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1 病例报告患者，男，2岁，因误服杀鼠药四二四致持续惊厥，在各种抗惊厥治疗无效，行气管插管使用人工呼吸机保证有效通气的基础上，静脉应用硫喷妥钠抗惊厥。插管后每4h气管内注生理盐水10-3ml，翻身叩背吸痰1次，每次吸痰量不多甚至无痰液吸出，于插管后36h，患儿出现烦躁不安，颜面口唇紫绀，头上出冷汗，眼睛发直，气管压力升高。因系非感染患者，听诊肺部也无啰音，未考虑痰堵，给予调小潮气量但气管压力仍未降至预定范围，症状也未缓解，遂考虑痰堵所致，立即拔管重新更换插管。证实自插管前端0．5cm处向上1．5cm长的管