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【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0617—01
1 对象与方法
1.1 一般资料
68例脑出血患者均为我科2008年6月至2012年12月住院患者，其中男40例，女28例，年龄33-88岁，平均年龄60.9岁。
1.2 临床表现
①有明确的高血压病史，1.5-23年，平均8.5年，入院时血压160-205/95-147 mmHg； ②患者主要表现为突发头痛、肢体运动障碍、失语等，短时间内进行性意识障碍，入院时GCS评分≤8分； ③头颅CT 检查提示基底节区出血，量>30 ml； ④所有患者家属术前都被告知两种手术方式的可能风险及预后，术前签手术同意书。
1.3 分组
68例患者根据入院的先后顺序随机分为两组：软通道微创术治疗32例（微创组） ，开颅手术治疗36例（ 开颅组） ，两组患者的性别经χ2 检验比较无显著性差异（P>0.05）； 年龄、高血压病史、入院时GCS评分及出血量经两独立样本t检验比较，均无显著性差异（P>0.05）。
1.4 影像学检查
所有患者入院后均经头颅CT平扫确诊，出血部位在基底节区，出血量按多田公式计算， 35-85ml，平均（ 52.8±12.3）ml。术后根据患者的情况，定期复查头颅CT了解脑内血肿残留量。
1.5 手术方法
①微创组： 根据入院时头颅CT平扫结果，选取最大血肿层尽可能避开外则裂、大血管及重要功能区为穿刺部位。在我科重症监护室床边局麻下进行，有呼吸困难或误吸可能者术前行气管内插管。小颅锥锥透颅骨后用特殊硅胶软管穿刺，成功后接10ml注射器缓慢抽吸血肿，有负压时停止抽吸（一般抽出40%-60%） ，引流管接三通头并与一次性颅脑外引流器（威海村松医用制品有限公司生产） 连接，持续引流。术后24h内行头颅CT检查，根据血肿残留量，经三通头注入无菌生理盐水5ml+尿激酶2-3万U，1-2/d，夹管3h后开放。若血肿残留量<85% 则可夹管观察24-48h，若无不良反应则拔除引流管，一般拔管时间为术后5-10d。②开颅组： 根据头颅CT平扫结果标出血肿体表投影，开颅直视下或显微镜下清除血肿并充分止血，血肿残腔留置硅胶引流管，根据术中脑压情况决定是否去除骨瓣减压。疗效： 微创组术后死亡6 例（18.8%） ，死亡原因： 术后再出血3例，颅内感染1例，肺部感染2例； 开颅组术后死亡7例（19.4%） ，死亡原因： 术后再出血2例，颅内感染1例，肺部感染2例，消化道出血2例。
1.6 统计学分析
数据使用SPSS13.0软件分析，计量资料用均数±标准差表示，均数比较用两独立样本t 检验；率的比较用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 随访
微创组术后生存者26例，随访6个月至1年，平均随访7.2个月； 开颅组术后生存者29 例，随访6个月至1年，平均随访时间7.8个月。
2.2 临床神经功能缺损评分比较
根据全国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准进行评分。两组患者术后生存者入院时、术后3个月及术后6个月临床神经功能缺损程度评分，经两独立样本t检验比较，术后3个月与术后6个月评分均有显著性差异（P<0.05）。
3 讨论
高血压脑出血的出血部位以基底节区多见，位置深，出血量往往较大，致死、致残率极高。发病后脑损害的机制是血肿的占位效应及脑水肿对病灶周围脑组织的压迫造成脑功能损害； 此外，血肿分解产生血红蛋白、凝血酶等对血肿周围脑组织的毒性作用。
Teemstra等认为脑出血量大者死亡率极高，因而及时的外科干预，清除血肿，减轻脑损伤，可降低死亡率。手术治疗方式有传统的开颅血肿清除术及微创血肿穿刺抽吸术等，后者是近年来的研究热点，穿刺方式有软通道技术、硬通道技术等，还可以借助脑立体定向等技术辅助穿刺，提高成功率和准确性。国内有学者认为软通道技术微创血肿引流术可以提高患者的生存率，改善患者的生活质量。
在我们观察的两组患者中，术后微创组死亡6例（18.8%） ，开颅组死亡7例（19.4%） ，两组术后死亡率相比较，差异无显著性（χ2=0.05，P=0.942） 。术后生存者于术后3个月及术后6个月进行临床神经功能缺损程度评分，微创组较开颅组稍高，经统计学分析显示有显著性差异，但是按照脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准的分级标准进行比较，这种差异无显著的临床意义，因此，尚不能说明两组患者的远期疗效有显著的差异。
通过对比分析，我们认为应用软通道微创血肿穿刺外引流术治疗治疗高血压脑出血有以下几个优点： ①手术操作简单，无需特殊仪器辅助手术，在有CT机的基层医疗单位即可开展； ②术前准备时间短，在旁即可手术，手术操作时间短，可迅速清除部分血肿，缓解对病灶周围脑组织的压迫； ③穿刺所用硅胶软管为盲端圆头管，穿刺过程中对脑组织及血管的损伤小，术后神经功能恢复快； ④术后通过三通管注入尿激酶液引流血肿，操作简便，容易护理。
我们认为手术方式的选择要根据出血部位血肿的量、是否有脑疝形成及患者一般情况等来选择手术的方式。因为传统开颅手术时间长、创伤大，所以软通道微创术适用那些出血部位深、出血量适中，无脑疝形成或一般状况差而不能耐受开颅手术的患者。由于简便快捷，特别适合在基层医疗单位开展，或急性期的紧急处理，为后续治疗争取时间。
参考文献：
[1] 全国第四届脑血管病学术会议. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（ 1995） [J].中华神经外科杂志，1996，29 （6） ： 383-385.
[2] 陶子榮. 我国脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准信度、效度及敏感度的评价[J]. 第二军医大学学报，2009，30（3） ： 283-285.
[3] 王忠诚，主编. 王忠诚神经外科学[M]. 武汉： 湖北科技出版社，2006： 864 - 866.
[4] Teemstra OP，Evers SM，Lodder I，et al. Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator： a multicenter randomized controlled trial （ SICHPA） [J]. Stroke，2003，34（4） ： 968-974.
[5] 吴新立，常敬民，刘向敏，等. 微创穿刺抽吸术与开颅手术治疗脑出血的疗效对比[J]. 中华急诊医学杂志，2004，13（1） ： 54-55.
[6] 孔文涛，常小龙，赵德清，等. 微创手术治疗高血压脑出血[J]. 中华神经外科疾病研究杂志，2011，10（ 3） ： 276 - 277.
[7] 肖淳文，周宏花. 软通道技术-微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血体会[J]. 中国临床经外科杂志，2010，15（ 2） ： 108-109.
1 对象与方法
1.1 一般资料
68例脑出血患者均为我科2008年6月至2012年12月住院患者，其中男40例，女28例，年龄33-88岁，平均年龄60.9岁。
1.2 临床表现
①有明确的高血压病史，1.5-23年，平均8.5年，入院时血压160-205/95-147 mmHg； ②患者主要表现为突发头痛、肢体运动障碍、失语等，短时间内进行性意识障碍，入院时GCS评分≤8分； ③头颅CT 检查提示基底节区出血，量>30 ml； ④所有患者家属术前都被告知两种手术方式的可能风险及预后，术前签手术同意书。
1.3 分组
68例患者根据入院的先后顺序随机分为两组：软通道微创术治疗32例（微创组） ，开颅手术治疗36例（ 开颅组） ，两组患者的性别经χ2 检验比较无显著性差异（P>0.05）； 年龄、高血压病史、入院时GCS评分及出血量经两独立样本t检验比较，均无显著性差异（P>0.05）。
1.4 影像学检查
所有患者入院后均经头颅CT平扫确诊，出血部位在基底节区，出血量按多田公式计算， 35-85ml，平均（ 52.8±12.3）ml。术后根据患者的情况，定期复查头颅CT了解脑内血肿残留量。
1.5 手术方法
①微创组： 根据入院时头颅CT平扫结果，选取最大血肿层尽可能避开外则裂、大血管及重要功能区为穿刺部位。在我科重症监护室床边局麻下进行，有呼吸困难或误吸可能者术前行气管内插管。小颅锥锥透颅骨后用特殊硅胶软管穿刺，成功后接10ml注射器缓慢抽吸血肿，有负压时停止抽吸（一般抽出40%-60%） ，引流管接三通头并与一次性颅脑外引流器（威海村松医用制品有限公司生产） 连接，持续引流。术后24h内行头颅CT检查，根据血肿残留量，经三通头注入无菌生理盐水5ml+尿激酶2-3万U，1-2/d，夹管3h后开放。若血肿残留量<85% 则可夹管观察24-48h，若无不良反应则拔除引流管，一般拔管时间为术后5-10d。②开颅组： 根据头颅CT平扫结果标出血肿体表投影，开颅直视下或显微镜下清除血肿并充分止血，血肿残腔留置硅胶引流管，根据术中脑压情况决定是否去除骨瓣减压。疗效： 微创组术后死亡6 例（18.8%） ，死亡原因： 术后再出血3例，颅内感染1例，肺部感染2例； 开颅组术后死亡7例（19.4%） ，死亡原因： 术后再出血2例，颅内感染1例，肺部感染2例，消化道出血2例。
1.6 统计学分析
数据使用SPSS13.0软件分析，计量资料用均数±标准差表示，均数比较用两独立样本t 检验；率的比较用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 随访
微创组术后生存者26例，随访6个月至1年，平均随访7.2个月； 开颅组术后生存者29 例，随访6个月至1年，平均随访时间7.8个月。
2.2 临床神经功能缺损评分比较
根据全国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准进行评分。两组患者术后生存者入院时、术后3个月及术后6个月临床神经功能缺损程度评分，经两独立样本t检验比较，术后3个月与术后6个月评分均有显著性差异（P<0.05）。
3 讨论
高血压脑出血的出血部位以基底节区多见，位置深，出血量往往较大，致死、致残率极高。发病后脑损害的机制是血肿的占位效应及脑水肿对病灶周围脑组织的压迫造成脑功能损害； 此外，血肿分解产生血红蛋白、凝血酶等对血肿周围脑组织的毒性作用。
Teemstra等认为脑出血量大者死亡率极高，因而及时的外科干预，清除血肿，减轻脑损伤，可降低死亡率。手术治疗方式有传统的开颅血肿清除术及微创血肿穿刺抽吸术等，后者是近年来的研究热点，穿刺方式有软通道技术、硬通道技术等，还可以借助脑立体定向等技术辅助穿刺，提高成功率和准确性。国内有学者认为软通道技术微创血肿引流术可以提高患者的生存率，改善患者的生活质量。
在我们观察的两组患者中，术后微创组死亡6例（18.8%） ，开颅组死亡7例（19.4%） ，两组术后死亡率相比较，差异无显著性（χ2=0.05，P=0.942） 。术后生存者于术后3个月及术后6个月进行临床神经功能缺损程度评分，微创组较开颅组稍高，经统计学分析显示有显著性差异，但是按照脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准的分级标准进行比较，这种差异无显著的临床意义，因此，尚不能说明两组患者的远期疗效有显著的差异。
通过对比分析，我们认为应用软通道微创血肿穿刺外引流术治疗治疗高血压脑出血有以下几个优点： ①手术操作简单，无需特殊仪器辅助手术，在有CT机的基层医疗单位即可开展； ②术前准备时间短，在旁即可手术，手术操作时间短，可迅速清除部分血肿，缓解对病灶周围脑组织的压迫； ③穿刺所用硅胶软管为盲端圆头管，穿刺过程中对脑组织及血管的损伤小，术后神经功能恢复快； ④术后通过三通管注入尿激酶液引流血肿，操作简便，容易护理。
我们认为手术方式的选择要根据出血部位血肿的量、是否有脑疝形成及患者一般情况等来选择手术的方式。因为传统开颅手术时间长、创伤大，所以软通道微创术适用那些出血部位深、出血量适中，无脑疝形成或一般状况差而不能耐受开颅手术的患者。由于简便快捷，特别适合在基层医疗单位开展，或急性期的紧急处理，为后续治疗争取时间。
参考文献：
[1] 全国第四届脑血管病学术会议. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（ 1995） [J].中华神经外科杂志，1996，29 （6） ： 383-385.
[2] 陶子榮. 我国脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准信度、效度及敏感度的评价[J]. 第二军医大学学报，2009，30（3） ： 283-285.
[3] 王忠诚，主编. 王忠诚神经外科学[M]. 武汉： 湖北科技出版社，2006： 864 - 866.
[4] Teemstra OP，Evers SM，Lodder I，et al. Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator： a multicenter randomized controlled trial （ SICHPA） [J]. Stroke，2003，34（4） ： 968-974.
[5] 吴新立，常敬民，刘向敏，等. 微创穿刺抽吸术与开颅手术治疗脑出血的疗效对比[J]. 中华急诊医学杂志，2004，13（1） ： 54-55.
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[7] 肖淳文，周宏花. 软通道技术-微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血体会[J]. 中国临床经外科杂志，2010，15（ 2） ： 108-109.