皮血管及周围纤维化,淋巴细胞浸润,含铁血黄素沉积(图2).诊断:脂质硬皮症合并皮肤溃疡.给予解毒
皮肤表面的脂质主要来源于角质形成细胞和皮脂腺.由角质形成细胞合成的脂质主要包括胆固醇、脂肪酸和神经酰胺.这些脂质可以在角质层的角质形成细胞间形成复层板层结构,具有表皮通透屏障的作用.而来源于皮脂腺的脂主要包括角鲨烯、单酯蜡、胆固醇和胆固醇酯、游离脂肪酸、甘油三酯以及甘油醚二酯等.这些脂与汗液一起在皮肤表面形成皮脂膜,具有保湿作用.也有学者认为,皮脂膜具有表皮通透屏障的作用.但是,至今尚无足够的证据证明皮脂膜有表皮通透屏障作用.因此,皮脂膜是否具有表皮通透屏障的功能有待进一步的验证.
1 临床资料rn患者男,66岁,左侧阴囊红斑、结节伴糜烂10年余.患者10年前无明显诱因左侧阴囊出现红斑、结节,逐渐出现糜烂破溃,无明显自觉症状,后皮损逐渐增大.曾于外院治疗(具体不详),无明显缓解.患者既往体健,无其他皮肤病史,家族中无类似病史.皮肤科情况:左侧阴囊见红斑、结节伴糜烂,边界清楚,形态不规则.皮损组织病理示:角化亢进,角化不全,部分表皮缺失(图1).表皮全层可见单个或成巢的肿瘤细胞,细胞大,圆形或椭圆形,有丰富淡染的胞浆,多数以单个存在或成巢,巢内细胞间无间桥.肿瘤细胞侵犯真皮深部,真皮内
1 临床资料rn患者女,67岁,左上臂红色斑1年余.1年余前,患者因“感冒”服用某“非甾体类抗炎药”4d后,以左上臂原手术切口为中心,出现一鸡蛋大圆形水肿性红色斑片,瘙痒明显.经当地医院“抗过敏”治疗,1周后皮疹消退.此后患者反复3次在服用“非甾体类抗炎药”后于相同部位出现类似症状,“抗过敏”治疗虽有效,但逐渐在该部位遗留圆形黑褐色斑片.第一次发疹前4个月,患者因左上臂“脂溢性角化症”,行手术切除,术后切口处瘢痕形成.患者既往体健,家族中无类似疾病史.体检:一般情况良好,各系统检查未见明显异常.皮肤科情况
1临床资料rn患者男,12岁.20 d前患者剑突下不明原因出现皮下结节,约“鹌鹑蛋”大小,伴轻微瘙痒,无红肿、疼痛、破溃,曾于当地医院诊断“脂肪瘤”,未予处理,后感皮下结节逐渐增多,遂就诊于本院门诊.患者病来无畏寒、发热、心慌、胸闷等不适,追问病史,患者曾于发病2个月前煮食“牛蛙”.体检:智力及身体发育未见异常,各系统检查未见异常.皮肤科情况:剑突下皮肤皮下可扪及数个约“鹌鹑蛋”大小肿物,边界清楚,不易活动,未与皮肤粘连,无触痛、破溃、渗出.
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1992年Gagner及Pomp为1例慢性胰腺炎的年轻女性患者实施了第1例腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)并在1994年进行了报道[1],由于术后发生胃排空延迟和空肠溃疡,术后住院时间为30 d.1997年Gagner等[2]总结了10例LPD,围术期数据显示:手术中转率为40％,平均手术时间为8.5 h,平均住院时间为22.3 d,作者认为LPD在技术上可行,但相对于开放胰十二指肠切除术(open pancreaticoduo-d
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