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【摘要】 目的 浅析脑梗死出血性并发症的相关因素及相应的护理管理措施，使脑梗死出血性并发症患者得到更好的治疗。方法 回顾性分析我院神经内科收治的脑梗死患者，分为脑梗死出血并发症组（I组），非脑梗死出血并发症组（II组），列出相关危险因素，进行卡方检验及t检验，并将可能与脑梗死出血性并发症的相关因素进行Logistic回归分析，针对其相关因素指导护理管理。结果 脑梗死出血性并发症的相关因素有大面积的脑梗死、心房颤动、重型神经功能缺损、高胆固醇血症、尿蛋白阳性。针对相关因素制定护理管理措施。结论 脑梗死出血性并发症的相关因素、多机制参与的结果，在护理管理过程中应针对相关因素重点观察、监护，达到更好的治疗效果。
【关键词】 脑梗死出血性并发症；相关因素；护理管理
脑梗死出血性并发症是脑梗死急性期常见的并发症，它是脑梗死后侧枝循环建立的间接征象，临床上发病率较高。许多国外研究报道与之相关的危险因素有高血压、梗死面积、神经功能缺损、抗凝及溶栓情况等。本次回顾性分析脑梗死出血性并发症的相关因素，并针对其相关因素制定护理管理措施。
1 资料及方法
1.1 一般资料 2010年1月——2012年1月我院神经内科收治的231例脑梗死患者，分为脑梗死出血并发症组（I组）180人，男104例，女76例，年龄45-89岁；非脑梗死出血并发症组（II组）151人，男86例，女65例，年龄39-91岁。这两组病人临床及影像学资料显示这两组病人的年龄及性别相匹配，且都在发病后15天内复查头颅CT或MRI。
1.2 入选标准 符合第四次全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准，发病后15天内复查头颅CT或MRI，本次发病前不存在任何神经功能缺损。
1.3 相关危险因素 发病时的症状，影像学结果，既往史如高血压，入院后相关检查指标如凝血四项，入院后溶栓及抗凝治疗情况；入院后发生出血的时间；入院当时格拉斯哥昏迷量表平分（GCS）、入院当时美国国立卒中研究所神经功能缺损量表平分（NIHSS）等。
1.4 自变量及因变量赋值 既往史：高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、心房纤颤、吸烟、饮酒、TIA等；入院后相关检查指标：血小板计数、凝血四项、尿白蛋白等；入院后溶栓及抗凝治疗情况，赋值1，无赋值0；梗死面积大梗死灶赋值3，小梗死灶赋值2，腔隙性脑梗死灶赋值1。因变量有脑梗死出血性并发症的赋值1，无脑梗死出血性并发症的赋值0。
1.5 统计学处理 采用SPSS17.0软件包处理，利用Logistic回归分析。先进行单因素分析，计数资料进行卡方检验，计量资料进行独立样本t检验。规定P<0.05为差异有统计学意义，纳入Logistic回归分析。
2 结果
2.1 I组患者发病时间48h-15d，2d-3d 24例，4d-7d103例，8d-14d42例，14d-15d11例；其中2d-3d复查CT出现脑梗死出血性并发症者78例，因症状加重复查CT出现脑梗死出血性并发症者46例，CT结果：边界清晰的大片低密度影中有片中高密度影，病灶为不均匀的斑片状或点状出血157例，局部血肿16例，多发血肿3例，血肿超过更死区3例。
2.2 Logistic回归分析 在众多脑梗死级脑梗死出血的危险因素中大面积的脑梗死、心房颤动、重型神经功能缺损、高胆固醇血症、尿蛋白阳性与脑梗死出血性并发症的发生相关性较大。
3 讨论
3.1 脑梗死出血性并发症的相关因素 出血性脑梗死的发生率约30%-40%[2]，大面积的脑梗死、心房颤动、重型神经功能缺损、高胆固醇血症、尿蛋白阳性与脑梗死出血性并发症的发生相关性较大。在本次回顾性分析中得到印证。大面积的脑梗死为颅内大动脉主干狭窄或完全闭塞所致，其可引起脑组织的重度损伤，2周内出血发生率高达40%[1]，其出血机制包括自发性溶解、远端血栓块迁移和缺血区再灌注。心房颤动的病人，其一由于血流正常流向紊乱，容易在左心耳处形成涡流，容易形成栓子，脱落后随着血流移向远方，到达脑部后可在此栓塞[2]，加重脑部缺血、缺氧程度，如果其新形成的侧枝循环再发栓塞，原发灶得不到血液供应，都易导致出血发生；其二心房颤动的病人很多需要采取抗凝或抗血小板治疗，如果脑部血管壁损伤后，新形成的斑块被溶解就可导致出血并发症发生。重型神经功能缺损的病人，意味着患者脑部开始就有大的血管被阻塞，缺血、缺氧严重，或是长时间缺血、缺氧，得不到代偿发生严重损伤，这些病人急性期内易发生出血并发症，其遗留严重的后遗症。尿蛋白阳性、高胆固醇血症也是脑梗死出血性转化的主要危险因素，高胆固血症患者一方面血液粘稠，另一方面ox-LDL侵害血管内皮，导致出血并发症发生；同时尿白蛋白阳性患者，长期低蛋白可导致肝脏代偿性合成大量脂质蛋白，亦可出现高脂血症，危害同上。
3.2 脑梗死出血性并发症的护理管理 针对以上相关因素我们应加强护理管理，首先检测病人的生命体征：密切观察患者的呼吸、脉搏、神志、血压、心率、体温，发现异常及时向医生反映，其中发现持续的高血压可能与脑梗死出血性并发症的发生呈正相关。在梗死出血性并发症发生之前，患者有一度临床好转期出现，且多发生与发病后3-7d，所以发现病人好转后[4]，千万不可大意，仍应继续观察病人的生命体征，及时发现问题，及早反映给医生，以对症治疗。其次检测病人的血糖、血氧等情况，发现许多高血糖患者脑梗死及脑梗死出血性并发症的发生率较高[5]，我们需要密切监测血糖，随时汇报给医生，并指导患者及家属饮食情况。同时血药密切检测血氧，一些危重患者，虽然我们无法做到随时观察其影像学改变，我们可以观察其血氧情况，应为，本身脑梗死就可造成脑部缺血、缺氧，一旦出血，可加重缺血、缺氧情况，所以我们应随时观察患者血氧情况。病人血压持续不降或升高及伴有血糖较高时易发生渗血，我们多研究发现血管栓塞后，导致血管一过性痉挛，在高血压冲击血管内皮，或高血糖毒素作用下及无氧酵解产生的酸中毒损伤内皮细胞等，都可造成渗血。
参考文献
[1] TM，Fujino Y，Tokui N.Mortality and risk factors for stroke and its subtypes in a cohort study in Japan[J].Pham Prev Med，2007，44（6）：526-530.
[2] Lee M，Huang WY，Weng HH.First-ever ischemic stroke in very old Asians：clinical features，stroke subtypes，risk factors and outcome[J].Eur Neurol，2007，58（1）：44-48.
[3] Bejot Y，Giroud M，Rouaud O，et al.Trends in stroke incidence and case-fatality rates over a 20-year period（1985——2004）in Bijon[J].France Bull Acad Natl Med，2007：19.
[4] 蒲传强.脑缺血再灌注的利与弊[J].中华神经内科杂志，2003，36（4）：244-245.
[5] 孙翠萍，马建军，徐军.急性脑梗死427例血糖水平与预后分析[J].郑州大学学报，2006，41（1）：183.
【关键词】 脑梗死出血性并发症；相关因素；护理管理
脑梗死出血性并发症是脑梗死急性期常见的并发症，它是脑梗死后侧枝循环建立的间接征象，临床上发病率较高。许多国外研究报道与之相关的危险因素有高血压、梗死面积、神经功能缺损、抗凝及溶栓情况等。本次回顾性分析脑梗死出血性并发症的相关因素，并针对其相关因素制定护理管理措施。
1 资料及方法
1.1 一般资料 2010年1月——2012年1月我院神经内科收治的231例脑梗死患者，分为脑梗死出血并发症组（I组）180人，男104例，女76例，年龄45-89岁；非脑梗死出血并发症组（II组）151人，男86例，女65例，年龄39-91岁。这两组病人临床及影像学资料显示这两组病人的年龄及性别相匹配，且都在发病后15天内复查头颅CT或MRI。
1.2 入选标准 符合第四次全国脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准，发病后15天内复查头颅CT或MRI，本次发病前不存在任何神经功能缺损。
1.3 相关危险因素 发病时的症状，影像学结果，既往史如高血压，入院后相关检查指标如凝血四项，入院后溶栓及抗凝治疗情况；入院后发生出血的时间；入院当时格拉斯哥昏迷量表平分（GCS）、入院当时美国国立卒中研究所神经功能缺损量表平分（NIHSS）等。
1.4 自变量及因变量赋值 既往史：高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、心房纤颤、吸烟、饮酒、TIA等；入院后相关检查指标：血小板计数、凝血四项、尿白蛋白等；入院后溶栓及抗凝治疗情况，赋值1，无赋值0；梗死面积大梗死灶赋值3，小梗死灶赋值2，腔隙性脑梗死灶赋值1。因变量有脑梗死出血性并发症的赋值1，无脑梗死出血性并发症的赋值0。
1.5 统计学处理 采用SPSS17.0软件包处理，利用Logistic回归分析。先进行单因素分析，计数资料进行卡方检验，计量资料进行独立样本t检验。规定P<0.05为差异有统计学意义，纳入Logistic回归分析。
2 结果
2.1 I组患者发病时间48h-15d，2d-3d 24例，4d-7d103例，8d-14d42例，14d-15d11例；其中2d-3d复查CT出现脑梗死出血性并发症者78例，因症状加重复查CT出现脑梗死出血性并发症者46例，CT结果：边界清晰的大片低密度影中有片中高密度影，病灶为不均匀的斑片状或点状出血157例，局部血肿16例，多发血肿3例，血肿超过更死区3例。
2.2 Logistic回归分析 在众多脑梗死级脑梗死出血的危险因素中大面积的脑梗死、心房颤动、重型神经功能缺损、高胆固醇血症、尿蛋白阳性与脑梗死出血性并发症的发生相关性较大。
3 讨论
3.1 脑梗死出血性并发症的相关因素 出血性脑梗死的发生率约30%-40%[2]，大面积的脑梗死、心房颤动、重型神经功能缺损、高胆固醇血症、尿蛋白阳性与脑梗死出血性并发症的发生相关性较大。在本次回顾性分析中得到印证。大面积的脑梗死为颅内大动脉主干狭窄或完全闭塞所致，其可引起脑组织的重度损伤，2周内出血发生率高达40%[1]，其出血机制包括自发性溶解、远端血栓块迁移和缺血区再灌注。心房颤动的病人，其一由于血流正常流向紊乱，容易在左心耳处形成涡流，容易形成栓子，脱落后随着血流移向远方，到达脑部后可在此栓塞[2]，加重脑部缺血、缺氧程度，如果其新形成的侧枝循环再发栓塞，原发灶得不到血液供应，都易导致出血发生；其二心房颤动的病人很多需要采取抗凝或抗血小板治疗，如果脑部血管壁损伤后，新形成的斑块被溶解就可导致出血并发症发生。重型神经功能缺损的病人，意味着患者脑部开始就有大的血管被阻塞，缺血、缺氧严重，或是长时间缺血、缺氧，得不到代偿发生严重损伤，这些病人急性期内易发生出血并发症，其遗留严重的后遗症。尿蛋白阳性、高胆固醇血症也是脑梗死出血性转化的主要危险因素，高胆固血症患者一方面血液粘稠，另一方面ox-LDL侵害血管内皮，导致出血并发症发生；同时尿白蛋白阳性患者，长期低蛋白可导致肝脏代偿性合成大量脂质蛋白，亦可出现高脂血症，危害同上。
3.2 脑梗死出血性并发症的护理管理 针对以上相关因素我们应加强护理管理，首先检测病人的生命体征：密切观察患者的呼吸、脉搏、神志、血压、心率、体温，发现异常及时向医生反映，其中发现持续的高血压可能与脑梗死出血性并发症的发生呈正相关。在梗死出血性并发症发生之前，患者有一度临床好转期出现，且多发生与发病后3-7d，所以发现病人好转后[4]，千万不可大意，仍应继续观察病人的生命体征，及时发现问题，及早反映给医生，以对症治疗。其次检测病人的血糖、血氧等情况，发现许多高血糖患者脑梗死及脑梗死出血性并发症的发生率较高[5]，我们需要密切监测血糖，随时汇报给医生，并指导患者及家属饮食情况。同时血药密切检测血氧，一些危重患者，虽然我们无法做到随时观察其影像学改变，我们可以观察其血氧情况，应为，本身脑梗死就可造成脑部缺血、缺氧，一旦出血，可加重缺血、缺氧情况，所以我们应随时观察患者血氧情况。病人血压持续不降或升高及伴有血糖较高时易发生渗血，我们多研究发现血管栓塞后，导致血管一过性痉挛，在高血压冲击血管内皮，或高血糖毒素作用下及无氧酵解产生的酸中毒损伤内皮细胞等，都可造成渗血。
参考文献
[1] TM，Fujino Y，Tokui N.Mortality and risk factors for stroke and its subtypes in a cohort study in Japan[J].Pham Prev Med，2007，44（6）：526-530.
[2] Lee M，Huang WY，Weng HH.First-ever ischemic stroke in very old Asians：clinical features，stroke subtypes，risk factors and outcome[J].Eur Neurol，2007，58（1）：44-48.
[3] Bejot Y，Giroud M，Rouaud O，et al.Trends in stroke incidence and case-fatality rates over a 20-year period（1985——2004）in Bijon[J].France Bull Acad Natl Med，2007：19.
[4] 蒲传强.脑缺血再灌注的利与弊[J].中华神经内科杂志，2003，36（4）：244-245.
[5] 孙翠萍，马建军，徐军.急性脑梗死427例血糖水平与预后分析[J].郑州大学学报，2006，41（1）：183.