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酮症酸中毒(DKA)是糖尿病的急性并发症,常因感染、胰岛素停用或剂量不足、饮食过量或创伤等诱发。一旦发生,应积极治疗,早期采用合理的治疗措施及严密的监测是抢救成功、降低病死率的关键。
1 临床资料
2007年1月至2008年7月,本科收治的12例患者,其中男6例,女6例,年龄20～80岁,平均50岁。2型糖尿病9例,1型糖尿病3例,既往明确糖尿病史8例,4例入院时才发现糖尿病。发病后出现昏迷5例,嗜睡3例,均有不同程度的脱水。检查结果:血糖22mmol/L～56.9mmol/L,TCO26～12.8mmol/L,酮体50～175μmol/L,血浆渗透压270～300mosm/kg,均符合糖尿病DKA的诊断标准。
2 治疗及护理体会
2.1 治疗。
2.1.1 合理安排输液:输液是抢救DKA首要、极其关键的措施,由于严重失水,故应迅速补液。立即给予建立两条静脉通道,一条快速输入0.9%生理盐水加入胰岛素(根据血糖决定胰岛素剂量),另一管给输入其他液体如抗生素,纠正电解质和酸碱失衡等药物。如无心力衰竭,开始补液速度应快,2h内两条管最多可输入1000～2000ml,开始4h输液量占总失水量的1/3,以便较快补充血容量,改善周围循环。以后逐渐减慢,根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况决定输液速度。补液量须视失水程度而定,一般按患者的失水量相当其体重的10%估计,若超过原来体重10%以上者,应分批于2～3d逐渐补足,不宜太快太多,以免发生脑水肿、肺水肿。总液量一般为4～5L/d,以后逐渐减少。当血糖下降至13.9mmol/L时,液体可改为5%葡萄糖溶液加入胰岛素(按2～4g葡萄糖加入1u胰岛素计算)[1]。2.1.2 胰岛素治疗:静脉应用小剂量胰岛素是目前治疗本症最常用方法,采用胰岛素加入液中静脉滴注,胰岛素入量一般以0.1μkg/h计算。每1～2h查血糖、血酮、TCO2,根据血糖变化调整胰岛素浓度,使血糖每小时下降3.3～5.6mmol/L为宜,不宜下降太快,以免造成脑水肿,病情稳定后改为胰岛素皮下注射或口服降糖药。
2.1.3 纠正电解质紊乱和酸中毒:密切监测电解质情况,定时抽血检查电解质及血气分析,然后对症治疗。如初始血钾正常,一般在胰岛素治疗后3～6h就要补钾。因血钾随葡萄糖进入细胞内,而且多随尿排出。如TCO2仍较低,给应用5%碳酸氢钠,低钠者应给补钠。
2.1.4 积极治疗并发症,去除诱因:及早治疗并发症和去除诱因是抢救本病的关键之一,严重并发症给治疗带来困难。DKA常并发感染,应根据感染部位选择相应抗生素,并发休克、心力衰竭等应采取相应护理措施。本组有1例患者合并消化道出血,致血压下降至80/50mmHg,经积极止血,应用血管活性药物后,血压平稳,再无出血。
2.2 护理体会。
2.2.1 保证充分休息:让患者卧床休息,并告知休息重要性,休息能使体内消耗能量达最低水平,以减少脂肪,蛋白质的分解,并注意保暖,糖尿病患者抵抗力下降,应减少探视,以防交叉感染。经常开窗通风,保持室内空气新鲜,如昏迷者加床栏。
2.2.2 病情观察。密切观察患者的神志、瞳孔、血压、脉博及呼吸变化,患者因脱水严重,应注意皮肤弹性、干燥程度、眼眶是否凹陷以及尿量。准确记录24h出入量,协助医生做好各项检查,定期监测血糖、血酮、二氧化碳结合力及电解质,并将结果及时报告医生。
2.2.3 及时执行医嘱补液。患者因脱水严重,应有计划,合理地安排输液和速度,并根据患者年龄、心脑血管病、血压、血糖、尿量等随时调整补液量和速度。本组1例78岁患者,合并心力衰竭,输入液量和速度为该病的重点问题,经积极抗心衰,液速相对减慢,并密切监测心率、脉博、血压以及肺部啰音情况,病情得到控制,抢救成功。
2.2.4 饮食护理。如昏迷伴高渗严重者,应留置胃管,注入多量温开水。清醒者鼓励多饮水,进食无糖食物,并将每天进食量告知患者,避免饮食过量。如患者进食后仍无饱足感,可进食低糖,高纤维的蔬菜[2],使用胰岛素皮下注射者进餐时间与注射时间要配合好。
2.2.5 做好生活护理。昏迷者加强口腔护理,每天用0.9%生理盐水擦洗口腔2次/d,棉球避免太湿,并注意口腔有无霉菌感染及溃疡;定时翻身,擦洗,防止褥疮发生,经常按摩受压骨突粗隆处,留置尿管者避免牵拉,并保持床铺干燥、平整、清洁;做好会阴部的护理,凡留置尿管者应加强会阴的护理,每天用0.1%新洁尔灭消毒尿道口2次,并观察尿色是否混浊,沉淀,早期發现尿路感染,必要时做尿细菌培养。
2.2.6 加强宣教力度。本组1例1型糖尿病青年患者,1年前患过DKA并发昏迷,经抢救成功,出院后大吃大喝,间断皮下注射胰岛素,导致本次再发病并发昏迷。所以健康教育极其重要,告知患者糖尿病是一种慢性终身性疾病,如血糖长期控制不良,饮食无控制,极易引起DKA或高渗性昏迷等急性并发症,后期可引起眼、神经、肾脏、心血管及感染等多种慢性并发症,致残率及病死率较高[3]。为提高生活质量,减少医疗开支,指导患者应终身遵守饮食疗法,坚持运动锻炼,合理应用降糖药、定期监测血糖、门诊随诊,可减少本病发生。
参考文献
1祝鸣兰等.重体腺瘤术后并发高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理[J].护理学杂志,2002;5(1):392~393
2 姚景鹏.内科护理学[M].北京:中国和平出版社,1996:10
3 柏玉萍等.糖尿病患者实施护理干预对血糖值的影响[J].实用护理杂志,2006;16(3):2
1 临床资料
2007年1月至2008年7月,本科收治的12例患者,其中男6例,女6例,年龄20～80岁,平均50岁。2型糖尿病9例,1型糖尿病3例,既往明确糖尿病史8例,4例入院时才发现糖尿病。发病后出现昏迷5例,嗜睡3例,均有不同程度的脱水。检查结果:血糖22mmol/L～56.9mmol/L,TCO26～12.8mmol/L,酮体50～175μmol/L,血浆渗透压270～300mosm/kg,均符合糖尿病DKA的诊断标准。
2 治疗及护理体会
2.1 治疗。
2.1.1 合理安排输液:输液是抢救DKA首要、极其关键的措施,由于严重失水,故应迅速补液。立即给予建立两条静脉通道,一条快速输入0.9%生理盐水加入胰岛素(根据血糖决定胰岛素剂量),另一管给输入其他液体如抗生素,纠正电解质和酸碱失衡等药物。如无心力衰竭,开始补液速度应快,2h内两条管最多可输入1000～2000ml,开始4h输液量占总失水量的1/3,以便较快补充血容量,改善周围循环。以后逐渐减慢,根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况决定输液速度。补液量须视失水程度而定,一般按患者的失水量相当其体重的10%估计,若超过原来体重10%以上者,应分批于2～3d逐渐补足,不宜太快太多,以免发生脑水肿、肺水肿。总液量一般为4～5L/d,以后逐渐减少。当血糖下降至13.9mmol/L时,液体可改为5%葡萄糖溶液加入胰岛素(按2～4g葡萄糖加入1u胰岛素计算)[1]。2.1.2 胰岛素治疗:静脉应用小剂量胰岛素是目前治疗本症最常用方法,采用胰岛素加入液中静脉滴注,胰岛素入量一般以0.1μkg/h计算。每1～2h查血糖、血酮、TCO2,根据血糖变化调整胰岛素浓度,使血糖每小时下降3.3～5.6mmol/L为宜,不宜下降太快,以免造成脑水肿,病情稳定后改为胰岛素皮下注射或口服降糖药。
2.1.3 纠正电解质紊乱和酸中毒:密切监测电解质情况,定时抽血检查电解质及血气分析,然后对症治疗。如初始血钾正常,一般在胰岛素治疗后3～6h就要补钾。因血钾随葡萄糖进入细胞内,而且多随尿排出。如TCO2仍较低,给应用5%碳酸氢钠,低钠者应给补钠。
2.1.4 积极治疗并发症,去除诱因:及早治疗并发症和去除诱因是抢救本病的关键之一,严重并发症给治疗带来困难。DKA常并发感染,应根据感染部位选择相应抗生素,并发休克、心力衰竭等应采取相应护理措施。本组有1例患者合并消化道出血,致血压下降至80/50mmHg,经积极止血,应用血管活性药物后,血压平稳,再无出血。
2.2 护理体会。
2.2.1 保证充分休息:让患者卧床休息,并告知休息重要性,休息能使体内消耗能量达最低水平,以减少脂肪,蛋白质的分解,并注意保暖,糖尿病患者抵抗力下降,应减少探视,以防交叉感染。经常开窗通风,保持室内空气新鲜,如昏迷者加床栏。
2.2.2 病情观察。密切观察患者的神志、瞳孔、血压、脉博及呼吸变化,患者因脱水严重,应注意皮肤弹性、干燥程度、眼眶是否凹陷以及尿量。准确记录24h出入量,协助医生做好各项检查,定期监测血糖、血酮、二氧化碳结合力及电解质,并将结果及时报告医生。
2.2.3 及时执行医嘱补液。患者因脱水严重,应有计划,合理地安排输液和速度,并根据患者年龄、心脑血管病、血压、血糖、尿量等随时调整补液量和速度。本组1例78岁患者,合并心力衰竭,输入液量和速度为该病的重点问题,经积极抗心衰,液速相对减慢,并密切监测心率、脉博、血压以及肺部啰音情况,病情得到控制,抢救成功。
2.2.4 饮食护理。如昏迷伴高渗严重者,应留置胃管,注入多量温开水。清醒者鼓励多饮水,进食无糖食物,并将每天进食量告知患者,避免饮食过量。如患者进食后仍无饱足感,可进食低糖,高纤维的蔬菜[2],使用胰岛素皮下注射者进餐时间与注射时间要配合好。
2.2.5 做好生活护理。昏迷者加强口腔护理,每天用0.9%生理盐水擦洗口腔2次/d,棉球避免太湿,并注意口腔有无霉菌感染及溃疡;定时翻身,擦洗,防止褥疮发生,经常按摩受压骨突粗隆处,留置尿管者避免牵拉,并保持床铺干燥、平整、清洁;做好会阴部的护理,凡留置尿管者应加强会阴的护理,每天用0.1%新洁尔灭消毒尿道口2次,并观察尿色是否混浊,沉淀,早期發现尿路感染,必要时做尿细菌培养。
2.2.6 加强宣教力度。本组1例1型糖尿病青年患者,1年前患过DKA并发昏迷,经抢救成功,出院后大吃大喝,间断皮下注射胰岛素,导致本次再发病并发昏迷。所以健康教育极其重要,告知患者糖尿病是一种慢性终身性疾病,如血糖长期控制不良,饮食无控制,极易引起DKA或高渗性昏迷等急性并发症,后期可引起眼、神经、肾脏、心血管及感染等多种慢性并发症,致残率及病死率较高[3]。为提高生活质量,减少医疗开支,指导患者应终身遵守饮食疗法,坚持运动锻炼,合理应用降糖药、定期监测血糖、门诊随诊,可减少本病发生。
参考文献
1祝鸣兰等.重体腺瘤术后并发高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理[J].护理学杂志,2002;5(1):392~393
2 姚景鹏.内科护理学[M].北京:中国和平出版社,1996:10
3 柏玉萍等.糖尿病患者实施护理干预对血糖值的影响[J].实用护理杂志,2006;16(3):2