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【摘 要】 目的了解弥漫性泛细支气管炎的病因、药物治疗方案、大环内酯类治疗该病的机制以及药学监护计划的实施。方法对本例患者的发病原因、药物治疗方案的选择、药学监护计划的实施以及用药指导进行逐一分析。结果发现弥漫性泛细支气管炎的确诊很重要，确诊后药物治疗需根据临床疗效及时调整方案，大环内酯类药物治疗弥漫性泛细支气管炎的机制不是抗感染。结论临床药师参与临床药物治疗方案设计有积极地作用。
【关键词】 弥漫性泛细支气管炎 用药分析
弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbmnehiolitis，DPB）是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病[1]。受累部位主要为呼吸性细支气管以下的终末气道。突出的临床表现为咳嗽、咳痰和活动后气促。常因反复肺部感染发展为呼吸衰竭。如不及时正确治疗多数患者预后不良[2]。
1 弥漫性泛细支气管炎患者用药分析
1.1 病历摘要 患者女性，71岁，以咳嗽、咳痰伴胸闷、气短20天为主诉于入院。患者自诉于此次入院十天前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为黄色泡沫痰，感胸闷、气短，夜间平卧受限，于外院使用青霉素进行抗感染治疗7天后疗效不佳，遂来我院门诊治疗，门诊给予左氧氟沙星注射液抗感染治疗3天后，患者胸闷、气短等症状改善不明显，故以“肺部感染”收住呼吸科。入院查体：患者精神欠佳，口唇及四肢末梢轻度紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。胸片可见双下肺炎性渗出。血气分析提示： pH =7.43，PaO2 ： 69mmHg，PaCO2 ： 35 mmHg。肺功能示： FEV11.79L，占预计值的54.7% ，FEV1/FVC 57.67%。胸部CT示两肺散在类圆形透亮影并小结节影。治疗至第12日患者咳嗽、咳痰症状改善不明显，口唇及四肢末梢轻度紫绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，复查胸部CT左肺渗出性病灶、双肺多发结节未见明显吸收，追问患者既往病史，有明确鼻窦炎病史，诊断为：弥漫性泛细支气管炎。
1.2 DPB药物治疗经过乳酸左氧氟沙星注射液0.5g qd ivgtt（8.28-8.29）；多索茶碱注射液0.2g+5%GS 250ml qd ivgtt（8.28-9.14）；沙丁胺醇吸入溶液0.3ml+ 0.9%NS 3ml bid 雾化吸入（8.29-9.14）；注射用无水头孢唑啉钠2.0g+0.9%NS 100ml bid ivgtt（8.29-9.8）；罗红霉素片600mg qd po（9.9-9.14）
1.3 弥漫性泛细支气管炎的诊断标准我国参照1998年日本厚生省 DPB 临床诊断标准[3] ：（1）必要条件：①持续性咳嗽、咯痰、活动时呼吸困难；②目前或既往有慢性鼻窦炎；③胸部X线可见弥漫性分布两肺的颗粒样结节状阴影或胸部CT可见两肺弥漫性小叶中心性颗粒状样结节状阴影。（2）参考条件：①胸部间断性湿啰音；②第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值（ FEV1/FVC%） <70 %， 动脉血氧分压（ PaO 2 ） <80mmHg；③血清冷凝集试验效价（CHA）>1：64。（3）临床诊断：①临床确诊 ： 必要条件②+③加参考条件中>2 项；②临床高度可疑诊断：必要条件①+②+③； ③临床可疑诊断：必要条件①+②。
诊断标准补充说明CHA试验在非日本人群中阳性率低，提示这一指标可能不适合日本以外的其他人种。最近研究表明，CHA在中国的诊断价值还有待进一步考证。本患者符合以上临床确诊条件。
1.4 弥漫性泛细支气管炎的病因及发病机制目前仍不明确，据文献报道及研究资料显示，可能与感染和慢性气道炎症、免疫系统异常、鼻部一氧化氮浓度下降、人种特异性及遗传基因差异、大气污染和吸入刺激性有害气体等因素有关[4]。
2 弥漫性泛细支气管炎的治疗
2.1 治疗方案：中国红霉素剂型不同于日本，首选红霉素治疗250mg，每天2次；次选克拉霉素，每天250～500mg，口服；或罗红霉素每天150～300 mg，每日1次或2次口服。用药1～3个月内检查临床症状、肺功能及影像学等，如有效，继续使用红霉素至少6个月；6个月后如仍有临床症状应继续服用红霉素2年。如红霉素治疗1～3个月无效或出现不良反应或出现药物相互拮抗作用则改用次选药物。如3个月以上仍无效应考虑是否为DPB患者。
2.2 疗程和停药指标：早期DPB患者经6个月治疗后病情恢复正常者可考虑停药。进展期DPB患者经治疗2年后病情稳定者可停药。停药后复发者再次用药仍有效。伴有严重肺功能障碍的DPB患者需长期用药。
DPB急性发作期治疗如果DPB患者出现发热、黄脓痰、痰量增加等急性加重情况时多为细菌感染引起，感染菌以铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌最多见[5]。
2.3 临床药师分析与建议该患者前后使用过多种抗菌药物进行抗感染治疗，效果欠佳，住院第12日修正诊断为弥漫性泛细支气管炎。红霉素疗效好、价格便宜，但胃肠道副反应大，静脉刺激大，一日需用药2次；该患者选用罗红霉素合理，用量不合理。罗红霉素治疗DPB剂量为150mg～300mg/日，一日1次或分2次给药。
2.4 药学监护建议患者尽早完善鼻窦CT，必要时完善气管镜检查；出院继续服用罗红霉素300mg，于早餐前1小时或餐后3～4小时一次顿服；出院一月后复查胸部CT；每月复查肝功。
参考文献
[1]李羲.实用呼吸病学[M].北京：化学工业出版社，2010：346-354.
[2]武秀华，沈策.红霉素对弥漫性泛细支气管炎治疗作用的实验研究[J].临床肺科杂志，2009，14（11）：1476-1478.
[3]刘又宁.现代临床医学内科进展呼吸内科分册[M].北京：科学技术文献出版社， 2006.61.
[4] Homma S，Sakamoto S，Kawabata M，et a1.Comparative clinic-pathology of obliterative bronehiolitis and.diffuse panbronehiolitis [J]. Respiration，2006，73（4）：481-487.
[5]李惠萍，范峰，等.弥漫性泛细支气管炎72例临床分析[J].中国实用内科杂志，2009，29（4）：328-332.
【关键词】 弥漫性泛细支气管炎 用药分析
弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbmnehiolitis，DPB）是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病[1]。受累部位主要为呼吸性细支气管以下的终末气道。突出的临床表现为咳嗽、咳痰和活动后气促。常因反复肺部感染发展为呼吸衰竭。如不及时正确治疗多数患者预后不良[2]。
1 弥漫性泛细支气管炎患者用药分析
1.1 病历摘要 患者女性，71岁，以咳嗽、咳痰伴胸闷、气短20天为主诉于入院。患者自诉于此次入院十天前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为黄色泡沫痰，感胸闷、气短，夜间平卧受限，于外院使用青霉素进行抗感染治疗7天后疗效不佳，遂来我院门诊治疗，门诊给予左氧氟沙星注射液抗感染治疗3天后，患者胸闷、气短等症状改善不明显，故以“肺部感染”收住呼吸科。入院查体：患者精神欠佳，口唇及四肢末梢轻度紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。胸片可见双下肺炎性渗出。血气分析提示： pH =7.43，PaO2 ： 69mmHg，PaCO2 ： 35 mmHg。肺功能示： FEV11.79L，占预计值的54.7% ，FEV1/FVC 57.67%。胸部CT示两肺散在类圆形透亮影并小结节影。治疗至第12日患者咳嗽、咳痰症状改善不明显，口唇及四肢末梢轻度紫绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，复查胸部CT左肺渗出性病灶、双肺多发结节未见明显吸收，追问患者既往病史，有明确鼻窦炎病史，诊断为：弥漫性泛细支气管炎。
1.2 DPB药物治疗经过乳酸左氧氟沙星注射液0.5g qd ivgtt（8.28-8.29）；多索茶碱注射液0.2g+5%GS 250ml qd ivgtt（8.28-9.14）；沙丁胺醇吸入溶液0.3ml+ 0.9%NS 3ml bid 雾化吸入（8.29-9.14）；注射用无水头孢唑啉钠2.0g+0.9%NS 100ml bid ivgtt（8.29-9.8）；罗红霉素片600mg qd po（9.9-9.14）
1.3 弥漫性泛细支气管炎的诊断标准我国参照1998年日本厚生省 DPB 临床诊断标准[3] ：（1）必要条件：①持续性咳嗽、咯痰、活动时呼吸困难；②目前或既往有慢性鼻窦炎；③胸部X线可见弥漫性分布两肺的颗粒样结节状阴影或胸部CT可见两肺弥漫性小叶中心性颗粒状样结节状阴影。（2）参考条件：①胸部间断性湿啰音；②第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值（ FEV1/FVC%） <70 %， 动脉血氧分压（ PaO 2 ） <80mmHg；③血清冷凝集试验效价（CHA）>1：64。（3）临床诊断：①临床确诊 ： 必要条件②+③加参考条件中>2 项；②临床高度可疑诊断：必要条件①+②+③； ③临床可疑诊断：必要条件①+②。
诊断标准补充说明CHA试验在非日本人群中阳性率低，提示这一指标可能不适合日本以外的其他人种。最近研究表明，CHA在中国的诊断价值还有待进一步考证。本患者符合以上临床确诊条件。
1.4 弥漫性泛细支气管炎的病因及发病机制目前仍不明确，据文献报道及研究资料显示，可能与感染和慢性气道炎症、免疫系统异常、鼻部一氧化氮浓度下降、人种特异性及遗传基因差异、大气污染和吸入刺激性有害气体等因素有关[4]。
2 弥漫性泛细支气管炎的治疗
2.1 治疗方案：中国红霉素剂型不同于日本，首选红霉素治疗250mg，每天2次；次选克拉霉素，每天250～500mg，口服；或罗红霉素每天150～300 mg，每日1次或2次口服。用药1～3个月内检查临床症状、肺功能及影像学等，如有效，继续使用红霉素至少6个月；6个月后如仍有临床症状应继续服用红霉素2年。如红霉素治疗1～3个月无效或出现不良反应或出现药物相互拮抗作用则改用次选药物。如3个月以上仍无效应考虑是否为DPB患者。
2.2 疗程和停药指标：早期DPB患者经6个月治疗后病情恢复正常者可考虑停药。进展期DPB患者经治疗2年后病情稳定者可停药。停药后复发者再次用药仍有效。伴有严重肺功能障碍的DPB患者需长期用药。
DPB急性发作期治疗如果DPB患者出现发热、黄脓痰、痰量增加等急性加重情况时多为细菌感染引起，感染菌以铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌最多见[5]。
2.3 临床药师分析与建议该患者前后使用过多种抗菌药物进行抗感染治疗，效果欠佳，住院第12日修正诊断为弥漫性泛细支气管炎。红霉素疗效好、价格便宜，但胃肠道副反应大，静脉刺激大，一日需用药2次；该患者选用罗红霉素合理，用量不合理。罗红霉素治疗DPB剂量为150mg～300mg/日，一日1次或分2次给药。
2.4 药学监护建议患者尽早完善鼻窦CT，必要时完善气管镜检查；出院继续服用罗红霉素300mg，于早餐前1小时或餐后3～4小时一次顿服；出院一月后复查胸部CT；每月复查肝功。
参考文献
[1]李羲.实用呼吸病学[M].北京：化学工业出版社，2010：346-354.
[2]武秀华，沈策.红霉素对弥漫性泛细支气管炎治疗作用的实验研究[J].临床肺科杂志，2009，14（11）：1476-1478.
[3]刘又宁.现代临床医学内科进展呼吸内科分册[M].北京：科学技术文献出版社， 2006.61.
[4] Homma S，Sakamoto S，Kawabata M，et a1.Comparative clinic-pathology of obliterative bronehiolitis and.diffuse panbronehiolitis [J]. Respiration，2006，73（4）：481-487.
[5]李惠萍，范峰，等.弥漫性泛细支气管炎72例临床分析[J].中国实用内科杂志，2009，29（4）：328-332.