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摘要 目的：觀察二仙汤加减联合电针刺激对脊髓损伤患者术后恢复的临床疗效。方法：选取2017年1月至2018年12月空军军医大学第二附属医院收治的脊髓损伤手术患者96例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组48例。所有患者均进行手术减压、骨折复位内固定治疗，对照组在术后常规处置基础上行电针刺激治疗，观察组在对照组基础上联合二仙汤加减治疗。治疗前、治疗后6个月定期评价临床疗效，Barthel量表（BI）生活能力测评，美国脊髓损伤协会（ASIA）神经功能评分，视觉模拟评分法（VAS）评分等变化;监测治疗前、治疗后1周血清炎症反应指标肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素1β（IL-1β）、白细胞介素8（IL-8）、C反应蛋白（CRP）水平;测定治疗前、治疗后6个月血清神经生长因子（NGF）、脑源性神经营养因子（BDNF）水平。结果：与治疗前比较，2组患者治疗后的临床疗效、BI，ASIA神经功能评分、VAS评分均显著改善（P<0.05），观察组改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与治疗前比较，2组患者治疗后TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP水平均显著降低，NGF、BDNF水平均显著增高，差异均有统计学意义（均P<0.05），观察组治疗后指标改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：二仙汤加减联合电针刺激在脊髓损伤术后恢复方面疗效突出，具有较大临床应用价值。二仙汤加减对脊髓损伤的疗效与降低机体炎症反应和提高神经营养因子水平相关。深入全面研究其作用机制，对于该组方及其治疗方案优化具有重要意义。
关键词 脊髓损伤;二仙汤;电针刺激;术后恢复;神经营养因子;炎症反应
Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of modified Erxian decoction combined with electrical stimulation on postoperative recovery of patients with spinal cord injury.Methods：A total of 96 patients with spinal cord injury admitted to The Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University from January 2017 to December 2018 were selected as the research subjects，and according to the random number table method，they were randomly divided into a control group and an observation group with 48 in each group.All patients were treated with surgical decompression，open reduction and internal fixation of fractures.The control group received electrical stimulation on the basis of prior routine treatment，while the observation group received modified Erxian decoction on the basis of the control group intervention.Before treatment and 6 months after treatment，the clinical efficacy，Barthel Index（BI） life ability assessment，American Spinal Injury Association（ASIA） neurological function score，visual analog scale（VAS） score and other changes were regularly evaluated.The serum levels of tumor necrosis factor-α（TNF-α），interleukin-1β（IL-1β），interleukin-8（IL-8） and C-reactive protein（CRP） were monitored pre-operatively and at 1-week follow-up.The serum levels of nerve growth factor（NGF） and brain-derived neurotrophic factor（BDNF） were measured pre-operatively and at 6-month follow-up.Results：Compared with before treatment，the clinical efficacy，Barthel Index，ASIA nerve function score and VAS score of 2 groups were significantly improved after treatment（P<0.05）.Additionally，these clinical indicators in the observation group were better than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment the levels of inflammatory response factors TNF-α、IL-1β、IL-8、CPR in the 2 groups were significantly decreased，and the levels of neurotrophic factors（NGF） and BDNF were significantly increased，and the difference was statistically significant（all P<0.05）.The improvement in the observation group was significantly better than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Modified Erxian decoction combined with electrical stimulation is effective in postoperative recovery of spinal cord injury，which provides great clinical values.The effects of modified Erxian decoction on spinal cord injury is related to the decrease of inflammatory reaction and the increase the level of neurotrophic factor.To probe into the mechanism on modified Erxian decoction combined with electrical stimulation comprehensively is of great importance in optimizing this prescription and therapeutic schedule on patients with spinal cord injury. Keywords Spinal cord injury; Erxian decoction; Electrical stimulation; Postoperative recovery; Neurotrophic factor; Inflammatory response
中图分类号：R245;R289.5文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.18.020
脊髓损伤（Spinal Cord Injury，SCI）通常发生在高能量或低能量损伤机制之后，局部神经细胞渐进性破坏并诱发一系列继发性损伤，可能导致截瘫或四肢瘫痪[1]。脊髓损伤作为脊柱骨折最严重的并发症，往往导致终身残疾甚至死亡。目前，通过手术解除神经压迫可有效改善患者功能和降低死亡率，是脊髓损伤首选的临床治疗手段[2]。然而，手术时复位和固定等操作的二次打击可激活机体炎症反应，患者术后并发症风险增高[3]。因此，脊髓损伤治疗领域研究重点之一就是如何促进脊髓损伤患者的术后恢复[4]。电针刺激对促进脊髓损伤术后恢复有较好的临床疗效，但过大强度的治疗会导致部分患者不能耐受，其单独应用受到了一定限制[5]。课题组在中医药治疗骨伤疾患方面积累了丰富的经验，采用二仙汤加减联合电针刺激促进脊髓损伤患者术后功能恢复疗效显著，然而该方在脊髓损伤术后治疗中的作用及机制尚未有相关报道。因此，本研究将探讨二仙汤加减联合电针刺激综合疗法在脊髓损伤术后患者中的恢复效果及机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月空军军医大学第二附属医院收治的脊髓损伤手术患者96例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组48例。对照组中男33例，女15例;年龄21～65岁，平均年龄（37.89±6.43）岁;脊髓损伤部位为颈部17例，胸、腰部31例;受伤机制为交通事故伤22例，高处坠落伤17例，其他9例;ASIA分级为A级21例，B级10例，C级12例，D级5例;受伤至入院时间6～36 h，平均时间（12.78±7.26）h。观察组中男31例，女17例;年龄24～64岁，平均年龄（39.23±5.72）岁;脊髓损伤部位为颈部14例，胸、腰部34例;受伤机制为交通事故伤24例，高处坠落伤16例，其他8例;ASIA分级为A级20例，B级11例，C级10例，D级7例;受伤至入院时间4～36 h，平均时间（11.32±6.72）h。2组患者一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经空军军医大学第二附属医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：TDLL-KY-202101-06）。
1.2 诊断标准 结合临床症状、体征、影像学检查等评估确诊，符合《外科学》[6]中脊髓损伤的诊断标准。
1.3 纳入标准 1）患者年龄20～65岁，男女不限;2）交通事故、高处坠落等明确的外伤史;3）受伤后48 h内入院;4）患者1个月内未曾服用影响观察结果的药物;5）患者及家属同意接受临床试验，签署知情同意书。
1.4 排除标准 1）全身或局部严重感染者;2）心、肝、肾等脏器功能不全，免疫系统、血液系统等严重疾患者;3）合并颅脑损伤者;4）合并周围神经损伤及四肢骨折者;5）处于孕期及哺乳期者;6）严重心理疾病等因素无法配合研究者。
1.5 脱落与剔除标准 1）依从性差者;2）临床资料不完善者;3）试验中出现医疗器械、护理、药物等不良事件者;4）围手术期生命体征不稳或意识障碍者。
1.6 治疗方法 患者入院后积极完善X线片及磁共振成像（MRI）等辅助检查，明确诊断及责任部位后，行脊髓减压术、骨折复位内固定术治疗，术后常规给予预防感染、营养神经、脱水消肿、平衡电解质、康复训练等治疗。对照组于术后第3天开始，在上述治疗基础上联合电针刺激治疗，刺激频率设置为100 Hz，留针30 min，1次/d，7次/周，连续治疗8周。观察组在对照组基础上联合二仙汤加减治疗。二仙汤加减方药物组成为：仙茅10 g、淫羊藿30 g、巴戟天10 g、当归10 g、黄柏12 g、知母10 g、桃仁10 g、红花10 g、熟地黄24 g、白芍30 g、川芎9 g、黄芪40 g、延胡索15 g、郁金12 g、香附12 g、陈皮10 g、山药20 g、丹参9 g，随证加减;兼痉挛者加全蝎6 g、蜈蚣6 g、鸡血藤30 g、伸筋草30 g;局部疼痛明显者加三七10 g;于术后第3天开始，每日1剂，分早晚2次温服，1周为1个疗程，连续用药8个疗程。上述中药为颗粒剂，均来自空军军医大学第二附属医院颗粒剂药房。
1.7 观察指标 治疗前、治疗后6个月测评以下指标：1）患者日常生活能力测评：采用Barthel量表（Barthel Index，BI），总分100分均分到10个评分项中，每项分3个等级（0分、5分、10分），患者生活自理能力越强分值越高。2）按照美国脊髓损伤协会（the A-mericans Spinal Injury Association，ASIA）神经功能评分进行运动、针刺痛觉及触觉评分[7]：运动功能通过全身两侧共20块肌肉的肌力进行判断，每块肌肉完全瘫痪记0分，触及肌肉收缩记1分，全关节主动活动但不能对抗引力记2分，全关节主动活动可抵抗引力记3分，全关节主动活动和抵抗重度阻力記4分，完全正常记5分;针刺痛觉及触觉全身两侧共56个皮节区，每个部位正常记2分，功能障碍记1分，缺失记0分。各部分相加分数越高提示运动、针刺痛觉、触觉功能愈强，或功能恢复情况越好。3）括约肌功能：能够自主排便且肛门有便感记0分，排便无力但肛门有便感记2分，定时排便但肛门无便感记4分;便秘且肛门无便感记6分。4）视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）评价痛感：无痛记0分，轻度疼痛记1～3分，中度疼痛且影响睡眠记4～6分，重度疼痛记7～9分，无法忍受的剧烈疼痛记10分，分数越高表示疼痛越剧烈。5）采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）测定血清神经生长因子（Nerve Growth Factor，NGF）和脑源性神经营养因子（Brain-derived Neurotrophic Factor，BDNF）的表达水平[8]。治疗前、治疗后1周采用化学发光法测定血浆中炎症反应指标肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、白细胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）、C反应蛋白（C-reactive Protein，CRP）水平[9]。 1.8 疗效判定标准 显效为ASIA评分增加2级及以上;有效为ASIA评分增加1级;无效为ASIA评分未增加甚至评分降低。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
1.9 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，方差齐性组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者临床疗效及BI生活能力比较 观察组患者的总有效率为83.33%;对照组患者的总有效率为60.42%，2组间差异有统计学意义（P=0.018）。见表1。与治疗前比较，2组患者治疗后BI生活能力评分均明显增高，且观察组增高幅度较对照组更大，2组差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。
2.2 2组患者ASIA神经功能评分，括约肌功能评分及VAS评分比较 治疗前，观察组及對照组患者ASIA运动评分、ASIA痛觉评分、ASIA触觉评分、括约肌功能、VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与治疗前比较，2组患者治疗后上述指标均显著改善，且治疗前后差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组ASIA运动评分、ASIA痛觉评分、ASIA触觉评分、括约肌功能、VAS评分改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 2组患者治疗前后炎症介质水平比较 治疗前，观察组及对照组患者血清中炎症介质TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与治疗前比较，2组患者治疗后TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP水平均显著降低，且治疗前后差异均有统计学意义（P<0.05）。比较2组患者治疗后TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP水平，观察组改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 2组患者治疗前后神经营养因子比较 治疗前，观察组及对照组患者神经营养因子NGF、BDNF水平，差异无统计学意义（P>0.05）;2组患者治疗后NGF、BDNF水平与治疗前比较均明显增高，且治疗前后差异均有统计学意义（均P<0.05）。比较2组患者治疗后神经营养因子NGF、BDNF水平，观察组改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
3 讨论
脊髓损伤的高致残率一直备受临床医生关注，且发生率近年来明显增加。脊髓神经损伤可引起运动及感觉功能障碍，患者丧失日常生活自理能力，严重时可有生命危险[10]。目前，临床上缺乏能够完全治愈脊髓损伤的治疗手段。为阻止脊髓的继发性损伤，促进神经残存功能恢复，脊柱手术常以直接减压的方式解除脊髓的压迫，给患者康复创造空间及时间[11]。但大部分患者治疗后都有遗留症状，完全康复者极少有报道。近年来显微手术技术发展迅速，极大地提升了脊髓手术的精确度与疗效，但脊髓原发损伤及继发于手术操作的二次损伤的治疗问题仍困扰着临床医生，西医疗法的效果目前已达瓶颈，只能联合其他治疗方法以求突破。既往文献报道了大量中医药治疗脊髓损伤的病例，有些取得了显著的临床效果且不良反应相对较少，其作用机制包括抑制炎症反应、促进神经营养因子分泌、改善微循环、促进神经细胞再生等方面，这为脊髓损伤的治疗及其机制研究指明了方向[12]。
“脊髓损伤”虽然并不是传统中医理论中的一个病名，但对本病的认识在中医典籍中早已有记载。《难经·二十八难》[13]曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”说明督脉的解剖部位及走行与脊髓相似，且功能与脊髓的中枢作用存在共性。《灵枢·寒热病》曰：“身有所伤……若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰。”中医依据督脉的功能和损伤部位，认为病机主要为“督脉受损”，把本病归属于体堕、痿证。督脉受损致肾精亏虚，肾阳虚损，肾主骨生髓，肾精亏虚则无以生髓充养于骨，故不能立。肾阳虚则四肢不得温养而瘫痪，肾开窍于二阴且主司二便，肾阳虚则肾气化功能失司，致二便潴留甚则大小便失禁。肾藏精主生殖，肾阳虚则性功能障碍等[14]。督脉为阳脉之海，总督一身之阳经，有调节手足三阳经的作用。瘀血阻滞督脉造成气血不通，经脉失养，四肢废用，治疗上采用活血化瘀，疏肝健脾，补肾调督，同时加强并发症的防治。
华佗夹脊穴，简称夹脊穴，属经外奇穴的范畴。其定位在背腰部，T1至L5棘突下两侧，后正中线旁开0.5寸，一侧17穴，左右共34穴，电针刺激夹脊穴时，可通过脊神经前后根的传导，调节躯体和内脏的运动、感觉功能;亦可通过穴区的肌肉及血管发生反应，促进神经营养因子分泌，改善微循环、促进神经细胞再生，改善排尿功能，促进多重效应发挥，达到治疗疾病的目的[15-16]。现代医学理论认为，针灸督脉及华佗夹脊穴能促进脊髓损伤后下肢运动功能恢复，抑制脊髓损伤后炎症反应，受损节段内脊髓神经元得以康复，神经元兴奋性及传导功能继而强化，进一步加速了脊髓受损节段的修复和肌肉运动功能重建[17-18]。
医学研究认为，补肾健脾调督疏肝活血可以使损伤脊髓的瘀血面积变小，水肿减轻，损伤的神经细胞逐渐恢复，加速微循环、阻止细胞凋亡、诱导神经细胞再生等[19]。二仙汤为张伯讷教授经验方，由仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、知母和黄柏组成，具有温肾阳，补肾精，泻肾火，调理冲任之功效。仙茅、淫羊藿，味辛，性热，功能有温肾阳、壮筋骨的功效。巴戟天温肾阳，补肾精。当归温润养血，调理冲任。黄柏、知母，泻肾火，滋肾阴。全方以温阳药与滋阴泻火药并用补中有泻，共奏温肾阳、补肾精、泻肾火，调冲任之功[20]。桃红四物汤出自清代吴谦的《医宗金鉴》。方中桃仁、红花合用具有活血化瘀之效。川芎为“血中气药”，具有活血行气之功。白芍补血养阴，养血荣筋。当归生新血而补血，熟地黄滋阴精而养血。炙甘草调和诸药，加黄芪，健脾补中、利尿，以补气行血;加郁金香，附以疏肝理气;对于病程较长且伴有痉挛的患者，加蜈蚣、全蝎，通络止痛。上述诸药合用共奏活血化瘀、健脾疏肝、舒筋养血、补肾调督之效，同时配合电针刺激华佗夹脊穴，从而减轻创伤性脊髓损伤后引起的症状及并发症[21]。我们在中医药疗法治疗骨伤疾患方面积累了丰富的经验，既往将二仙汤加减应用在脊髓损伤患者术后功能恢复治疗中取得了显著疗效，然而二仙汤加减联合电针刺激在脊髓损伤术后治疗中的作用及机制尚未有相关报道。 本研究结果表明，在脊髓损伤患者中应用二仙汤加减有很好的临床疗效，可有效缓解患者临床症状、改善生命质量、减轻患者术后疼痛、提高神经功能和BI生命质量评分，且与电针刺激联合应用治疗效果更为显著。对其机制的初步研究显示：1）患者二仙汤加减联合电针刺激治疗后血清中炎症反应指标TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP水平明显升高，且优于单纯电针刺激，提示二仙汤加减有利于减轻术后炎症反应，这可能是其缓解疼痛，提高运动、感觉、触觉等神经功能恢复效果的重要机制。2）NGF和BDNF在二仙汤加减联合电针刺激治疗后明显升高，且临床疗效显著优于单纯电针刺激治疗，差异有统计学意义（P<0.05）。NGF和BDNF都属于神经营养因子，能够发挥促进受损神经细胞再生和修复的保护作用[22]。因此，推测本方的作用机制与NGF、BDNF等神经营养因子的脊髓损伤修复保护作用密切相关。
综上所述，中医药在脊髓损伤治疗方面具有一定优势。本研究证实了二仙汤加减在脊髓損伤术后治疗方面效果突出，具有较好的临床应用推广价值。同时，对该组方的作用机制进行了初步研究，这对其治疗方案优化具有一定指导作用。但是本组方是经典方结合我们经验总结而成，其临床观察及作用机制方面仍需更为深入的全面研究。
参考文献
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（2020-12-25收稿 责任编辑：杨觉雄）
关键词 脊髓损伤;二仙汤;电针刺激;术后恢复;神经营养因子;炎症反应
Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of modified Erxian decoction combined with electrical stimulation on postoperative recovery of patients with spinal cord injury.Methods：A total of 96 patients with spinal cord injury admitted to The Second Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University from January 2017 to December 2018 were selected as the research subjects，and according to the random number table method，they were randomly divided into a control group and an observation group with 48 in each group.All patients were treated with surgical decompression，open reduction and internal fixation of fractures.The control group received electrical stimulation on the basis of prior routine treatment，while the observation group received modified Erxian decoction on the basis of the control group intervention.Before treatment and 6 months after treatment，the clinical efficacy，Barthel Index（BI） life ability assessment，American Spinal Injury Association（ASIA） neurological function score，visual analog scale（VAS） score and other changes were regularly evaluated.The serum levels of tumor necrosis factor-α（TNF-α），interleukin-1β（IL-1β），interleukin-8（IL-8） and C-reactive protein（CRP） were monitored pre-operatively and at 1-week follow-up.The serum levels of nerve growth factor（NGF） and brain-derived neurotrophic factor（BDNF） were measured pre-operatively and at 6-month follow-up.Results：Compared with before treatment，the clinical efficacy，Barthel Index，ASIA nerve function score and VAS score of 2 groups were significantly improved after treatment（P<0.05）.Additionally，these clinical indicators in the observation group were better than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment the levels of inflammatory response factors TNF-α、IL-1β、IL-8、CPR in the 2 groups were significantly decreased，and the levels of neurotrophic factors（NGF） and BDNF were significantly increased，and the difference was statistically significant（all P<0.05）.The improvement in the observation group was significantly better than that in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Modified Erxian decoction combined with electrical stimulation is effective in postoperative recovery of spinal cord injury，which provides great clinical values.The effects of modified Erxian decoction on spinal cord injury is related to the decrease of inflammatory reaction and the increase the level of neurotrophic factor.To probe into the mechanism on modified Erxian decoction combined with electrical stimulation comprehensively is of great importance in optimizing this prescription and therapeutic schedule on patients with spinal cord injury. Keywords Spinal cord injury; Erxian decoction; Electrical stimulation; Postoperative recovery; Neurotrophic factor; Inflammatory response
中图分类号：R245;R289.5文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.18.020
脊髓损伤（Spinal Cord Injury，SCI）通常发生在高能量或低能量损伤机制之后，局部神经细胞渐进性破坏并诱发一系列继发性损伤，可能导致截瘫或四肢瘫痪[1]。脊髓损伤作为脊柱骨折最严重的并发症，往往导致终身残疾甚至死亡。目前，通过手术解除神经压迫可有效改善患者功能和降低死亡率，是脊髓损伤首选的临床治疗手段[2]。然而，手术时复位和固定等操作的二次打击可激活机体炎症反应，患者术后并发症风险增高[3]。因此，脊髓损伤治疗领域研究重点之一就是如何促进脊髓损伤患者的术后恢复[4]。电针刺激对促进脊髓损伤术后恢复有较好的临床疗效，但过大强度的治疗会导致部分患者不能耐受，其单独应用受到了一定限制[5]。课题组在中医药治疗骨伤疾患方面积累了丰富的经验，采用二仙汤加减联合电针刺激促进脊髓损伤患者术后功能恢复疗效显著，然而该方在脊髓损伤术后治疗中的作用及机制尚未有相关报道。因此，本研究将探讨二仙汤加减联合电针刺激综合疗法在脊髓损伤术后患者中的恢复效果及机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月空军军医大学第二附属医院收治的脊髓损伤手术患者96例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组48例。对照组中男33例，女15例;年龄21～65岁，平均年龄（37.89±6.43）岁;脊髓损伤部位为颈部17例，胸、腰部31例;受伤机制为交通事故伤22例，高处坠落伤17例，其他9例;ASIA分级为A级21例，B级10例，C级12例，D级5例;受伤至入院时间6～36 h，平均时间（12.78±7.26）h。观察组中男31例，女17例;年龄24～64岁，平均年龄（39.23±5.72）岁;脊髓损伤部位为颈部14例，胸、腰部34例;受伤机制为交通事故伤24例，高处坠落伤16例，其他8例;ASIA分级为A级20例，B级11例，C级10例，D级7例;受伤至入院时间4～36 h，平均时间（11.32±6.72）h。2组患者一般资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经空军军医大学第二附属医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：TDLL-KY-202101-06）。
1.2 诊断标准 结合临床症状、体征、影像学检查等评估确诊，符合《外科学》[6]中脊髓损伤的诊断标准。
1.3 纳入标准 1）患者年龄20～65岁，男女不限;2）交通事故、高处坠落等明确的外伤史;3）受伤后48 h内入院;4）患者1个月内未曾服用影响观察结果的药物;5）患者及家属同意接受临床试验，签署知情同意书。
1.4 排除标准 1）全身或局部严重感染者;2）心、肝、肾等脏器功能不全，免疫系统、血液系统等严重疾患者;3）合并颅脑损伤者;4）合并周围神经损伤及四肢骨折者;5）处于孕期及哺乳期者;6）严重心理疾病等因素无法配合研究者。
1.5 脱落与剔除标准 1）依从性差者;2）临床资料不完善者;3）试验中出现医疗器械、护理、药物等不良事件者;4）围手术期生命体征不稳或意识障碍者。
1.6 治疗方法 患者入院后积极完善X线片及磁共振成像（MRI）等辅助检查，明确诊断及责任部位后，行脊髓减压术、骨折复位内固定术治疗，术后常规给予预防感染、营养神经、脱水消肿、平衡电解质、康复训练等治疗。对照组于术后第3天开始，在上述治疗基础上联合电针刺激治疗，刺激频率设置为100 Hz，留针30 min，1次/d，7次/周，连续治疗8周。观察组在对照组基础上联合二仙汤加减治疗。二仙汤加减方药物组成为：仙茅10 g、淫羊藿30 g、巴戟天10 g、当归10 g、黄柏12 g、知母10 g、桃仁10 g、红花10 g、熟地黄24 g、白芍30 g、川芎9 g、黄芪40 g、延胡索15 g、郁金12 g、香附12 g、陈皮10 g、山药20 g、丹参9 g，随证加减;兼痉挛者加全蝎6 g、蜈蚣6 g、鸡血藤30 g、伸筋草30 g;局部疼痛明显者加三七10 g;于术后第3天开始，每日1剂，分早晚2次温服，1周为1个疗程，连续用药8个疗程。上述中药为颗粒剂，均来自空军军医大学第二附属医院颗粒剂药房。
1.7 观察指标 治疗前、治疗后6个月测评以下指标：1）患者日常生活能力测评：采用Barthel量表（Barthel Index，BI），总分100分均分到10个评分项中，每项分3个等级（0分、5分、10分），患者生活自理能力越强分值越高。2）按照美国脊髓损伤协会（the A-mericans Spinal Injury Association，ASIA）神经功能评分进行运动、针刺痛觉及触觉评分[7]：运动功能通过全身两侧共20块肌肉的肌力进行判断，每块肌肉完全瘫痪记0分，触及肌肉收缩记1分，全关节主动活动但不能对抗引力记2分，全关节主动活动可抵抗引力记3分，全关节主动活动和抵抗重度阻力記4分，完全正常记5分;针刺痛觉及触觉全身两侧共56个皮节区，每个部位正常记2分，功能障碍记1分，缺失记0分。各部分相加分数越高提示运动、针刺痛觉、触觉功能愈强，或功能恢复情况越好。3）括约肌功能：能够自主排便且肛门有便感记0分，排便无力但肛门有便感记2分，定时排便但肛门无便感记4分;便秘且肛门无便感记6分。4）视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）评价痛感：无痛记0分，轻度疼痛记1～3分，中度疼痛且影响睡眠记4～6分，重度疼痛记7～9分，无法忍受的剧烈疼痛记10分，分数越高表示疼痛越剧烈。5）采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）测定血清神经生长因子（Nerve Growth Factor，NGF）和脑源性神经营养因子（Brain-derived Neurotrophic Factor，BDNF）的表达水平[8]。治疗前、治疗后1周采用化学发光法测定血浆中炎症反应指标肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、白细胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）、C反应蛋白（C-reactive Protein，CRP）水平[9]。 1.8 疗效判定标准 显效为ASIA评分增加2级及以上;有效为ASIA评分增加1级;无效为ASIA评分未增加甚至评分降低。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。
1.9 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，方差齐性组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者临床疗效及BI生活能力比较 观察组患者的总有效率为83.33%;对照组患者的总有效率为60.42%，2组间差异有统计学意义（P=0.018）。见表1。与治疗前比较，2组患者治疗后BI生活能力评分均明显增高，且观察组增高幅度较对照组更大，2组差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。
2.2 2组患者ASIA神经功能评分，括约肌功能评分及VAS评分比较 治疗前，观察组及對照组患者ASIA运动评分、ASIA痛觉评分、ASIA触觉评分、括约肌功能、VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与治疗前比较，2组患者治疗后上述指标均显著改善，且治疗前后差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组ASIA运动评分、ASIA痛觉评分、ASIA触觉评分、括约肌功能、VAS评分改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 2组患者治疗前后炎症介质水平比较 治疗前，观察组及对照组患者血清中炎症介质TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与治疗前比较，2组患者治疗后TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP水平均显著降低，且治疗前后差异均有统计学意义（P<0.05）。比较2组患者治疗后TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP水平，观察组改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4 2组患者治疗前后神经营养因子比较 治疗前，观察组及对照组患者神经营养因子NGF、BDNF水平，差异无统计学意义（P>0.05）;2组患者治疗后NGF、BDNF水平与治疗前比较均明显增高，且治疗前后差异均有统计学意义（均P<0.05）。比较2组患者治疗后神经营养因子NGF、BDNF水平，观察组改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
3 讨论
脊髓损伤的高致残率一直备受临床医生关注，且发生率近年来明显增加。脊髓神经损伤可引起运动及感觉功能障碍，患者丧失日常生活自理能力，严重时可有生命危险[10]。目前，临床上缺乏能够完全治愈脊髓损伤的治疗手段。为阻止脊髓的继发性损伤，促进神经残存功能恢复，脊柱手术常以直接减压的方式解除脊髓的压迫，给患者康复创造空间及时间[11]。但大部分患者治疗后都有遗留症状，完全康复者极少有报道。近年来显微手术技术发展迅速，极大地提升了脊髓手术的精确度与疗效，但脊髓原发损伤及继发于手术操作的二次损伤的治疗问题仍困扰着临床医生，西医疗法的效果目前已达瓶颈，只能联合其他治疗方法以求突破。既往文献报道了大量中医药治疗脊髓损伤的病例，有些取得了显著的临床效果且不良反应相对较少，其作用机制包括抑制炎症反应、促进神经营养因子分泌、改善微循环、促进神经细胞再生等方面，这为脊髓损伤的治疗及其机制研究指明了方向[12]。
“脊髓损伤”虽然并不是传统中医理论中的一个病名，但对本病的认识在中医典籍中早已有记载。《难经·二十八难》[13]曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”说明督脉的解剖部位及走行与脊髓相似，且功能与脊髓的中枢作用存在共性。《灵枢·寒热病》曰：“身有所伤……若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰。”中医依据督脉的功能和损伤部位，认为病机主要为“督脉受损”，把本病归属于体堕、痿证。督脉受损致肾精亏虚，肾阳虚损，肾主骨生髓，肾精亏虚则无以生髓充养于骨，故不能立。肾阳虚则四肢不得温养而瘫痪，肾开窍于二阴且主司二便，肾阳虚则肾气化功能失司，致二便潴留甚则大小便失禁。肾藏精主生殖，肾阳虚则性功能障碍等[14]。督脉为阳脉之海，总督一身之阳经，有调节手足三阳经的作用。瘀血阻滞督脉造成气血不通，经脉失养，四肢废用，治疗上采用活血化瘀，疏肝健脾，补肾调督，同时加强并发症的防治。
华佗夹脊穴，简称夹脊穴，属经外奇穴的范畴。其定位在背腰部，T1至L5棘突下两侧，后正中线旁开0.5寸，一侧17穴，左右共34穴，电针刺激夹脊穴时，可通过脊神经前后根的传导，调节躯体和内脏的运动、感觉功能;亦可通过穴区的肌肉及血管发生反应，促进神经营养因子分泌，改善微循环、促进神经细胞再生，改善排尿功能，促进多重效应发挥，达到治疗疾病的目的[15-16]。现代医学理论认为，针灸督脉及华佗夹脊穴能促进脊髓损伤后下肢运动功能恢复，抑制脊髓损伤后炎症反应，受损节段内脊髓神经元得以康复，神经元兴奋性及传导功能继而强化，进一步加速了脊髓受损节段的修复和肌肉运动功能重建[17-18]。
医学研究认为，补肾健脾调督疏肝活血可以使损伤脊髓的瘀血面积变小，水肿减轻，损伤的神经细胞逐渐恢复，加速微循环、阻止细胞凋亡、诱导神经细胞再生等[19]。二仙汤为张伯讷教授经验方，由仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、知母和黄柏组成，具有温肾阳，补肾精，泻肾火，调理冲任之功效。仙茅、淫羊藿，味辛，性热，功能有温肾阳、壮筋骨的功效。巴戟天温肾阳，补肾精。当归温润养血，调理冲任。黄柏、知母，泻肾火，滋肾阴。全方以温阳药与滋阴泻火药并用补中有泻，共奏温肾阳、补肾精、泻肾火，调冲任之功[20]。桃红四物汤出自清代吴谦的《医宗金鉴》。方中桃仁、红花合用具有活血化瘀之效。川芎为“血中气药”，具有活血行气之功。白芍补血养阴，养血荣筋。当归生新血而补血，熟地黄滋阴精而养血。炙甘草调和诸药，加黄芪，健脾补中、利尿，以补气行血;加郁金香，附以疏肝理气;对于病程较长且伴有痉挛的患者，加蜈蚣、全蝎，通络止痛。上述诸药合用共奏活血化瘀、健脾疏肝、舒筋养血、补肾调督之效，同时配合电针刺激华佗夹脊穴，从而减轻创伤性脊髓损伤后引起的症状及并发症[21]。我们在中医药疗法治疗骨伤疾患方面积累了丰富的经验，既往将二仙汤加减应用在脊髓损伤患者术后功能恢复治疗中取得了显著疗效，然而二仙汤加减联合电针刺激在脊髓损伤术后治疗中的作用及机制尚未有相关报道。 本研究结果表明，在脊髓损伤患者中应用二仙汤加减有很好的临床疗效，可有效缓解患者临床症状、改善生命质量、减轻患者术后疼痛、提高神经功能和BI生命质量评分，且与电针刺激联合应用治疗效果更为显著。对其机制的初步研究显示：1）患者二仙汤加减联合电针刺激治疗后血清中炎症反应指标TNF-α、IL-1β、IL-8、CRP水平明显升高，且优于单纯电针刺激，提示二仙汤加减有利于减轻术后炎症反应，这可能是其缓解疼痛，提高运动、感觉、触觉等神经功能恢复效果的重要机制。2）NGF和BDNF在二仙汤加减联合电针刺激治疗后明显升高，且临床疗效显著优于单纯电针刺激治疗，差异有统计学意义（P<0.05）。NGF和BDNF都属于神经营养因子，能够发挥促进受损神经细胞再生和修复的保护作用[22]。因此，推测本方的作用机制与NGF、BDNF等神经营养因子的脊髓损伤修复保护作用密切相关。
综上所述，中医药在脊髓损伤治疗方面具有一定优势。本研究证实了二仙汤加减在脊髓損伤术后治疗方面效果突出，具有较好的临床应用推广价值。同时，对该组方的作用机制进行了初步研究，这对其治疗方案优化具有一定指导作用。但是本组方是经典方结合我们经验总结而成，其临床观察及作用机制方面仍需更为深入的全面研究。
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（2020-12-25收稿 责任编辑：杨觉雄）