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[摘要]随着医院集团化进程的深入，管理层级随之增加。如何控制集团运营中的代理风险是任何一个集团都必须面对的问题。文章以瑞医集团为例，试着从集团管控的视角，对集团医院管控模式的选择、内部控制组织框架的构建进行探讨，并从战略、人事、财务、投资等不同方面组织实施，以解决医院集团内部控制中“管什么”和“怎么管”的问题。
[关键词]医院集团；集团管控模式； 内部控制体系；集团战略； 内部会计控制
近年来，以地方政府为主导的医院集团化进程在各地展开，组建集团医院对满足群众需求、实现卫生资源合理配置、促进卫生事业发展起到了一定的推动作用。但是我国医院集团化发展刚刚起步，缺乏成熟的理论和实践，特别是内部控制方面仍然存在着许多的问题。如北京朝阳医院集团虽然集结了北京市多家医院的雄厚资金与优秀人才，仍然宣告解体。它深刻地告诫我们，医院集团不是简单的资产与人员的合并，集团管控需要科学的技术。
一、集团化医院发展的现状
通过对“CHKD期刊全文数据库”1998年至2009年99篇有关医院集团的期刊论文研究。朱蔚(1998)《从鼓医集团的组建谈医院集团的发展》一文开始了我国医院集团化发展的研究。胡善联(2000)对医疗服务集团模式及其形成原因进行了分析。此后数据库每年收录相关研究的文章十多篇，不仅对集团医院组建进行理论探讨，同时也介绍医院集团组建中的成功经验，标志着我国医院集团化正在全国各地展开。张娜(2007)提出了医疗集团资金控制的问题。此后，关于集团医院法人治理、集团文化、信息网络、发展战略等涉及集团医院建设的多层次、多视角的文章逐步增多，说明我国集团化医院建设从最初的组建阶段逐步进入到了成长的阶段。随着医院集团化进程的深入，管理层级随之增加，如何解决“集而不团”、“各自为政”的现象，控制集团运营风险是任何一个集团都必须面对的问题。
二、集团化医院的管控方略
(一)集团管控释义
集团管控，就是母公司大规模地使用母公司各个部门的功能，有效地对子公司的管理进行协作、支持和制约。医院集团《Hospital Group)或医院集团体系(Multihosplial system)是指由3所或3所以上具有法人资格的医院，经协商谈判联合成具有隶属关系和连锁经营的集团组织。在集团中必须有一所相当规模水平和品牌效应的医院作为集团的母体或主体。为使集团统一运行，必须协商产生最高议事决策机构，以统一制定集团发展规划、协调内部利益和重大事务促使大家共同遵守章程，医院集团管控由此而生。
(二)常见的集团管控模式
常见的集团管控模式，按总部的集、分权程度不同划分成：财务控制型、战略控制型和运营控制型。
1.财务控制型
采用该种模式的集团，其总部作为投资决策中心，以追求资本价值最大化为目标，管理方式以财务指标考核、控制为主。
2.战略控制型
采用该种模式的集团，其总部作为战略决策和投资决策中心，以追求集团总体战略控制和协同效应的培育为目标，管理方式通过战略规划和业务计划体系进行管理。
3.运营控制型
采用该种模式的集团，其总部作为经营决策中心和生产指标管理中心，以对资源的集中控制和管理，追求企业经营活动的统一和优化为目标，直接管理集团的生产经营活动{或具体业务)。
目前国内医院集团大致分为三种类型：一是协作经营型，协作各方出于各自利益考虑，以协议方式所建立起来的协作经营关系；二是连锁经营型，以某个专科或技术特色项目为模版，开展单项串联式的经营活动；三是兼并经营型。以资产经营管理权或品牌等关系为纽带的以核心医院为中心与其成员单位结成合作经营关系。
三、瑞医集团内部控制体系的建立
瑞医集团位于浙江温州，母公司瑞安市人民医院为国家三级乙等综合性医院，现有省级重点学科2个，温州市重点学科6个，温州重点学科群1个，医院拥有高级专业人才180名，博士研究生2人，硕士研究生65人，温州医学院聘任教授15人，硕士生导师8人，享受国务院津贴专家1人，是温州南翼的医疗与科研中心。为进一步拓宽医院发展道路，于2003年兼并瑞安市妇幼保健院，2005年兼并了瑞安市红十字医院，并投资创办了浙江惠仁医院有限公司、浙江瑞诚医药有限公司、瑞安市人民医院司法鉴定所、瑞安市糖尿病研究中心和瑞安市烧伤外科研究中心。在放大医院品牌技术和管理效应的过程中。形成了兼并经营型的医院集团的产权关系，如图1(为了便于描述，下文将子医院、子公司等统一称为子公司)。
(一)瑞医集团的战略目标
2006年，瑞医集团启动了集团发展的“十一五”战略工作，确定了以“医疗服务为核心的系统集成健康产业”的产业定位，提出“坚持‘以病人为中心，以质量为核心’服务社会，不断追求卓越，立足温州争创国内一流现代化医院，实现集团跨越式发展”的战略目标。
(二)瑞医集团业务分析
通过波士顿矩阵分析(见图2)，瑞医集团将业务重点保持在金牛象限内的人民医院、妇幼保健院、红十字医院，并持续地投入，确保在技术和市场上的优势地位；加大明星象限内惠仁医药的投入，扩大市场份额，取得规模效益；关注和培育幼童象限内的司法鉴定所、瑞诚医药投资等项目使其能够持续发展而夯实基础。集团业务的分析为集团内部控制体系的建立奠定了基础。
(三)瑞医集团管控模式的选择
瑞医集团以医疗服务产业为核心，与药品流通企业、医药投资企业、科研机构等共同组成了以卫生产业为核心的产业链。根据对控股子公司战略地位、资源相关度和发展阶段三要素的分析，可以得出瑞医集团各控股子公司管理模式。如表1所示，
因此，瑞医集团可对控股子公司采取以战略控制型为主，运营控制型与财务控制型为辅的管控模式。对金牛、明星企业注重战略控制，对幼童企业注重指导，不仅符合瑞医集团发展的方向，也符合瑞医集团的实际情况。
(四)瑞医集团内部控制的组织架构
根据集团公司三种管制模式的影响因素。结合目前瑞医集团业务发展情况，笔者认为建立事业部制组织机构，有利于瑞医集团内部控制模式的建立，同时也有利于瑞医集团战略目标的实现。在此基础上明确了集团总部的定位，并通过设立战略委员会、人事委员会、预算委员会和产业委员会等专业顾问机构，引进矩阵式管理模式的同时，以专业委员会的形式来保持组织机构的相对稳定性。瑞医集团的内部控制组织架构如图3所示。
集团按现代企业制度要求成立集团董事会，董事会成员由国有资产管理部门委派和集团职工代表组成，是集团的决策机构，也是代表所有权人行使权力的常设机构。董事会下设四个专业委员会协助总院长对集团和控股子公司重大经营事项的评估，提供决策支撑。 在总院长下设四个副院长，协助总院长分别负责母公司(人民医院)及集团的行政、后勤、医疗业务管理。副院长通过相关职能科室，实行对母公司及集团子公司的管控。
在职能科室中专设“产业发展部”和“监察审计部”由总院长直接管理，其中“产业发展部”作为子公司与母公司联系的专门纽带，被赋予更大的权利。一方面，代表母公司管理子公司，收集相关资料，分析子公司经营情况，提交董事、监事决策参考；另一方面，要求和监督并协调财务科、人力资源部等职能部门加强对子公司职能的管理。产业发展部按集团业务分类分成三个事业部：医疗事业部、企业事业部和科技事业部。分别负责对不同行业的子公司进行管理。
四、瑞医集团内部控制体系的实施
从上述结构可以看出集团医院治理结构的复杂性，母公司对整个集团的管理必须要通过层层的委托传导，委托关系越长，代理成本就越多，风险也就相应被放大了。为了控制风险，瑞医集团主要从战略管理、人事管理、财务管理和投资管理四个方面制订完整的工作程序，明确相关部门的职责，并激励与约束各级代理人，使其向集团统一目标努力。
(一)战略管理的内部控制
瑞医集团母公司负责制定集团战略规划，并在必要时通过产业发展处对子公司的战略规划制定进行指导；子公司根据集团总体战略规划及发展目标，制定自身的战略规划，报母公司战略发展委员会评估后，提交母公司集团董事会审批。批准后的子公司战略发展规划，由母公司派出人员(院长、总经理)按照子公司议事规则，参与子公司决策机构表决策。战略管理是用最有效的方法，管理集团战略实现过程，以创建竞争优势。
(二)人事管理的内部控制
瑞医集团母公司将子公司高层管理人员与核心管理、技术人员纳入控制范围，实施关键人员及关键事项的管控。关键人员系指集团通过直接或间接方式派出人员，包括子公司的董事长、院长、总经理、财务负责人等重要管理人员和核心专业技术人员。关键事项指对子公司负责人的年度考核和任期考核。年度考核对医院来说主要从医疗服务水平、患者安全目标、医疗质量控制、护理质量控制、综合管理能力等五类指标，考核医院体现公立医院的公益性和社会保障职能的履行情况。对于企业考核主要从不同角度反映企业财务效益状况、资产营运状况、偿债能力状况和发展能力状况。任期考核指标包括基本指标和分类指标，以三年为一个任期分段考核。基本指标包括国有资产保值增值率和三年结余总额平均增长率。分类指标根据各公司所处行业和特点，综合考虑反映公司经营管理水平及发展能力等因素确定。
(三)财务管理的内部控制
瑞医集团母公司采用相对集中的财务管理控制模式。建立以母子公司财务制度为基础，以预算管理为起点，以资金集中管理和合同管理为手段，通过财务人员委派实现财务管控的内部控制制度。财务制度是实行财务管控的基础，瑞医集团母公司制定总的财务管理原则，要求各子公司据此制定自己的财务制度，并向母公司备案。子公母预算需报母公司审批，并由母公司实行监管。资金集中管理主要是对各子公司的账户实行集中管理，由母公司通过账户控制各子公司的经营活动，必要时可实行集团内资金有偿调剂，以加强资金监管，发挥资金效率。财务人员委派是实施财务管控的关键手段，通过委派总会计师、财务科长及代理会计事务三种相结合的方式，实现对子公司财务直接或间接的管控，集团财务同时要接受监察审计部审计。
(四)投资管理的内部控制
瑞医集团母公司对投资管理采取集权制的控制方法，同时还实施监控和效果评估，以保障子公司投资能达到预期目标。纳入投资管理的控制事项还包括子公司的融资、对外担保、合同审批、信用政策、资产处置等。子公司在对外投资事项的启动阶段，派出人员应将合作意向及时通报母公司，母公司通过派出人员的掌握情况和控制进展，待形成论证结果后，上报董事会审批，形成会议纪要。子公司根据母公司审批意见，以合法的方式在子公司董事会和股东会上对子公司的投资事项提出意见，进行表决。对表决通过的事项，派出人员还应监督对外投资项目过程，进行事中控制，投资项目运营情况列入子公司考核内容。
瑞医集团内部控制体系的建立，解决了集团总部对子医院、公司“怎么管”和“管什么”的问题，而“管不管”和“服不服管”的问题必须通过实施措施来解决。集团医院的运营风险来自于各个方面，内部控制不仅需要有合理的组织结构、明确的功能定位、科学的管控体系，还需要各专业委员会、职能部门和相关人员的具体工作来实现。因此，良性的集团医院内部控制是母子医院、公司相互控制、相互支持的结果。
[关键词]医院集团；集团管控模式； 内部控制体系；集团战略； 内部会计控制
近年来，以地方政府为主导的医院集团化进程在各地展开，组建集团医院对满足群众需求、实现卫生资源合理配置、促进卫生事业发展起到了一定的推动作用。但是我国医院集团化发展刚刚起步，缺乏成熟的理论和实践，特别是内部控制方面仍然存在着许多的问题。如北京朝阳医院集团虽然集结了北京市多家医院的雄厚资金与优秀人才，仍然宣告解体。它深刻地告诫我们，医院集团不是简单的资产与人员的合并，集团管控需要科学的技术。
一、集团化医院发展的现状
通过对“CHKD期刊全文数据库”1998年至2009年99篇有关医院集团的期刊论文研究。朱蔚(1998)《从鼓医集团的组建谈医院集团的发展》一文开始了我国医院集团化发展的研究。胡善联(2000)对医疗服务集团模式及其形成原因进行了分析。此后数据库每年收录相关研究的文章十多篇，不仅对集团医院组建进行理论探讨，同时也介绍医院集团组建中的成功经验，标志着我国医院集团化正在全国各地展开。张娜(2007)提出了医疗集团资金控制的问题。此后，关于集团医院法人治理、集团文化、信息网络、发展战略等涉及集团医院建设的多层次、多视角的文章逐步增多，说明我国集团化医院建设从最初的组建阶段逐步进入到了成长的阶段。随着医院集团化进程的深入，管理层级随之增加，如何解决“集而不团”、“各自为政”的现象，控制集团运营风险是任何一个集团都必须面对的问题。
二、集团化医院的管控方略
(一)集团管控释义
集团管控，就是母公司大规模地使用母公司各个部门的功能，有效地对子公司的管理进行协作、支持和制约。医院集团《Hospital Group)或医院集团体系(Multihosplial system)是指由3所或3所以上具有法人资格的医院，经协商谈判联合成具有隶属关系和连锁经营的集团组织。在集团中必须有一所相当规模水平和品牌效应的医院作为集团的母体或主体。为使集团统一运行，必须协商产生最高议事决策机构，以统一制定集团发展规划、协调内部利益和重大事务促使大家共同遵守章程，医院集团管控由此而生。
(二)常见的集团管控模式
常见的集团管控模式，按总部的集、分权程度不同划分成：财务控制型、战略控制型和运营控制型。
1.财务控制型
采用该种模式的集团，其总部作为投资决策中心，以追求资本价值最大化为目标，管理方式以财务指标考核、控制为主。
2.战略控制型
采用该种模式的集团，其总部作为战略决策和投资决策中心，以追求集团总体战略控制和协同效应的培育为目标，管理方式通过战略规划和业务计划体系进行管理。
3.运营控制型
采用该种模式的集团，其总部作为经营决策中心和生产指标管理中心，以对资源的集中控制和管理，追求企业经营活动的统一和优化为目标，直接管理集团的生产经营活动{或具体业务)。
目前国内医院集团大致分为三种类型：一是协作经营型，协作各方出于各自利益考虑，以协议方式所建立起来的协作经营关系；二是连锁经营型，以某个专科或技术特色项目为模版，开展单项串联式的经营活动；三是兼并经营型。以资产经营管理权或品牌等关系为纽带的以核心医院为中心与其成员单位结成合作经营关系。
三、瑞医集团内部控制体系的建立
瑞医集团位于浙江温州，母公司瑞安市人民医院为国家三级乙等综合性医院，现有省级重点学科2个，温州市重点学科6个，温州重点学科群1个，医院拥有高级专业人才180名，博士研究生2人，硕士研究生65人，温州医学院聘任教授15人，硕士生导师8人，享受国务院津贴专家1人，是温州南翼的医疗与科研中心。为进一步拓宽医院发展道路，于2003年兼并瑞安市妇幼保健院，2005年兼并了瑞安市红十字医院，并投资创办了浙江惠仁医院有限公司、浙江瑞诚医药有限公司、瑞安市人民医院司法鉴定所、瑞安市糖尿病研究中心和瑞安市烧伤外科研究中心。在放大医院品牌技术和管理效应的过程中。形成了兼并经营型的医院集团的产权关系，如图1(为了便于描述，下文将子医院、子公司等统一称为子公司)。
(一)瑞医集团的战略目标
2006年，瑞医集团启动了集团发展的“十一五”战略工作，确定了以“医疗服务为核心的系统集成健康产业”的产业定位，提出“坚持‘以病人为中心，以质量为核心’服务社会，不断追求卓越，立足温州争创国内一流现代化医院，实现集团跨越式发展”的战略目标。
(二)瑞医集团业务分析
通过波士顿矩阵分析(见图2)，瑞医集团将业务重点保持在金牛象限内的人民医院、妇幼保健院、红十字医院，并持续地投入，确保在技术和市场上的优势地位；加大明星象限内惠仁医药的投入，扩大市场份额，取得规模效益；关注和培育幼童象限内的司法鉴定所、瑞诚医药投资等项目使其能够持续发展而夯实基础。集团业务的分析为集团内部控制体系的建立奠定了基础。
(三)瑞医集团管控模式的选择
瑞医集团以医疗服务产业为核心，与药品流通企业、医药投资企业、科研机构等共同组成了以卫生产业为核心的产业链。根据对控股子公司战略地位、资源相关度和发展阶段三要素的分析，可以得出瑞医集团各控股子公司管理模式。如表1所示，
因此，瑞医集团可对控股子公司采取以战略控制型为主，运营控制型与财务控制型为辅的管控模式。对金牛、明星企业注重战略控制，对幼童企业注重指导，不仅符合瑞医集团发展的方向，也符合瑞医集团的实际情况。
(四)瑞医集团内部控制的组织架构
根据集团公司三种管制模式的影响因素。结合目前瑞医集团业务发展情况，笔者认为建立事业部制组织机构，有利于瑞医集团内部控制模式的建立，同时也有利于瑞医集团战略目标的实现。在此基础上明确了集团总部的定位，并通过设立战略委员会、人事委员会、预算委员会和产业委员会等专业顾问机构，引进矩阵式管理模式的同时，以专业委员会的形式来保持组织机构的相对稳定性。瑞医集团的内部控制组织架构如图3所示。
集团按现代企业制度要求成立集团董事会，董事会成员由国有资产管理部门委派和集团职工代表组成，是集团的决策机构，也是代表所有权人行使权力的常设机构。董事会下设四个专业委员会协助总院长对集团和控股子公司重大经营事项的评估，提供决策支撑。 在总院长下设四个副院长，协助总院长分别负责母公司(人民医院)及集团的行政、后勤、医疗业务管理。副院长通过相关职能科室，实行对母公司及集团子公司的管控。
在职能科室中专设“产业发展部”和“监察审计部”由总院长直接管理，其中“产业发展部”作为子公司与母公司联系的专门纽带，被赋予更大的权利。一方面，代表母公司管理子公司，收集相关资料，分析子公司经营情况，提交董事、监事决策参考；另一方面，要求和监督并协调财务科、人力资源部等职能部门加强对子公司职能的管理。产业发展部按集团业务分类分成三个事业部：医疗事业部、企业事业部和科技事业部。分别负责对不同行业的子公司进行管理。
四、瑞医集团内部控制体系的实施
从上述结构可以看出集团医院治理结构的复杂性，母公司对整个集团的管理必须要通过层层的委托传导，委托关系越长，代理成本就越多，风险也就相应被放大了。为了控制风险，瑞医集团主要从战略管理、人事管理、财务管理和投资管理四个方面制订完整的工作程序，明确相关部门的职责，并激励与约束各级代理人，使其向集团统一目标努力。
(一)战略管理的内部控制
瑞医集团母公司负责制定集团战略规划，并在必要时通过产业发展处对子公司的战略规划制定进行指导；子公司根据集团总体战略规划及发展目标，制定自身的战略规划，报母公司战略发展委员会评估后，提交母公司集团董事会审批。批准后的子公司战略发展规划，由母公司派出人员(院长、总经理)按照子公司议事规则，参与子公司决策机构表决策。战略管理是用最有效的方法，管理集团战略实现过程，以创建竞争优势。
(二)人事管理的内部控制
瑞医集团母公司将子公司高层管理人员与核心管理、技术人员纳入控制范围，实施关键人员及关键事项的管控。关键人员系指集团通过直接或间接方式派出人员，包括子公司的董事长、院长、总经理、财务负责人等重要管理人员和核心专业技术人员。关键事项指对子公司负责人的年度考核和任期考核。年度考核对医院来说主要从医疗服务水平、患者安全目标、医疗质量控制、护理质量控制、综合管理能力等五类指标，考核医院体现公立医院的公益性和社会保障职能的履行情况。对于企业考核主要从不同角度反映企业财务效益状况、资产营运状况、偿债能力状况和发展能力状况。任期考核指标包括基本指标和分类指标，以三年为一个任期分段考核。基本指标包括国有资产保值增值率和三年结余总额平均增长率。分类指标根据各公司所处行业和特点，综合考虑反映公司经营管理水平及发展能力等因素确定。
(三)财务管理的内部控制
瑞医集团母公司采用相对集中的财务管理控制模式。建立以母子公司财务制度为基础，以预算管理为起点，以资金集中管理和合同管理为手段，通过财务人员委派实现财务管控的内部控制制度。财务制度是实行财务管控的基础，瑞医集团母公司制定总的财务管理原则，要求各子公司据此制定自己的财务制度，并向母公司备案。子公母预算需报母公司审批，并由母公司实行监管。资金集中管理主要是对各子公司的账户实行集中管理，由母公司通过账户控制各子公司的经营活动，必要时可实行集团内资金有偿调剂，以加强资金监管，发挥资金效率。财务人员委派是实施财务管控的关键手段，通过委派总会计师、财务科长及代理会计事务三种相结合的方式，实现对子公司财务直接或间接的管控，集团财务同时要接受监察审计部审计。
(四)投资管理的内部控制
瑞医集团母公司对投资管理采取集权制的控制方法，同时还实施监控和效果评估，以保障子公司投资能达到预期目标。纳入投资管理的控制事项还包括子公司的融资、对外担保、合同审批、信用政策、资产处置等。子公司在对外投资事项的启动阶段，派出人员应将合作意向及时通报母公司，母公司通过派出人员的掌握情况和控制进展，待形成论证结果后，上报董事会审批，形成会议纪要。子公司根据母公司审批意见，以合法的方式在子公司董事会和股东会上对子公司的投资事项提出意见，进行表决。对表决通过的事项，派出人员还应监督对外投资项目过程，进行事中控制，投资项目运营情况列入子公司考核内容。
瑞医集团内部控制体系的建立，解决了集团总部对子医院、公司“怎么管”和“管什么”的问题，而“管不管”和“服不服管”的问题必须通过实施措施来解决。集团医院的运营风险来自于各个方面，内部控制不仅需要有合理的组织结构、明确的功能定位、科学的管控体系，还需要各专业委员会、职能部门和相关人员的具体工作来实现。因此，良性的集团医院内部控制是母子医院、公司相互控制、相互支持的结果。