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【摘 要】目的：研究绝经后子宫出血的病因，诊刮子宫内膜的病检及意义。方法：我院85例绝经后子宫出血的患者行诊刮术后子宫内膜组织送病检，标本以中性甲醛液固定，常规行石蜡包埋，HE染色后光镜下划分病理类型，作出结果统计。结果：恶性肿瘤8例，腺癌为主；良性病变42例，单纯性增生及子宫内膜炎为主；非器质性病变35例，萎缩性子宫内膜占多数。结论：患者一旦出现绝经后子宫出血，需及时诊刮作病理检查，特别是老年妇女并绝经时间长者，在常规妇检后，须对可疑者行分段刮宫取子宫内膜作病理诊断。
【关键词】绝经后子宫出血；子宫内膜；病理诊断；恶性肿瘤；良性病变；非器质性病变
Clinicopathological analysis of postmenopausal endometrial bleeding
Wang Wei Yang Guifang
1.Zhongnan Hospital of Wuhan Univercity ； Wuhan Iron and Steel General Hospital Hubei 430080
2. pathology department Zhongnan Hospital of Wuhan Univercity Hubei 430080
[Abstract] objective： to study the cause of postmenopausal uterine bleeding， clinical shave of endometrial disease and the significance. Methods： our hospital 85 cases of postmenopausal uterine bleeding of patients with clinical postoperative endometrial tissue disease screening， specimens with neutral formalin fixed， conventional paraffin embedding， after HE staining under pathological type， make the result statistics. Results： 8 cases of malignant tumor， adenocarcinoma is given priority to； 42 cases of benign pathological changes， simple hyperplasia and endometritis primarily； Nonorganic lesions in 35 cases， atrophic endometrium accounted for the majority. Conclusion： once the patients with postmenopausal uterine bleeding， should be timely diagnosis for pathologic examination， elderly people， especially older women and postmenopausal time in conventional woman after checking， please kindly for suspicious line segment curettage endometrial pathologic diagnosis.
[Key words] postmenopausal uterine bleeding； Endometrium； Pathological diagnosis； Malignant tumor； Benign lesions； Nonorganic lesions
绝经后子宫出血（PMUB）是指绝经一年后，患者出现的子宫出血的症状，有研究指出PMUB的发生率约为10%。绝经后阴道出血是妇女绝经后就诊的常见疾病，占老年妇科疾病的80%以上[ 1 ]。绝经后子宫出血的患者诊刮后获取子宫内膜组织行病理检查，可有效的得出诊断并及时治疗[2]。本文通过85例绝经后子宫出血诊刮后的病理诊断，与临床分析相结合，以总结引起子宫出血的规律性原因，并探讨绝经后子宫内膜出血病理诊断的意义。
l 对象和方法
1.1 临床资料：选取我院2011年-2013年妇产科85例绝经后出血患者，年龄最小43岁，最大78岁，平均56.35岁，多数于50～60岁之间。绝经时间约1～32年，出血时间约3～30天，有的反复不规则出血2～6月。患者诊刮前均行腹部B超并排除全身性出血疾病，除外阴道，宫颈，尿道引起的出血，诊刮后病检为最终诊断。
1.2 研究方法：诊刮术后全部子宫内膜组织作病理检查，以中性甲醛液固定，，常规行石蜡包埋，HE染色后光镜下划分子宫内膜病理类型，找寻子宫出血与绝经年龄及病理类型的关系，予Microsoft Excel数据库进行统计分析。
2 结果
2.1 病理诊断结果
恶性肿瘤8例.占9.41%，低于相关资料报道[3]。平均发病年龄65.2岁。良性病变42例，占49.41%，平均发病年龄57.8岁。非器质性病变35例，占41.18%，平均发病年龄48.1岁.发病年龄都在绝经后1～5年内（表1）。
2.2 绝经年限与恶性肿瘤的关系
在绝经后20年内63例患者中，恶性肿瘤发生4例，占6.35%，其中内膜癌3例，内膜间质肉瘤l例。22例患者绝经时间超过20年，其中恶性肿瘤4例，占18.18%，内膜癌3例，间质肉瘤1例。 3 讨论
3.1 绝经后子宫内膜出血
目前诊刮病理诊断是诊断绝经后子宫出血的重要手段，其病理结果是诊断子宫内膜良恶性疾病的重要依据。对功能性及功能失调性内膜、萎缩性内膜、宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、癌前病变及子宫恶性肿瘤等均可作出确切诊断。诊刮同时须全方位刮取子宫内膜，以免漏诊延误患者治疗，而且诊刮物要全部送检。有资料指出，刮出物过少的患者漏诊率约10%～30%[4]。同时，为提高早期恶性肿瘤的检出率，病理检查要取多点并连续切片。对于绝经时间长的阴道出血患者进行分段刮宫，将绝经后子宫内膜厚度控制在4㎜以下，故以内膜厚度大于4㎜（双层）作为病理检查的标准[5]。随着医疗技术不断发展，现在阴道超声和官腔镜检查结合活检也逐步提高了PMUB患者子宫病变的确诊水平。
PMUB发生原因多.病理类型多样化，本次临床研究中良性病变49.41%，非器质性病变41.18%，恶性肿瘤9.41%。曾经有观点认为绝经后出血是生殖器恶性肿瘤的信号，而目前研究表明绝经后出血的主要原因是子宫良性病变及非器质性病变。本组85例患者中，良性和非器质性病变占90.59%，而恶性肿瘤占9.41%。
3.2 子宫内膜恶性肿瘤
本组研究显示子宫内膜恶性肿瘤患者多绝经20年以上，60岁以上，其发生与年龄的相关性明显（P<0.05），腺癌为多数。研究认为子宫内膜癌的发生与雌激素长期刺激有关。绝经后卵巢不再排卵，不能分泌黄体酮使得雌激素相对增多.子宫内膜持续增生，最终有可能发展为子宫内膜癌。在非典型增生的基础上，发展为子宫内膜癌的可能性更大。本组2例子宫内膜癌病人发生在子宫内膜非典型性增生的基础上。研究发现，肿瘤侵润局部血管或肿瘤本身坏死崩解也会引起PMUB[6]。另外，卵巢肿瘤也会分泌雌激素，使内膜受影响而发展为癌。本组病人中，2例患者通过B超及磁共振检查出卵巢肿瘤，诊刮术后病理诊断为内膜癌。
3.3 子宫内膜良性病变
子宫内膜增生通常遵循由单纯性增生、复杂性增生到非典型性增生的渐进过程。其原因同样是受雌激素影响所致。本组研究中单纯性增生例数最多，证实其本身发病率相对较高，并且人们健康意识增强，绝经后异常出血多发现及时使疾病得到积极治疗，不会继续往恶性方向发展。绝经后的子宫内膜会随年龄而萎缩，逐渐变得薄弱，从而抗感染能力下降.这时的子宫内膜容易受细菌侵犯，则导致子宫内膜表浅血管破裂从而发生出血。
3.4 子宫内膜非器质性病变
萎缩性子宫内膜是由于绝经后的卵巢失去激素分泌功能，雌激素水平下降，内膜萎缩变薄所致。萎缩后的内膜腺管体积变小，易被堵塞形成腺体囊肿，囊肿过大时会发生破裂，则会引起小静脉破裂而发生出血。有血管病变，如高血压动脉硬化的病人，其子宫动脉发生硬化，可能引起子宫内膜卒中等情况影响血液循环、使静脉窦瘀血破裂，造成绝经后子宫内膜出血。增生性子宫内膜的发生是由于卵巢间质及肾上腺皮质产生的雄烯二酮，雄激素在脂肪等周围组织中芳香化后转变为雌酮，引起子宫内膜增生，当激素水平出现波动时，子宫内膜相应出现剥脱不全而引起子宫淋漓出血。另外。绝经后的卵巢仍会分泌少量雌激素，逐渐增多后刺激子宫内膜使内膜出现增生反应。分泌性子宫内膜是因为有些患者绝经后，卵巢出现不完全萎缩，不排除少数病人仍会有卵泡发育，出现排卵，这时的子宫内膜呈分泌反应，通常在绝经早期出现。
总之，病理检查是极为可靠的绝经后子宫出血的诊断方法，能高效诊断良恶性病变，对临床治疗起到积极及明确的作用。绝经后子宫出血的患者应把诊刮后病检作为首选诊治方案，尤其绝经时间长、年龄偏大的老年妇女，有子宫内膜出血情况时，须在常规妇检后，行刮宫取子宫内膜作病理检查，使疾病早发现、早治疗。
参考文献
[1]毛锦芳.围绝经期及绝经后阴道出血病因和病理分析[J].中国医药导报，2010，07（18）：86-87.
[2]肖琳，粱成竹.朱洪全等.无排卵型功能失调性子官出血患者子宫内膜雌、孕激素受体及血管内皮生长因子表达变化的研究[J].中国妇幼保健，2010。23（20）：2873-2874.
[3]孙少霖，李建生.绝经后子宫出血1452例临床病理分析[J].中外医疗.2011，08：48.
[4]武海英.左炔诺孕酮官内缓释系统及子宫内膜电切术治疗功能失调性子宫出血的临床研究[J].中国妇幼保健，2010。24（29）：4172-4173.
[5]吕梅，孙润蛟.绝经后阴道出血102例临床分析[J].中国现代医生，2010，48（1）：39-40.
[6]Domingues AP，Lopes H，DiasI，et a1.Endometrial polyps in postmenopausal women[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2009，88（5）：618-620.
【关键词】绝经后子宫出血；子宫内膜；病理诊断；恶性肿瘤；良性病变；非器质性病变
Clinicopathological analysis of postmenopausal endometrial bleeding
Wang Wei Yang Guifang
1.Zhongnan Hospital of Wuhan Univercity ； Wuhan Iron and Steel General Hospital Hubei 430080
2. pathology department Zhongnan Hospital of Wuhan Univercity Hubei 430080
[Abstract] objective： to study the cause of postmenopausal uterine bleeding， clinical shave of endometrial disease and the significance. Methods： our hospital 85 cases of postmenopausal uterine bleeding of patients with clinical postoperative endometrial tissue disease screening， specimens with neutral formalin fixed， conventional paraffin embedding， after HE staining under pathological type， make the result statistics. Results： 8 cases of malignant tumor， adenocarcinoma is given priority to； 42 cases of benign pathological changes， simple hyperplasia and endometritis primarily； Nonorganic lesions in 35 cases， atrophic endometrium accounted for the majority. Conclusion： once the patients with postmenopausal uterine bleeding， should be timely diagnosis for pathologic examination， elderly people， especially older women and postmenopausal time in conventional woman after checking， please kindly for suspicious line segment curettage endometrial pathologic diagnosis.
[Key words] postmenopausal uterine bleeding； Endometrium； Pathological diagnosis； Malignant tumor； Benign lesions； Nonorganic lesions
绝经后子宫出血（PMUB）是指绝经一年后，患者出现的子宫出血的症状，有研究指出PMUB的发生率约为10%。绝经后阴道出血是妇女绝经后就诊的常见疾病，占老年妇科疾病的80%以上[ 1 ]。绝经后子宫出血的患者诊刮后获取子宫内膜组织行病理检查，可有效的得出诊断并及时治疗[2]。本文通过85例绝经后子宫出血诊刮后的病理诊断，与临床分析相结合，以总结引起子宫出血的规律性原因，并探讨绝经后子宫内膜出血病理诊断的意义。
l 对象和方法
1.1 临床资料：选取我院2011年-2013年妇产科85例绝经后出血患者，年龄最小43岁，最大78岁，平均56.35岁，多数于50～60岁之间。绝经时间约1～32年，出血时间约3～30天，有的反复不规则出血2～6月。患者诊刮前均行腹部B超并排除全身性出血疾病，除外阴道，宫颈，尿道引起的出血，诊刮后病检为最终诊断。
1.2 研究方法：诊刮术后全部子宫内膜组织作病理检查，以中性甲醛液固定，，常规行石蜡包埋，HE染色后光镜下划分子宫内膜病理类型，找寻子宫出血与绝经年龄及病理类型的关系，予Microsoft Excel数据库进行统计分析。
2 结果
2.1 病理诊断结果
恶性肿瘤8例.占9.41%，低于相关资料报道[3]。平均发病年龄65.2岁。良性病变42例，占49.41%，平均发病年龄57.8岁。非器质性病变35例，占41.18%，平均发病年龄48.1岁.发病年龄都在绝经后1～5年内（表1）。
2.2 绝经年限与恶性肿瘤的关系
在绝经后20年内63例患者中，恶性肿瘤发生4例，占6.35%，其中内膜癌3例，内膜间质肉瘤l例。22例患者绝经时间超过20年，其中恶性肿瘤4例，占18.18%，内膜癌3例，间质肉瘤1例。 3 讨论
3.1 绝经后子宫内膜出血
目前诊刮病理诊断是诊断绝经后子宫出血的重要手段，其病理结果是诊断子宫内膜良恶性疾病的重要依据。对功能性及功能失调性内膜、萎缩性内膜、宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、癌前病变及子宫恶性肿瘤等均可作出确切诊断。诊刮同时须全方位刮取子宫内膜，以免漏诊延误患者治疗，而且诊刮物要全部送检。有资料指出，刮出物过少的患者漏诊率约10%～30%[4]。同时，为提高早期恶性肿瘤的检出率，病理检查要取多点并连续切片。对于绝经时间长的阴道出血患者进行分段刮宫，将绝经后子宫内膜厚度控制在4㎜以下，故以内膜厚度大于4㎜（双层）作为病理检查的标准[5]。随着医疗技术不断发展，现在阴道超声和官腔镜检查结合活检也逐步提高了PMUB患者子宫病变的确诊水平。
PMUB发生原因多.病理类型多样化，本次临床研究中良性病变49.41%，非器质性病变41.18%，恶性肿瘤9.41%。曾经有观点认为绝经后出血是生殖器恶性肿瘤的信号，而目前研究表明绝经后出血的主要原因是子宫良性病变及非器质性病变。本组85例患者中，良性和非器质性病变占90.59%，而恶性肿瘤占9.41%。
3.2 子宫内膜恶性肿瘤
本组研究显示子宫内膜恶性肿瘤患者多绝经20年以上，60岁以上，其发生与年龄的相关性明显（P<0.05），腺癌为多数。研究认为子宫内膜癌的发生与雌激素长期刺激有关。绝经后卵巢不再排卵，不能分泌黄体酮使得雌激素相对增多.子宫内膜持续增生，最终有可能发展为子宫内膜癌。在非典型增生的基础上，发展为子宫内膜癌的可能性更大。本组2例子宫内膜癌病人发生在子宫内膜非典型性增生的基础上。研究发现，肿瘤侵润局部血管或肿瘤本身坏死崩解也会引起PMUB[6]。另外，卵巢肿瘤也会分泌雌激素，使内膜受影响而发展为癌。本组病人中，2例患者通过B超及磁共振检查出卵巢肿瘤，诊刮术后病理诊断为内膜癌。
3.3 子宫内膜良性病变
子宫内膜增生通常遵循由单纯性增生、复杂性增生到非典型性增生的渐进过程。其原因同样是受雌激素影响所致。本组研究中单纯性增生例数最多，证实其本身发病率相对较高，并且人们健康意识增强，绝经后异常出血多发现及时使疾病得到积极治疗，不会继续往恶性方向发展。绝经后的子宫内膜会随年龄而萎缩，逐渐变得薄弱，从而抗感染能力下降.这时的子宫内膜容易受细菌侵犯，则导致子宫内膜表浅血管破裂从而发生出血。
3.4 子宫内膜非器质性病变
萎缩性子宫内膜是由于绝经后的卵巢失去激素分泌功能，雌激素水平下降，内膜萎缩变薄所致。萎缩后的内膜腺管体积变小，易被堵塞形成腺体囊肿，囊肿过大时会发生破裂，则会引起小静脉破裂而发生出血。有血管病变，如高血压动脉硬化的病人，其子宫动脉发生硬化，可能引起子宫内膜卒中等情况影响血液循环、使静脉窦瘀血破裂，造成绝经后子宫内膜出血。增生性子宫内膜的发生是由于卵巢间质及肾上腺皮质产生的雄烯二酮，雄激素在脂肪等周围组织中芳香化后转变为雌酮，引起子宫内膜增生，当激素水平出现波动时，子宫内膜相应出现剥脱不全而引起子宫淋漓出血。另外。绝经后的卵巢仍会分泌少量雌激素，逐渐增多后刺激子宫内膜使内膜出现增生反应。分泌性子宫内膜是因为有些患者绝经后，卵巢出现不完全萎缩，不排除少数病人仍会有卵泡发育，出现排卵，这时的子宫内膜呈分泌反应，通常在绝经早期出现。
总之，病理检查是极为可靠的绝经后子宫出血的诊断方法，能高效诊断良恶性病变，对临床治疗起到积极及明确的作用。绝经后子宫出血的患者应把诊刮后病检作为首选诊治方案，尤其绝经时间长、年龄偏大的老年妇女，有子宫内膜出血情况时，须在常规妇检后，行刮宫取子宫内膜作病理检查，使疾病早发现、早治疗。
参考文献
[1]毛锦芳.围绝经期及绝经后阴道出血病因和病理分析[J].中国医药导报，2010，07（18）：86-87.
[2]肖琳，粱成竹.朱洪全等.无排卵型功能失调性子官出血患者子宫内膜雌、孕激素受体及血管内皮生长因子表达变化的研究[J].中国妇幼保健，2010。23（20）：2873-2874.
[3]孙少霖，李建生.绝经后子宫出血1452例临床病理分析[J].中外医疗.2011，08：48.
[4]武海英.左炔诺孕酮官内缓释系统及子宫内膜电切术治疗功能失调性子宫出血的临床研究[J].中国妇幼保健，2010。24（29）：4172-4173.
[5]吕梅，孙润蛟.绝经后阴道出血102例临床分析[J].中国现代医生，2010，48（1）：39-40.
[6]Domingues AP，Lopes H，DiasI，et a1.Endometrial polyps in postmenopausal women[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2009，88（5）：618-620.