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关键词：喉痉挛；气管插管；拔管
Key words：Laryngospasm endotracheal intubation tube drawing
【中图分类号】
R249 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0177-01
喉痉挛（laryngospasm）指喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻，本文遇到一例曾两次拔管后出现严重喉痉挛、声门闭合、接近心跳骤停意外，第三次成功拔管患者，现将救治经过与体会介绍如下。
1 病例介绍
患者，刘XX，男，60岁，汉族，以“咳嗽，咳痰三年伴呼吸困难一年，加重三天”为主诉于2014年4月9日入ICU，诊断为慢性阻塞性肺疾病，呼吸衰竭，酸碱平衡紊乱，入院时血气分析PH7.31 PCO275 mmHg PO245 mmHg HCO3-37.8 mmol/L，给予抗炎、平喘、呼吸兴奋剂治疗，于4月14日患者呼吸困难加重给予呼吸兴奋剂治疗效果不佳，行呼吸机辅助呼吸，曾两次拔出气管插管后出现严重喉痉挛，复插管。于4月24日第三次拔出气管插管，25日转至呼吸内科病房，。
患者曾两次因呼吸功能改善，脱呼吸机，拔除气管插管后30min内出现吸气性喘鸣喉、憋气、呼吸困难、出现三凹征、发绀、血氧饱和度下降低于90%，立即给予托起下颌、置口咽通气道后气囊辅助呼吸、加压给氧、并给予解痉、平喘药物治疗，不能缓解缺氧，口唇青紫、血压下降、心率下降、SPO2降至65%以下，心跳几乎要停止，麻醉医生给予重新经口气管插管， 连接呼吸机，数日后待病情稳定，达到拔管条件，予以第三次拔除气管插管，本次拔管总结前两次经验，做好充分准备，拔管后患者呼吸平稳，心率血压在正常范围，未再出现气道痉挛症状，拔管成功。于入ICU后16天好转转至呼吸内科病房继续治疗。
2 体会
本病例两次拔管后出现声门完全闭合，属严重喉痉挛，是气管插管拔管的常见的并发症，情况危急，未能用面罩加压通气获得及时解除，再次气管插管，第三次拔管成功，体会颇多。
2.1 该患者为慢阻肺、呼吸衰竭患者，发生严重喉痉挛的主要原因探讨分析，归纳为以下几点：
2.1.1 严重喉痉挛导致声门闭合是呼吸道保护性反射，正常情况下，可防止异物或分泌物误入下呼吸道。喉痉挛提示喉部应激性增高，支配喉头的迷走神经高度兴奋，声门关闭活动增强， 口咽通气道及气管插管和拔管等操作直接刺激喉部，都是喉痉挛的常见诱因，提示气道对物理、化学和病理刺激特别敏感，呈现高敏感反应状态[1]。
2.1.2 该患者为慢性阻塞性肺疾病，患者有肺部感染，缺乏上呼吸道道保护作用，会导致气道反应性增高[2]。气道炎症是气道痉挛的主要病理机制，气道炎症是一种涉及多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子、粘附分子和神经肽的相互作用。
2.1.3 缺氧、二氧化碳潴留也可使气道反应性增高。
2.1.4 气道平滑肌迷走神经的分布广泛，受刺激易引起平滑肌痉挛[3]. 以上所有结果便是气道重塑和气道高反应性。
2.2 一旦发生喉痉挛，应采取以下措施：①立即停用美托洛尔、新斯的明等具有兴奋奋迷走神经、刺激气道分泌增加的药物。②停止不良的技术操作。③给予加压吸氧。④同时给予地塞米松0.5mg/kg，氢化可的松30mg，氨茶碱0.5-1mg/kgiv，维库溴铵0.1mg/kg，舒喘宁，阿托品等药物。⑤轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。⑥立即求助他人共同处理。⑦暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅。⑧对重度喉痉挛，紧急情况下可采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。⑨对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱l.0～l.5mg/kg，静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。
2.3 对拔管期喉痉挛，需强调预防： 本病例之所以第三次拔管成功，关键在于高度重视、总结经验、预防工作到位。
2.3.1 首先拔管前要充分吸氧、把痰吸干净， 吸除反流的胃内容物，防止分泌物刺激咽喉部。避免拔完管再吸痰，再次刺激喉部，导致喉痉挛，拔管时动作要轻柔，减少对咽喉部的刺激。
2.3.2 拔管前常规进行气道漏气试验。漏气试验对预测上气道狭窄结果具有临床参考价值，可预防拔管后的气道阻塞、再次插管的发生[4]。
2.3.3 可在拔管前1-3min给予地塞米松5-10mg静脉注射，利多卡因0.5-1mg/kgiv，另外可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。
2.3.4 拔管后30分钟内，医护人员要守护在身旁，密切观察病人的BP、HR、RR和SPO2，保持呼吸道通畅，观察患者呼吸情况，必要时给予激素+抗生素+扩张气道+化痰药雾化吸入。
2.3.5 拔管时机的选择：一般认为，拔出气管插管应具备以下条件：患者病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳痰有力，痰液能从气管插管内喷出，无发热，脓痰，肺部湿罗音等症状。
2.3.6 做好心理护理，消除患者紧张、焦虑，避免诱发因素。
2.3.7 有喉痉挛史的患者，特别是慢性疾病患者，因病情反复，很可能再次插管，ICU对这类病人应建立个人档案，拔管应做好充分准备，包括拔管前准备，拔管后抢救及再插管准备。
对拔管的患者我们要预防观察有无喉痉挛，对曾经出现拔管后喉痉挛的患者，我们更应引起重视，采取积极有效的措施，防患于未然是最首要的。
参考文献
[1] 李春雨. 术毕气管拔管导致严重喉痉挛1例报道[J]. 《中国麻醉与镇痛》杂志，2003，1：57.
[2] 苏芳.拔除气管套管后出现迟发性气道痉挛一例护理体会[J].广西医科大学学报，2007，9（24）：163.
[3] 张文华，邵学谦，李桂芳.气管插管困难致严重喉及支气管痉挛一例 [J].中国误诊学杂志， 2005，5（16）：319.
[4] 李学勤，王爱芹，欧阳修河，等.机械通气患者拔管前漏气试验在判断上气道狭窄中应用[J].齐鲁护理杂志， 2011，17（31）：7-9.
Key words：Laryngospasm endotracheal intubation tube drawing
【中图分类号】
R249 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0177-01
喉痉挛（laryngospasm）指喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻，本文遇到一例曾两次拔管后出现严重喉痉挛、声门闭合、接近心跳骤停意外，第三次成功拔管患者，现将救治经过与体会介绍如下。
1 病例介绍
患者，刘XX，男，60岁，汉族，以“咳嗽，咳痰三年伴呼吸困难一年，加重三天”为主诉于2014年4月9日入ICU，诊断为慢性阻塞性肺疾病，呼吸衰竭，酸碱平衡紊乱，入院时血气分析PH7.31 PCO275 mmHg PO245 mmHg HCO3-37.8 mmol/L，给予抗炎、平喘、呼吸兴奋剂治疗，于4月14日患者呼吸困难加重给予呼吸兴奋剂治疗效果不佳，行呼吸机辅助呼吸，曾两次拔出气管插管后出现严重喉痉挛，复插管。于4月24日第三次拔出气管插管，25日转至呼吸内科病房，。
患者曾两次因呼吸功能改善，脱呼吸机，拔除气管插管后30min内出现吸气性喘鸣喉、憋气、呼吸困难、出现三凹征、发绀、血氧饱和度下降低于90%，立即给予托起下颌、置口咽通气道后气囊辅助呼吸、加压给氧、并给予解痉、平喘药物治疗，不能缓解缺氧，口唇青紫、血压下降、心率下降、SPO2降至65%以下，心跳几乎要停止，麻醉医生给予重新经口气管插管， 连接呼吸机，数日后待病情稳定，达到拔管条件，予以第三次拔除气管插管，本次拔管总结前两次经验，做好充分准备，拔管后患者呼吸平稳，心率血压在正常范围，未再出现气道痉挛症状，拔管成功。于入ICU后16天好转转至呼吸内科病房继续治疗。
2 体会
本病例两次拔管后出现声门完全闭合，属严重喉痉挛，是气管插管拔管的常见的并发症，情况危急，未能用面罩加压通气获得及时解除，再次气管插管，第三次拔管成功，体会颇多。
2.1 该患者为慢阻肺、呼吸衰竭患者，发生严重喉痉挛的主要原因探讨分析，归纳为以下几点：
2.1.1 严重喉痉挛导致声门闭合是呼吸道保护性反射，正常情况下，可防止异物或分泌物误入下呼吸道。喉痉挛提示喉部应激性增高，支配喉头的迷走神经高度兴奋，声门关闭活动增强， 口咽通气道及气管插管和拔管等操作直接刺激喉部，都是喉痉挛的常见诱因，提示气道对物理、化学和病理刺激特别敏感，呈现高敏感反应状态[1]。
2.1.2 该患者为慢性阻塞性肺疾病，患者有肺部感染，缺乏上呼吸道道保护作用，会导致气道反应性增高[2]。气道炎症是气道痉挛的主要病理机制，气道炎症是一种涉及多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子、粘附分子和神经肽的相互作用。
2.1.3 缺氧、二氧化碳潴留也可使气道反应性增高。
2.1.4 气道平滑肌迷走神经的分布广泛，受刺激易引起平滑肌痉挛[3]. 以上所有结果便是气道重塑和气道高反应性。
2.2 一旦发生喉痉挛，应采取以下措施：①立即停用美托洛尔、新斯的明等具有兴奋奋迷走神经、刺激气道分泌增加的药物。②停止不良的技术操作。③给予加压吸氧。④同时给予地塞米松0.5mg/kg，氢化可的松30mg，氨茶碱0.5-1mg/kgiv，维库溴铵0.1mg/kg，舒喘宁，阿托品等药物。⑤轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。⑥立即求助他人共同处理。⑦暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅。⑧对重度喉痉挛，紧急情况下可采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。⑨对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱l.0～l.5mg/kg，静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。
2.3 对拔管期喉痉挛，需强调预防： 本病例之所以第三次拔管成功，关键在于高度重视、总结经验、预防工作到位。
2.3.1 首先拔管前要充分吸氧、把痰吸干净， 吸除反流的胃内容物，防止分泌物刺激咽喉部。避免拔完管再吸痰，再次刺激喉部，导致喉痉挛，拔管时动作要轻柔，减少对咽喉部的刺激。
2.3.2 拔管前常规进行气道漏气试验。漏气试验对预测上气道狭窄结果具有临床参考价值，可预防拔管后的气道阻塞、再次插管的发生[4]。
2.3.3 可在拔管前1-3min给予地塞米松5-10mg静脉注射，利多卡因0.5-1mg/kgiv，另外可选用抗胆碱能药物阿托品，以减少腺体分泌，使口咽分泌物刺激减小。
2.3.4 拔管后30分钟内，医护人员要守护在身旁，密切观察病人的BP、HR、RR和SPO2，保持呼吸道通畅，观察患者呼吸情况，必要时给予激素+抗生素+扩张气道+化痰药雾化吸入。
2.3.5 拔管时机的选择：一般认为，拔出气管插管应具备以下条件：患者病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳痰有力，痰液能从气管插管内喷出，无发热，脓痰，肺部湿罗音等症状。
2.3.6 做好心理护理，消除患者紧张、焦虑，避免诱发因素。
2.3.7 有喉痉挛史的患者，特别是慢性疾病患者，因病情反复，很可能再次插管，ICU对这类病人应建立个人档案，拔管应做好充分准备，包括拔管前准备，拔管后抢救及再插管准备。
对拔管的患者我们要预防观察有无喉痉挛，对曾经出现拔管后喉痉挛的患者，我们更应引起重视，采取积极有效的措施，防患于未然是最首要的。
参考文献
[1] 李春雨. 术毕气管拔管导致严重喉痉挛1例报道[J]. 《中国麻醉与镇痛》杂志，2003，1：57.
[2] 苏芳.拔除气管套管后出现迟发性气道痉挛一例护理体会[J].广西医科大学学报，2007，9（24）：163.
[3] 张文华，邵学谦，李桂芳.气管插管困难致严重喉及支气管痉挛一例 [J].中国误诊学杂志， 2005，5（16）：319.
[4] 李学勤，王爱芹，欧阳修河，等.机械通气患者拔管前漏气试验在判断上气道狭窄中应用[J].齐鲁护理杂志， 2011，17（31）：7-9.