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【摘要】 目的：探討经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）联合术后脉冲电治疗在老年骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）中的应用效果。方法：选取2014年6月-2017年12月于本院行PKP的148例老年OVCF患者为研究对象。按照随机数字表法患者分为高黏度PKP组（A组）、低黏度PKP组（B组）、高黏度PKP联合脉冲电治疗组（C组）和低黏度PKP联合脉冲电治疗组（D组），各37例。观察并对比四组患者的手术情况、治疗前后的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、骨折椎体后凸Cobb角、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）及腰椎骨密度，统计四组术后骨水泥渗漏及并发症发生情况。结果：治疗后1、3、12个月，四组患者的VAS评分均较治疗前明显降低（P<0.05），C组治疗后1、3、12个月的VAS评分均低于A组（P<0.05），D组治疗后1、3、12个月的VAS评分均低于B组（P<0.05）。治疗后1、12个月，四组患者的ODI均较术前明显降低（P<0.05），C组治疗后1、12个月的ODI评分均低于A组（P<0.05），D组治疗后1、12个月的ODI均低于B组（P<0.05）。四组患者于治疗后1、12个月Cobb角均较术前明显降低（P<0.05）。A、B组患者治疗后3、12个月的腰椎骨密度与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而C、D组患者治疗后3、12个月的腰椎骨密度均较治疗前明显增加（P<0.05）;C组治疗后3、12个月的骨密度均高于A组（P<0.05），D组治疗后3、12个月的骨密度均高于B组（P<0.05）。A组的骨水泥静脉渗漏率、椎间渗漏率、椎旁渗漏率均明显低于B组，C组的骨水泥静脉渗漏率、椎间渗漏率、椎旁渗漏率均明显低于D组（P<0.05）。结论：PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩骨折具有良好的效果，使用高黏度骨水泥进行PKP治疗术后渗漏率更低，同时联合术后脉冲电治疗可更有效缓解疼痛，提高骨密度，改善患者腰背部功能障碍。
【关键词】 骨质疏松椎体压缩骨折; 经椎体后凸成形术; 骨水泥; 脉冲
【Abstract】 Objective：To explore the application effect of percutaneous kyphoplasty（PKP）combined postoperative pulse therapy in elderly osteoporotic vertebral compression fractures（OVCF）.Method：148 elderly patients with OVCF who underwent PKP in our hospital from June 2014 to December 2017 were selected as subjects.According to the random number table method，the subjects were divided into high-viscosity PKP group（group A），low-viscosity PKP group（group B），high-viscosity PKP combined with pulse electrotherapy group（group C）and low-viscosity PKP combined with pulse electrotherapy group（group D），37 cases in each group.The operation condition，visual analogue score，Cobb angle of kyphosis，Oswestry dysfunction index and lumbar vertebral bone mineral density before and after treatment were observed and compared among the four groups，postoperative cement leakage and complications were counted among the four groups.Result：At 1，3 and 12 months after treatment，the VAS scores of the four groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05），the VAS scores of group C at 1，3 and 12 months after treatment were lower than those of group A（P<0.05），the VAS scores of group D at 1，3 and 12 months after treatment were lower than those of group B（P<0.05）.At 1 month and 12 months after treatment，the ODI scores of the four groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05），the ODI scores of group A were lower than those of group C at 1 month and 12 months after treatment（P<0.05），while that of group D at 1 month and 12 months after treatment were lower than those of group B（P<0.05）.Cobb angle of four groups were significantly lower than those before treatment at 1 month and 12 months after treatment（P<0.05）;there were no significant differences in lumbar BMD between group A and group B at 3 months and 12 months after treatment（P>0.05），while there were no significant differences between group C and group D at 3 and 12 months after treatment（P<0.05）.The bone mineral density of lumbar spine in group C were higher than those in group A at 3 and 12 months after treatment（P<0.05），and those in group D at 3 and 12 months after treatment were higher than those in group B（P<0.05）.The leakage rate of bone cement vein，intervertebral leakage rate and paravertebral leakage rate in group A were lower than those in group B，the rates of mud vein leakage，intervertebral leakage and paravertebral leakage in group C were significantly lower than those in group D（P<0.05）.Conclusion：PKP is effective in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures in the elderly，the leakage rate after PKP treatment with high-viscosity bone cement is lower，at the same time，combined with post-operative pulsed electric therapy can more effectively relieve pain，improve bone mineral density and improve the lumbar and back dysfunction of patients. 【Key words】 Osteoporotic vertebral compression fracture; Percutaneous kyphoplasty; Bone cement;Pulse current
First-author’s address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zhuhai 519100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.002
骨质疏松是老年人常见疾病，约40%骨质疏松老年患者合并椎体压缩骨折[1]。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是目前临床上治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）最常见的方式[2]。PKP术后骨水泥渗漏率低，且对消除脊柱畸形有一定作用，目前已广泛被应用于临床[3]。脉冲电治疗为临床常用的物理疗法，有报道表明脉冲电治疗具有改善骨代谢等作用，可用于骨质疏松骨折的治疗[4]。本研究旨在探讨PKP联合术后脉冲电治疗在老年OVCF中的应用效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年6月-2017年12月于本院行PKP的148例（322个椎体）OVCF患者为研究对象，其中男40例，女108例，年龄65～91岁，平均（75.18±7.32）岁。纳入标准：（1）所有患者均经脊柱X线片、CT、MRI等影像学检查及骨密度检查确诊为OVCF[5];（2）年龄≥65岁;（3）疼痛较剧烈，VAS>5分;（4）患者椎体压缩高度<50%，影像学显示椎体后壁基本完整。排除标准：（1）存在严重感染性疾病;（2）椎体压缩程度>75%使得球囊不易置入;（3）合并脊髓、神经损伤及凝血功能障碍的患者;（4）严重心肺疾病或不能耐受手术者。将研究对象按照随机数字表法分为高黏度PKP组（A组）、低黏度PKP组（B组）、高黏度PKP联合脉冲电治疗组（C组）和低黏度PKP联合脉冲电治疗组（D组），各37例。患者均已签署知情同意书，该研究已经医院伦理委员会审核通过。
1.2 方法 患者取俯卧位于脊柱外科四点式支架，胸腹部悬空，手术操作在C型臂X线机辅助下进行，采用1%利多卡因局部麻醉，透视定位下将穿刺针经椎弓根穿刺到椎体前中1/3，穿刺成功后更换工作套管，沿套管采用骨钻钻入椎体至椎体前壁2.0～3.0 mm处，沿此通道置入球囊扩张器，在C臂透视下注入显影剂使球囊扩张直至椎体恢复到满意高度，抽出显影剂，取出球囊。采用专用注射器和特制液压将调制至拉丝期的PMMA骨水泥注入椎体，A组和C组患者采用PALACOS R+G高黏度骨水泥（Heraeus Medical GmbH，德国），B组和D组患者采用MENDEC Spine低黏度骨水泥（Tecres S.P.A，意大利）。C臂透视下骨水泥浸润至椎体边缘时停止注入。四组患者均由同一组医师进行操作，患者术后平卧2 h，密切观察其生命体征，同时予以抗骨质疏松治疗。术后鼓励患者尽早地下床活动，活动时注意指定医护人员进行陪同保护。自术后第3天起C组和D组患者实施中频脉冲电治疗，采用中频脉冲电治疗仪（漯河郑澳医疗器械设备有限公司），将电极放置于患者腰背部，电流量设置为0.1～0.3 mA，以患者可耐受为度，2次/d，30 min/次，共治疗30 d。
1.3 观察指标 （1）记录四组患者的手术时间、C型臂X线机透视次数及骨水泥注入量等手术情况和术后并发症发生情况;（2）分别于治疗前和治疗后1、3、12个月采用VAS评估患者疼痛程度，0分为无痛，10分为最痛，分数越高，疼痛越剧烈[6];（3）分别于治疗前和治疗后1、12个月采用ODI评价患者腰椎功能障碍程度，指数越高，功能障碍越严重[7];（4）分别于治疗前和治疗后1、12个月采用X线片和CT测量骨折椎体后凸Cobb角变化情况;（5）分别于治疗前和治疗后3、12个月采用双能X线骨密度仪检测腰椎骨密度变化情况：（6）记录术后骨水泥渗漏情况，计算骨水泥静脉渗漏率、椎间渗漏率、椎旁渗漏率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0統计软件对本研究数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，四组间比较采用方差分析，两组间的比较采用LSD-t法;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组一般资料比较 四组患者的一般资料对比，差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05），见表1。
2.2 四组患者的手术情况对比 四组患者的手术时间、C型臂X线机透视次数及骨水泥注入量等手术情况对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 四组患者治疗前后VAS评分对比 治疗后1、3、12个月，四组患者的VAS评分均治疗前明显降低（P<0.05），C组治疗后1、3、12个月的VAS评分均低于A组（P<0.05），D组治疗后1、3、12个月的VAS评分均低于B组（P<0.05），而A组与B组、C组与D组间治疗后各时间点的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 四组患者治疗前后ODI和Cobb角对比 治疗后1、12个月，四组患者的ODI均较治疗前明显降低（P<0.05），C组治疗后1、12个月的ODI评分均低于A组（P<0.05），D组治疗后1、12个月的ODI评分均低于B组（P<0.05），而A组与B组、C组与D组间治疗后各时间点的ODI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。四组患者治疗后1、12个月Cobb角均较术前明显降低（P<0.05），但组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。 2.5 四组患者治疗前后腰椎骨密度对比 治疗后3、12个月，A组与B组患者腰椎骨密度与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而C组与D组患者治疗后3、12个月的腰椎骨密度均较治疗前明显增加（P<0.05）;C组治疗后3、12个月的骨密度均高于A组（P<0.05），D组治疗后3、12个月的骨密度均高于B组（P<0.05）;而A组与B组、C组与D组治疗后各时间点骨密度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。
2.6 四组患者术后骨水泥渗漏情况比较 A组的骨水泥静脉渗漏率、椎间渗漏率、椎旁渗漏率均明显低于B组，C组的骨水泥静脉渗漏率、椎间渗漏率、椎旁渗漏率均明显低于D组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表6。
2.7 典型病例 患者，女，68岁，骨质疏松椎体压缩骨折，病变椎体为第二腰椎，术前X线正位片（图1）、侧位片（图2）可见病变椎体，高黏度骨水泥PKP术后，X线正位片（图3）、侧位片（图4）可见：骨水泥位置良好，无渗漏发生。
3 讨论
OVCF是老年人的常见病之一，主要病因在于老年人多好发骨质疏松，进而引起椎体骨质强度和密度的降低、骨脆性增加，在外力作用下，骨小梁局部碎裂而发生压缩性骨折[8]。文献[9]报道，骨质疏松在我国的发生率约为6.6%，总患病人数高达6 000～8 000万，居世界之最，且OVCF在我国70岁以上的老年人中的发病率高达20%。OVCF患者多表现为慢性顽固性疼痛及脊柱后凸畸形等，患者活动受限，无法进行正常的社会生活，生活质量低下。针对老年OVCF的治疗，最常见治疗方式包括经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和PKP[10]。PVP手术创伤小，临床疗效确切，能够有效增强患者椎体机械稳定性，但PVP术后易发生骨水泥渗漏，尤其静脉渗漏后，骨水泥进入患者血液循环，导致神经根受损、肺栓塞等[11]。PKP是在PVP基础上发展而来的，其优势在于通过球囊扩张从而最大程度恢复被压缩椎体，并降低骨水泥渗漏率。文献[12]对12个研究，共1 081例患者进行Meta分析提示PKP較PVP在降低骨水泥渗漏率、恢复椎体高度等方面具有明显优势。
有研究发现，椎体骨折压缩率、椎体周壁破坏程度、骨水泥黏度、骨水泥灌注量均影响PKP术后骨水泥渗漏，但骨水泥黏度是最关键的影响因素[13]。低黏度骨水泥更易注入椎体，是导致低黏度骨水泥更易发生渗漏的主要原因，且注入椎体后低黏度骨水泥凝固快，短时间产生大量热量，容易对周围软组织、脊髓、神经根造成不同程度的热损伤，若椎体内骨细胞受损，还将导致骨折愈合延迟[14];高黏度骨水泥调制过程中气泡产生少，椎体注入耗费时间长，注入后瞬间达到高凝状态，凝固产热少，分布更加均匀，在有效恢复椎体高度和稳定性的同时，很大程度上减少了骨水泥渗漏的发生。
本研究发现在PKP治疗中采用不同黏度的骨水泥均可以达到较好的临床疗效，四组患者术后的VAS评分、ODI评分、Cobb角均较术前明显改善。这可能与以下机制相关，一是通过注入骨水泥使被压缩的椎体恢复了高度，重建了脊柱的解剖结构，减少对神经末梢的刺激，患者的疼痛感明显降低;二是骨水泥具有热效应，聚合产生的热量可以破坏神经末梢;三是骨水泥具有细胞毒性，从而破坏神经纤维的传导[15]。不仅如此，本研究对四组患者的手术情况进行统计发现，各组的手术时间、
C型臂X线机透视次数及骨水泥注入量等手术情况对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。这说明，骨水泥的黏度与手术操作难度无关。高黏度水泥的意义主要在于可以降低骨水泥渗漏率，本研究发现四组患者术中骨水泥灌注量未表现出明显差异，但术后A组和C组患者骨水泥静脉渗漏率、椎间渗漏率、椎旁渗漏率均较B组和D组明显降低，充分证实高黏度骨水泥较低黏度水泥在减少渗漏率方面的积极作用，这与郭永贤等[16]的观点是一致的。本研究中高黏度骨水泥发生11例椎旁渗漏，分别发生在T8、T10、T11节段，术中C臂透视下发现骨水泥向后方聚集，即刻停止注射，患者经询问无明显症状，遂继续缓慢注射。术后经复查证实为椎旁渗漏，主要考虑骨水泥自骨折处后方的破口渗漏所致。从本研究中可以说明PKP治疗老年OVCF具有良好效果，采用高黏度或低黏度水泥均可以有效地缓解患者疼痛，可有效地牢固椎体，提高椎体功能，但PKP并不能提高老年OVCF患者骨密度。
脉冲电治疗为临床常用的物理疗法，有研究指出中频脉冲电治疗可改善骨密度、可起到促进骨质疏松骨折愈合的作用[17-18]。在本研究中，对C组和D组患者在PKP术后实施了2周腰背部中频脉冲电治疗，发现在改善术后患者疼痛及降低ODI指数方面效果均较单纯PKP治疗显著，患者术后腰背部功能障碍明显改善，生活质量明显得到提高。从治疗前后各组患者腰椎骨密度对比结果可推测，患者术后疼痛及腰背部功能障碍改善更为显著可能与脉冲电治疗提高患者骨密度有关。至于脉冲电治疗提高骨密度的机制，有报道指出与脉冲电治疗可通过应力刺激促进骨内钙磷沉积及降低血清骨硬化蛋白的表达有关[19-20]，但具体机制仍有待进一步探究。
综上所述，PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩骨折具有良好效果，使用高黏度骨水泥进行PKP治疗术后渗漏率更低，同时联合术后脉冲电治疗可更有效缓解疼痛，提高骨密度，改善患者腰背部功能障碍。
参考文献
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（收稿日期：2019-02-25） （本文编辑：张爽）
【关键词】 骨质疏松椎体压缩骨折; 经椎体后凸成形术; 骨水泥; 脉冲
【Abstract】 Objective：To explore the application effect of percutaneous kyphoplasty（PKP）combined postoperative pulse therapy in elderly osteoporotic vertebral compression fractures（OVCF）.Method：148 elderly patients with OVCF who underwent PKP in our hospital from June 2014 to December 2017 were selected as subjects.According to the random number table method，the subjects were divided into high-viscosity PKP group（group A），low-viscosity PKP group（group B），high-viscosity PKP combined with pulse electrotherapy group（group C）and low-viscosity PKP combined with pulse electrotherapy group（group D），37 cases in each group.The operation condition，visual analogue score，Cobb angle of kyphosis，Oswestry dysfunction index and lumbar vertebral bone mineral density before and after treatment were observed and compared among the four groups，postoperative cement leakage and complications were counted among the four groups.Result：At 1，3 and 12 months after treatment，the VAS scores of the four groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05），the VAS scores of group C at 1，3 and 12 months after treatment were lower than those of group A（P<0.05），the VAS scores of group D at 1，3 and 12 months after treatment were lower than those of group B（P<0.05）.At 1 month and 12 months after treatment，the ODI scores of the four groups were significantly lower than those before treatment（P<0.05），the ODI scores of group A were lower than those of group C at 1 month and 12 months after treatment（P<0.05），while that of group D at 1 month and 12 months after treatment were lower than those of group B（P<0.05）.Cobb angle of four groups were significantly lower than those before treatment at 1 month and 12 months after treatment（P<0.05）;there were no significant differences in lumbar BMD between group A and group B at 3 months and 12 months after treatment（P>0.05），while there were no significant differences between group C and group D at 3 and 12 months after treatment（P<0.05）.The bone mineral density of lumbar spine in group C were higher than those in group A at 3 and 12 months after treatment（P<0.05），and those in group D at 3 and 12 months after treatment were higher than those in group B（P<0.05）.The leakage rate of bone cement vein，intervertebral leakage rate and paravertebral leakage rate in group A were lower than those in group B，the rates of mud vein leakage，intervertebral leakage and paravertebral leakage in group C were significantly lower than those in group D（P<0.05）.Conclusion：PKP is effective in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures in the elderly，the leakage rate after PKP treatment with high-viscosity bone cement is lower，at the same time，combined with post-operative pulsed electric therapy can more effectively relieve pain，improve bone mineral density and improve the lumbar and back dysfunction of patients. 【Key words】 Osteoporotic vertebral compression fracture; Percutaneous kyphoplasty; Bone cement;Pulse current
First-author’s address：The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zhuhai 519100，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.14.002
骨质疏松是老年人常见疾病，约40%骨质疏松老年患者合并椎体压缩骨折[1]。经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）是目前临床上治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）最常见的方式[2]。PKP术后骨水泥渗漏率低，且对消除脊柱畸形有一定作用，目前已广泛被应用于临床[3]。脉冲电治疗为临床常用的物理疗法，有报道表明脉冲电治疗具有改善骨代谢等作用，可用于骨质疏松骨折的治疗[4]。本研究旨在探讨PKP联合术后脉冲电治疗在老年OVCF中的应用效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年6月-2017年12月于本院行PKP的148例（322个椎体）OVCF患者为研究对象，其中男40例，女108例，年龄65～91岁，平均（75.18±7.32）岁。纳入标准：（1）所有患者均经脊柱X线片、CT、MRI等影像学检查及骨密度检查确诊为OVCF[5];（2）年龄≥65岁;（3）疼痛较剧烈，VAS>5分;（4）患者椎体压缩高度<50%，影像学显示椎体后壁基本完整。排除标准：（1）存在严重感染性疾病;（2）椎体压缩程度>75%使得球囊不易置入;（3）合并脊髓、神经损伤及凝血功能障碍的患者;（4）严重心肺疾病或不能耐受手术者。将研究对象按照随机数字表法分为高黏度PKP组（A组）、低黏度PKP组（B组）、高黏度PKP联合脉冲电治疗组（C组）和低黏度PKP联合脉冲电治疗组（D组），各37例。患者均已签署知情同意书，该研究已经医院伦理委员会审核通过。
1.2 方法 患者取俯卧位于脊柱外科四点式支架，胸腹部悬空，手术操作在C型臂X线机辅助下进行，采用1%利多卡因局部麻醉，透视定位下将穿刺针经椎弓根穿刺到椎体前中1/3，穿刺成功后更换工作套管，沿套管采用骨钻钻入椎体至椎体前壁2.0～3.0 mm处，沿此通道置入球囊扩张器，在C臂透视下注入显影剂使球囊扩张直至椎体恢复到满意高度，抽出显影剂，取出球囊。采用专用注射器和特制液压将调制至拉丝期的PMMA骨水泥注入椎体，A组和C组患者采用PALACOS R+G高黏度骨水泥（Heraeus Medical GmbH，德国），B组和D组患者采用MENDEC Spine低黏度骨水泥（Tecres S.P.A，意大利）。C臂透视下骨水泥浸润至椎体边缘时停止注入。四组患者均由同一组医师进行操作，患者术后平卧2 h，密切观察其生命体征，同时予以抗骨质疏松治疗。术后鼓励患者尽早地下床活动，活动时注意指定医护人员进行陪同保护。自术后第3天起C组和D组患者实施中频脉冲电治疗，采用中频脉冲电治疗仪（漯河郑澳医疗器械设备有限公司），将电极放置于患者腰背部，电流量设置为0.1～0.3 mA，以患者可耐受为度，2次/d，30 min/次，共治疗30 d。
1.3 观察指标 （1）记录四组患者的手术时间、C型臂X线机透视次数及骨水泥注入量等手术情况和术后并发症发生情况;（2）分别于治疗前和治疗后1、3、12个月采用VAS评估患者疼痛程度，0分为无痛，10分为最痛，分数越高，疼痛越剧烈[6];（3）分别于治疗前和治疗后1、12个月采用ODI评价患者腰椎功能障碍程度，指数越高，功能障碍越严重[7];（4）分别于治疗前和治疗后1、12个月采用X线片和CT测量骨折椎体后凸Cobb角变化情况;（5）分别于治疗前和治疗后3、12个月采用双能X线骨密度仪检测腰椎骨密度变化情况：（6）记录术后骨水泥渗漏情况，计算骨水泥静脉渗漏率、椎间渗漏率、椎旁渗漏率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0統计软件对本研究数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，四组间比较采用方差分析，两组间的比较采用LSD-t法;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 四组一般资料比较 四组患者的一般资料对比，差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05），见表1。
2.2 四组患者的手术情况对比 四组患者的手术时间、C型臂X线机透视次数及骨水泥注入量等手术情况对比，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3 四组患者治疗前后VAS评分对比 治疗后1、3、12个月，四组患者的VAS评分均治疗前明显降低（P<0.05），C组治疗后1、3、12个月的VAS评分均低于A组（P<0.05），D组治疗后1、3、12个月的VAS评分均低于B组（P<0.05），而A组与B组、C组与D组间治疗后各时间点的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 四组患者治疗前后ODI和Cobb角对比 治疗后1、12个月，四组患者的ODI均较治疗前明显降低（P<0.05），C组治疗后1、12个月的ODI评分均低于A组（P<0.05），D组治疗后1、12个月的ODI评分均低于B组（P<0.05），而A组与B组、C组与D组间治疗后各时间点的ODI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。四组患者治疗后1、12个月Cobb角均较术前明显降低（P<0.05），但组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。 2.5 四组患者治疗前后腰椎骨密度对比 治疗后3、12个月，A组与B组患者腰椎骨密度与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而C组与D组患者治疗后3、12个月的腰椎骨密度均较治疗前明显增加（P<0.05）;C组治疗后3、12个月的骨密度均高于A组（P<0.05），D组治疗后3、12个月的骨密度均高于B组（P<0.05）;而A组与B组、C组与D组治疗后各时间点骨密度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表5。
2.6 四组患者术后骨水泥渗漏情况比较 A组的骨水泥静脉渗漏率、椎间渗漏率、椎旁渗漏率均明显低于B组，C组的骨水泥静脉渗漏率、椎间渗漏率、椎旁渗漏率均明显低于D组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表6。
2.7 典型病例 患者，女，68岁，骨质疏松椎体压缩骨折，病变椎体为第二腰椎，术前X线正位片（图1）、侧位片（图2）可见病变椎体，高黏度骨水泥PKP术后，X线正位片（图3）、侧位片（图4）可见：骨水泥位置良好，无渗漏发生。
3 讨论
OVCF是老年人的常见病之一，主要病因在于老年人多好发骨质疏松，进而引起椎体骨质强度和密度的降低、骨脆性增加，在外力作用下，骨小梁局部碎裂而发生压缩性骨折[8]。文献[9]报道，骨质疏松在我国的发生率约为6.6%，总患病人数高达6 000～8 000万，居世界之最，且OVCF在我国70岁以上的老年人中的发病率高达20%。OVCF患者多表现为慢性顽固性疼痛及脊柱后凸畸形等，患者活动受限，无法进行正常的社会生活，生活质量低下。针对老年OVCF的治疗，最常见治疗方式包括经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和PKP[10]。PVP手术创伤小，临床疗效确切，能够有效增强患者椎体机械稳定性，但PVP术后易发生骨水泥渗漏，尤其静脉渗漏后，骨水泥进入患者血液循环，导致神经根受损、肺栓塞等[11]。PKP是在PVP基础上发展而来的，其优势在于通过球囊扩张从而最大程度恢复被压缩椎体，并降低骨水泥渗漏率。文献[12]对12个研究，共1 081例患者进行Meta分析提示PKP較PVP在降低骨水泥渗漏率、恢复椎体高度等方面具有明显优势。
有研究发现，椎体骨折压缩率、椎体周壁破坏程度、骨水泥黏度、骨水泥灌注量均影响PKP术后骨水泥渗漏，但骨水泥黏度是最关键的影响因素[13]。低黏度骨水泥更易注入椎体，是导致低黏度骨水泥更易发生渗漏的主要原因，且注入椎体后低黏度骨水泥凝固快，短时间产生大量热量，容易对周围软组织、脊髓、神经根造成不同程度的热损伤，若椎体内骨细胞受损，还将导致骨折愈合延迟[14];高黏度骨水泥调制过程中气泡产生少，椎体注入耗费时间长，注入后瞬间达到高凝状态，凝固产热少，分布更加均匀，在有效恢复椎体高度和稳定性的同时，很大程度上减少了骨水泥渗漏的发生。
本研究发现在PKP治疗中采用不同黏度的骨水泥均可以达到较好的临床疗效，四组患者术后的VAS评分、ODI评分、Cobb角均较术前明显改善。这可能与以下机制相关，一是通过注入骨水泥使被压缩的椎体恢复了高度，重建了脊柱的解剖结构，减少对神经末梢的刺激，患者的疼痛感明显降低;二是骨水泥具有热效应，聚合产生的热量可以破坏神经末梢;三是骨水泥具有细胞毒性，从而破坏神经纤维的传导[15]。不仅如此，本研究对四组患者的手术情况进行统计发现，各组的手术时间、
C型臂X线机透视次数及骨水泥注入量等手术情况对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。这说明，骨水泥的黏度与手术操作难度无关。高黏度水泥的意义主要在于可以降低骨水泥渗漏率，本研究发现四组患者术中骨水泥灌注量未表现出明显差异，但术后A组和C组患者骨水泥静脉渗漏率、椎间渗漏率、椎旁渗漏率均较B组和D组明显降低，充分证实高黏度骨水泥较低黏度水泥在减少渗漏率方面的积极作用，这与郭永贤等[16]的观点是一致的。本研究中高黏度骨水泥发生11例椎旁渗漏，分别发生在T8、T10、T11节段，术中C臂透视下发现骨水泥向后方聚集，即刻停止注射，患者经询问无明显症状，遂继续缓慢注射。术后经复查证实为椎旁渗漏，主要考虑骨水泥自骨折处后方的破口渗漏所致。从本研究中可以说明PKP治疗老年OVCF具有良好效果，采用高黏度或低黏度水泥均可以有效地缓解患者疼痛，可有效地牢固椎体，提高椎体功能，但PKP并不能提高老年OVCF患者骨密度。
脉冲电治疗为临床常用的物理疗法，有研究指出中频脉冲电治疗可改善骨密度、可起到促进骨质疏松骨折愈合的作用[17-18]。在本研究中，对C组和D组患者在PKP术后实施了2周腰背部中频脉冲电治疗，发现在改善术后患者疼痛及降低ODI指数方面效果均较单纯PKP治疗显著，患者术后腰背部功能障碍明显改善，生活质量明显得到提高。从治疗前后各组患者腰椎骨密度对比结果可推测，患者术后疼痛及腰背部功能障碍改善更为显著可能与脉冲电治疗提高患者骨密度有关。至于脉冲电治疗提高骨密度的机制，有报道指出与脉冲电治疗可通过应力刺激促进骨内钙磷沉积及降低血清骨硬化蛋白的表达有关[19-20]，但具体机制仍有待进一步探究。
综上所述，PKP治疗老年骨质疏松椎体压缩骨折具有良好效果，使用高黏度骨水泥进行PKP治疗术后渗漏率更低，同时联合术后脉冲电治疗可更有效缓解疼痛，提高骨密度，改善患者腰背部功能障碍。
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（收稿日期：2019-02-25） （本文编辑：张爽）