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摘 要目的:进一步提高对脊柱结核的CT诊断准确性,尽量降低误诊率。材料与方法:对病理确诊或临床高度疑似,经随访确诊为脊柱结核的20例CT影像学进行回顾性分析。结果:主要CT表现为:①斑点状、斑片状、虫蚀状骨质破坏(18/20例);②椎间盘破坏(15/20例);③椎管狭窄变形(17/20例);④死骨形成(12/20例);⑤椎旁脓肿(9/20例);⑥椎体压缩改变(14/20例)。结论:CT对脊柱结核的诊断及鉴别诊断具有重要价值。
关健词脊柱结核;CT诊断;鉴别诊断
脊柱结核是骨关节结核中最常见发病部位,脊柱中尤以腰椎最常见,约占40%。好发于儿童及青年,早期就出现疼痛,腰背痛,可持续性或间歇性,劳累后加重,并可向腹部及大腿放射,常规X线正侧位片都能明确诊断,但CT扫描对常规检查不能明确诊断的早期结核是最准确的检查方法。它不仅可发现轻微骨质破坏,并能提示病变范围,周围软组织改变及椎管受累情况等。现将本院收集的脊柱结核20例投道如下,以提高对该病的认识。
1 资料与方法
1.1 患者资料
将2009年收集的20例脊柱结核病例进行回顾性分析讨论,并分析其相应鉴别要点.20例中男12例,女性8例。年龄最大50岁,最小12岁,平均26岁。病变发生在腰骶部13例,胸腰椎3例,颈椎2例,椎体附件2例。临床主要症状为低烧,盗汗血沉增快,腰椎背部疼痛驼背下肢麻木,进行性下肢瘫痪,伴有其它器官结核10例,病史2周至1年。
1.2 方法
柯达850 CR机进行常规正侧位摄影,东芝4排螺旋CT椎间盘断层扫描及椎体螺旋扫描,部分进行MPR及3D重建。
2 结果
对20例病例中显示椎体骨质破坏18例,单发11例,多发7列。显示椎体骨质结构紊乱,出现局限性不规则骨质破坏,起初出现在椎体上下面边缘,以后向椎体内发展,中心病灶出现在椎体中央部,呈虫蚀状,部分骨质碎裂,有死骨形成,病变好发于两椎体骨质相临部位,并呈骨质融合,附件破坏,均累及横突,1例同时有椎体骨质破环,表现为规则的骨质破坏融解。椎间盘破坏:多发病变椎间盘多完全消失,相应椎间隙变窄明显,少数可见残余椎间盘。椎间隙变窄或消失15例,病变发展到椎体上面及下面时,椎间盘血液供应受到阻碍,即出现椎间隙变窄,此征象出现早晚与病理类型有关,病变严重时可使椎间隙消失。要诊断脊柱结核时,此征象是较重要的征象。椎旁脓肿9例,显示腰大肌肿胀及脓肿,部分脓肿出现密度不均,及点状高密度影,测CT值为水样密度或不均质密度,有的脓肿范围较大,超過临近正常1～2个椎体,呈长带状,梭形等,1例将主动脉受压,向前方移位。1例颈椎结核显示为咽后壁脓肿,气管受压向前移位。1例胸椎结核表现为胸椎椎旁脓肿。脓肿壁可出现不规则钙化,对于确定病变性质很重要。脊柱后突畸形14例:此与破坏程度和部位有关,胸椎正常弯曲向后,负重在前方,椎体破坏使椎体前方负得更多,造成病理性后弯,发生于颈椎及腰椎的后突相对较轻,常仅使生理弯曲变直。新骨及骨桥形成3例,表现为椎体边缘骨性连结。结核性脓液及肉芽组织使椎间韧带及肌肉肿胀,右导致血液流量减少,用利于新骨沉着及骨桥形成,椎体表面性病变因炎性作用使骨膜产生新骨及活动部位物理刺激也是新骨形成的原因,结核性新骨形成多只连结受累骨辶一部分,很少有完全性强直。
3 诊断及鉴别诊断
脊术柱结核多见于40岁以下的青少年,本组中平均,年龄只有26岁,病变出现单个或多个椎体骨质破坏,塌陷碎裂和融合,椎间隙狭窄合并椎旁及腰大肌脓肿,结合临床症状作出正确诊断。
脊柱结核的表现具有一定的特征性[1],椎体骨质破坏(单椎或多椎)椎间隙狭窄,椎旁脓肿和(或)伴有斑点状钙化,凡是有上述表现者一般诊断不难。当脊柱结核CT表现不典型时则要与转移瘤、脊柱原发性肿瘤及化脓性脊柱炎等鉴别。
3.1 脊椎转移瘤
多见于中老年人,大多数能发现原发病灶,病变椎体多呈跳跃式发展,椎间隙基本正常,椎旁无脓肿,并多有原发病灶,脊柱转移瘤可分融骨性成骨型,混合型,溶骨型易与脊柱结核相混淆,病灶内一般无死骨。而脊柱结核多发生于椎体前中部,很少累及附件,常有椎间隙狭窄,多有软组织肿块。
3.2 脊柱原发性肿瘤
主要为血管瘤、骨样骨瘤、巨细胞瘤及恶性脊索瘤,病变多侵犯单个椎体及附件,无跳跃征,椎体血管瘤断面可见点状致密影,注射造影剂后有不同程度增强,骨样骨瘤的瘤巢内见致密的核,巨细胞瘤显示膨胀样皂泡样改变,脊索瘤好发于脊柱两端,常伴有椎旁及椎管内病变,多伴有软组织肿块,40%有钙化,注射对比齐后有增强,根据以上特征以鉴别.椎管内肿瘤典型表现为脊髓广泛增大,注射对比济后髓内肿瘤可轻度强化,髓外肿瘤侵及骨质造成骨质破坏,但肿瘤多造成椎管骨质破坏,边缘性侵蚀伴有椎体后缘的改变,应鉴别。
3.4 骨软骨炎
多见于儿童,10岁以下,好发于下段胸椎,多累及数个椎体,椎体密度增高,致密扁平,多数前半椎体较后并椎体明显,可产生局限性脊柱后突,亦可表现为铜板样扁平,其横径及前后径增大,超出椎体边缘,其周围可出现小碎骨片,无明显症状,或偶有腰背痛,局限性驼痛,体密增高变扁,前后径增大,但椎间隙不变或增宽,周围软组织无异常[2]。
3.5 化脓性脊柱炎
发病急,进展快,有高热白细胞增高现象,病变早期便有骨质硬化及骨桥形成,附件受累较多见。伴有高热寒战,CT表现急性期主要为椎旁软组织肿大和脓肿形成,范围不如脊柱结核大,骨质破坏区周围可见骨质增生硬化,骨破坏区无死骨形成。慢性期的骨质修复占优势,骨质增生硬化,骨桥形成,最后骨性融合[3]。
4 讨论
脊柱结核多见于20～30岁,也有报道50岁以上者。男性发病率略高于女性。病变部位腰椎最常见,胸椎次之,骶尾椎和颈椎少见。数病例结核中毒症状较轻微,发病缓慢,仅表现为腰腿痛、低热。部分病例因其它疾患行CT检查而发现。HRCT(高分辨CT)扫描可发现X线平片难以发现的骨质破坏。
脊柱结核的CT表现反映了病理表现,结核的干酪化作用产生局限性骨质破坏,此为脊柱结核的主要表现。随着病情的发展,骨质破坏区逐渐增大,可向上(下)方扩展,或以向一方破坏为主,破坏形态不规则,表现为斑点状、斑片状及峰窝状。当椎体破坏严重时,椎体塌陷、变扁,在影像上显示压缩性骨折改变。当结核病变的干酪样或液化坏死组织穿破骨皮质向外扩展到椎旁软组织和腰大肌时,可产生软组织肿胀,进而形成大小不等的椎旁脓肿。病变长久者可见条、片状及砂粒样钙化,钙化是结核性脓肿的特征性表现。脊柱结核常引起骨坏死,其坏死原因一是病变发生渗出变质,造成局部血行破坏而发生骨坏死;二是病变破坏骨内主要动脉,或脓液沿骨膜向下蔓延,广泛破坏了骨膜血管,造成椎体大部分缺血或骨少血。前者可见死骨片,后者常表现为有病椎体相对密度增高骨质硬化是由于血栓形成和闭塞性动脉内膜炎使钙盐沉着及骨质修复作用所致如结核病灶侵及附近的椎间盘时,可使用两个相邻破坏的椎体相互嵌顿椎间消失。
脊术结核CT检查扫描优越性,常规X线检查有一定限度,对椎管内病变的程度不能显示,对软组织显示也有一定限度,CT可清楚显示椎旁肌肉,软组织炎症水肿坏死液化,周围组织结构受侵及移位情况,能准确测量椎管受压情况,并显示骨性椎管骨质改变及脊髓受累情况,能发现椎体周围小脓肿及小的骨质破坏,特别是早期轻微病变,清楚显示病变范围及周围血管关系,对手术有指导意义,并对评价抗结核疗效有较好的评价作用。由于CT有很好的密度分辨率,能显示普通X线不能发现的征象,如在早期没有形成大的骨质破坏区和椎间隙变窄时,X线易误诊或漏诊,而CT则可显示骨质的微细变化,如发现骨质密度减低区,骨小梁模糊、消失等。因此,CT是早期脊柱结核的主要检查途径之一,如与MRI检查相结合则大大提高诊断的阳性率。
参考文献
[1] 李小丘 等.脊柱结核CT表现.中华放射学杂志.1992.26(7):472.
[2] 漆剑濒、王承缘.放射诊断临床指南.第二版.科学出版社.2005.115-117.
[3] 姜兆候、程家文.骨关节疾病X线鉴别诊断学.武汉出版社.1998.116.
关健词脊柱结核;CT诊断;鉴别诊断
脊柱结核是骨关节结核中最常见发病部位,脊柱中尤以腰椎最常见,约占40%。好发于儿童及青年,早期就出现疼痛,腰背痛,可持续性或间歇性,劳累后加重,并可向腹部及大腿放射,常规X线正侧位片都能明确诊断,但CT扫描对常规检查不能明确诊断的早期结核是最准确的检查方法。它不仅可发现轻微骨质破坏,并能提示病变范围,周围软组织改变及椎管受累情况等。现将本院收集的脊柱结核20例投道如下,以提高对该病的认识。
1 资料与方法
1.1 患者资料
将2009年收集的20例脊柱结核病例进行回顾性分析讨论,并分析其相应鉴别要点.20例中男12例,女性8例。年龄最大50岁,最小12岁,平均26岁。病变发生在腰骶部13例,胸腰椎3例,颈椎2例,椎体附件2例。临床主要症状为低烧,盗汗血沉增快,腰椎背部疼痛驼背下肢麻木,进行性下肢瘫痪,伴有其它器官结核10例,病史2周至1年。
1.2 方法
柯达850 CR机进行常规正侧位摄影,东芝4排螺旋CT椎间盘断层扫描及椎体螺旋扫描,部分进行MPR及3D重建。
2 结果
对20例病例中显示椎体骨质破坏18例,单发11例,多发7列。显示椎体骨质结构紊乱,出现局限性不规则骨质破坏,起初出现在椎体上下面边缘,以后向椎体内发展,中心病灶出现在椎体中央部,呈虫蚀状,部分骨质碎裂,有死骨形成,病变好发于两椎体骨质相临部位,并呈骨质融合,附件破坏,均累及横突,1例同时有椎体骨质破环,表现为规则的骨质破坏融解。椎间盘破坏:多发病变椎间盘多完全消失,相应椎间隙变窄明显,少数可见残余椎间盘。椎间隙变窄或消失15例,病变发展到椎体上面及下面时,椎间盘血液供应受到阻碍,即出现椎间隙变窄,此征象出现早晚与病理类型有关,病变严重时可使椎间隙消失。要诊断脊柱结核时,此征象是较重要的征象。椎旁脓肿9例,显示腰大肌肿胀及脓肿,部分脓肿出现密度不均,及点状高密度影,测CT值为水样密度或不均质密度,有的脓肿范围较大,超過临近正常1～2个椎体,呈长带状,梭形等,1例将主动脉受压,向前方移位。1例颈椎结核显示为咽后壁脓肿,气管受压向前移位。1例胸椎结核表现为胸椎椎旁脓肿。脓肿壁可出现不规则钙化,对于确定病变性质很重要。脊柱后突畸形14例:此与破坏程度和部位有关,胸椎正常弯曲向后,负重在前方,椎体破坏使椎体前方负得更多,造成病理性后弯,发生于颈椎及腰椎的后突相对较轻,常仅使生理弯曲变直。新骨及骨桥形成3例,表现为椎体边缘骨性连结。结核性脓液及肉芽组织使椎间韧带及肌肉肿胀,右导致血液流量减少,用利于新骨沉着及骨桥形成,椎体表面性病变因炎性作用使骨膜产生新骨及活动部位物理刺激也是新骨形成的原因,结核性新骨形成多只连结受累骨辶一部分,很少有完全性强直。
3 诊断及鉴别诊断
脊术柱结核多见于40岁以下的青少年,本组中平均,年龄只有26岁,病变出现单个或多个椎体骨质破坏,塌陷碎裂和融合,椎间隙狭窄合并椎旁及腰大肌脓肿,结合临床症状作出正确诊断。
脊柱结核的表现具有一定的特征性[1],椎体骨质破坏(单椎或多椎)椎间隙狭窄,椎旁脓肿和(或)伴有斑点状钙化,凡是有上述表现者一般诊断不难。当脊柱结核CT表现不典型时则要与转移瘤、脊柱原发性肿瘤及化脓性脊柱炎等鉴别。
3.1 脊椎转移瘤
多见于中老年人,大多数能发现原发病灶,病变椎体多呈跳跃式发展,椎间隙基本正常,椎旁无脓肿,并多有原发病灶,脊柱转移瘤可分融骨性成骨型,混合型,溶骨型易与脊柱结核相混淆,病灶内一般无死骨。而脊柱结核多发生于椎体前中部,很少累及附件,常有椎间隙狭窄,多有软组织肿块。
3.2 脊柱原发性肿瘤
主要为血管瘤、骨样骨瘤、巨细胞瘤及恶性脊索瘤,病变多侵犯单个椎体及附件,无跳跃征,椎体血管瘤断面可见点状致密影,注射造影剂后有不同程度增强,骨样骨瘤的瘤巢内见致密的核,巨细胞瘤显示膨胀样皂泡样改变,脊索瘤好发于脊柱两端,常伴有椎旁及椎管内病变,多伴有软组织肿块,40%有钙化,注射对比齐后有增强,根据以上特征以鉴别.椎管内肿瘤典型表现为脊髓广泛增大,注射对比济后髓内肿瘤可轻度强化,髓外肿瘤侵及骨质造成骨质破坏,但肿瘤多造成椎管骨质破坏,边缘性侵蚀伴有椎体后缘的改变,应鉴别。
3.4 骨软骨炎
多见于儿童,10岁以下,好发于下段胸椎,多累及数个椎体,椎体密度增高,致密扁平,多数前半椎体较后并椎体明显,可产生局限性脊柱后突,亦可表现为铜板样扁平,其横径及前后径增大,超出椎体边缘,其周围可出现小碎骨片,无明显症状,或偶有腰背痛,局限性驼痛,体密增高变扁,前后径增大,但椎间隙不变或增宽,周围软组织无异常[2]。
3.5 化脓性脊柱炎
发病急,进展快,有高热白细胞增高现象,病变早期便有骨质硬化及骨桥形成,附件受累较多见。伴有高热寒战,CT表现急性期主要为椎旁软组织肿大和脓肿形成,范围不如脊柱结核大,骨质破坏区周围可见骨质增生硬化,骨破坏区无死骨形成。慢性期的骨质修复占优势,骨质增生硬化,骨桥形成,最后骨性融合[3]。
4 讨论
脊柱结核多见于20～30岁,也有报道50岁以上者。男性发病率略高于女性。病变部位腰椎最常见,胸椎次之,骶尾椎和颈椎少见。数病例结核中毒症状较轻微,发病缓慢,仅表现为腰腿痛、低热。部分病例因其它疾患行CT检查而发现。HRCT(高分辨CT)扫描可发现X线平片难以发现的骨质破坏。
脊柱结核的CT表现反映了病理表现,结核的干酪化作用产生局限性骨质破坏,此为脊柱结核的主要表现。随着病情的发展,骨质破坏区逐渐增大,可向上(下)方扩展,或以向一方破坏为主,破坏形态不规则,表现为斑点状、斑片状及峰窝状。当椎体破坏严重时,椎体塌陷、变扁,在影像上显示压缩性骨折改变。当结核病变的干酪样或液化坏死组织穿破骨皮质向外扩展到椎旁软组织和腰大肌时,可产生软组织肿胀,进而形成大小不等的椎旁脓肿。病变长久者可见条、片状及砂粒样钙化,钙化是结核性脓肿的特征性表现。脊柱结核常引起骨坏死,其坏死原因一是病变发生渗出变质,造成局部血行破坏而发生骨坏死;二是病变破坏骨内主要动脉,或脓液沿骨膜向下蔓延,广泛破坏了骨膜血管,造成椎体大部分缺血或骨少血。前者可见死骨片,后者常表现为有病椎体相对密度增高骨质硬化是由于血栓形成和闭塞性动脉内膜炎使钙盐沉着及骨质修复作用所致如结核病灶侵及附近的椎间盘时,可使用两个相邻破坏的椎体相互嵌顿椎间消失。
脊术结核CT检查扫描优越性,常规X线检查有一定限度,对椎管内病变的程度不能显示,对软组织显示也有一定限度,CT可清楚显示椎旁肌肉,软组织炎症水肿坏死液化,周围组织结构受侵及移位情况,能准确测量椎管受压情况,并显示骨性椎管骨质改变及脊髓受累情况,能发现椎体周围小脓肿及小的骨质破坏,特别是早期轻微病变,清楚显示病变范围及周围血管关系,对手术有指导意义,并对评价抗结核疗效有较好的评价作用。由于CT有很好的密度分辨率,能显示普通X线不能发现的征象,如在早期没有形成大的骨质破坏区和椎间隙变窄时,X线易误诊或漏诊,而CT则可显示骨质的微细变化,如发现骨质密度减低区,骨小梁模糊、消失等。因此,CT是早期脊柱结核的主要检查途径之一,如与MRI检查相结合则大大提高诊断的阳性率。
参考文献
[1] 李小丘 等.脊柱结核CT表现.中华放射学杂志.1992.26(7):472.
[2] 漆剑濒、王承缘.放射诊断临床指南.第二版.科学出版社.2005.115-117.
[3] 姜兆候、程家文.骨关节疾病X线鉴别诊断学.武汉出版社.1998.116.