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【摘 要】 李建武教授擅用藤龙汤为基础方辨证加减治疗类风湿关节炎，这是他中西医结合、辨证与辨病相结合思想的集中体现与应用，充分发挥中西医各自的特点和优势，各取所长，相得益彰，既提高了临床疗效，又降低了西药的不良反应，进而提高患者的依从性。
【关键词】 关节炎，类风湿；藤龙汤；辨证；李建武
李建武教授是湖北中医药大学兼职教授，武汉市中医名师，硕士研究生导师，从事临床30余年，致力于教学、临床、科研事业，学术上潜心研究，博览群书，学古而不泥，与时倶进。在长期的临床实践中，他形成了一套治疗风湿病的理论体系和辨证诊疗规律，提倡中西医结合，强调辨证与辨病相结合。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是多种免疫细胞参与的慢性、对称性、多关节炎性自身免疫性疾病[1]。本病病程较长，易反复发作，需要长期服药控制病情；而这些药物具有不同程度的不良反应，因此大大降低患者的依从性和临床疗效。李建武教授擅用藤龙汤为基础方辨证加减治疗RA，疗效显著，值得借鉴。
1 RA的临床特点与中西医治疗现状
RA病因尚不明确，菌群、微生物、遗传、内分泌、环境等因素与其发病密切相关[2-5]，具有病程较长，易反复发作的临床特点，需要长期服药控制病情。目前，常用的西药包括非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素和生物制剂，这些药物容易造成肝肾损害、血细胞减少等各种不良反应[6-7]。因此，临床上常常出现患者依从性差，不能规律服药控制病情，从而降低疗效及患者的生存质量。
中医药治疗RA历史悠久，大量的临床研究已表明，中医药治疗RA有抗炎镇痛、免疫调节作用，且大多数中药不良反应少，易被患者接受。但目前的临床观察发现，中医药治疗RA的靶向并不单一，单纯的中药尚无法良好地控制病情、阻止或延缓病情进展。
2 藤龙汤为基础方辨证加减治疗RA
基于RA的临床特点与其中西医治疗的现状，李建武教授提倡中西医结合，强调辨病与辨证相结合治疗RA，各取所长，相得益彰，取得了较好的临床疗效，优于单纯的西药或中药，同时还可以降低西药的不良反应，提高患者的依从性。在这一思想指导下，李建武教授临床擅用藤龙汤为基础方辨证加减治疗RA。
2.1 藤龙汤的组成与功用 藤龙汤由青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤、忍冬藤、穿山龙、露蜂房组成。根据中医取类比象的原理，藤以达肢，枝以散邪，藤类药物擅通经活络，如《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。”这一通散之性，最合痹病的病机，适用于治疗痹病。青风藤善祛风邪，历风麻痹皆可治之，止痛之功最显。海风藤善治络中之风，止游走性疼痛。鸡血藤擅通络中之血，既可疏通经络，又可补血，且补而无滞胃之忧，对妇女及血虚者，或痹病后期，热象已除，气血亏虚，关节仍有疼痛者尤为适宜。络石藤善通络中之滞，专于舒筋活络，适用于筋脉拘挛，不易屈伸者。忍冬藤善清经络中风湿热邪，适用于关节肿热、屈伸不利者；不易屈伸者较为适宜。穿山龙具有祛风除湿、舒筋通络、活血止痛的作用，朱良春认为该药为痹病专药，其性平，寒、热、虚、实均可配伍使用[8]。蜂房在《本草纲目》中记载为阳明药，质轻性善走窜，具有以毒攻毒、祛风止痛及杀虫的功效。五藤药物通散祛邪之功各有所长，风寒湿热外邪皆有所攻，寒热虚实面面俱到，配合穿山龙、蜂房使用，疗效益彰。藤龙汤组方合理，攻补兼施，全方药性平和，可以祛除风寒湿热毒等邪，疏通经络，以此为基础方，辨证加减相应的方药，调整处方的寒热攻补偏性，适用于痹病的各种证型。
2.2 藤龙汤中相关药物的现代药理研究 现代药理研究表明，青风藤、穿山龙、蜂房等有很好的抗炎止痛、调节免疫作用，而且不良反应小，临床上备受青睐。青风藤的化学成分主要是生物碱类，其中青藤碱是其发挥抗炎、镇痛、免疫抑制的主要有效成分。大量实验研究显示，青藤碱对环氧合酶-2（COX-2）所致前列腺素E2（PGE2）合成表現出较强的抑制作用，且有良好的量效关系；青藤碱的抗炎机制可能是通过对COX-2活性的选择性抑制，以抑制PGE2合成[9]，通过下调人外周血单核细胞白细胞介素（IL）-1β、IL-8 mRNA表达而发挥治疗作用[10]；青藤碱还可通过提高痛阈发挥镇痛作用；青藤碱的免疫抑制作用主要体现在对T淋巴细胞的增殖及炎性细胞因子分泌和对抗原提呈细胞（树突细胞和巨噬细胞）的抑制作用[11]。穿山龙是一种常用的中药，其有效成分为穿山龙总苷，通过抑制外周炎症介质的产生发挥镇痛作用[12]；减少滑膜组织增生和炎性细胞浸润，减轻软骨组织的破坏，对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用；并对巨噬细胞吞噬功能有增强作用[13-14]。蜂房具有良好的抗炎镇痛作用，实验研究表明，其水提物对急性渗出性炎症与醋酸氢化可的松有相似的对抗作用；对巴豆油诱发小鼠的急性炎症有明显抑制作用，抑制率随剂量的增加而增加；同时蜂房对钝痛有镇痛作用[15-16]。
藤龙汤的组方原理隐含了中西医对风湿病的认识和治疗思想，中西医结合，相得益彰。因此，藤龙汤作为基础方，辨证加减治疗风湿病，疗效显著。
2.3 在辨证的基础上，酌情加有解毒功效的药物 毒邪致痹，从毒论治RA的认识要追溯到唐代孙思邈，他首次提出“毒”邪致痹，如“热毒流入四肢，历节肿痛”，确立了清热解毒治疗大法，并创设犀角汤治疗。当代名医杨仓良[17]、房定亚[18]均认为，“毒邪”是RA发病的一个重要因素，并从理论和实践中论述了毒邪致病的观点。周翠英等[19]采用随机对照研究证实，清热解毒药物可以显著降低血清IL-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α等炎性因子水平，患者临床症状、体征均得以改善。雷公藤和马钱子等具有毒性的中药制剂及其提取物治疗RA均有很好的疗效，并得到了实验和临床研究的证实，这正是中医“以毒制毒”理论的运用，间接验证了毒邪是RA的致病因素，应从毒论治。 基于对“毒邪致痹、从毒论治”这一观点的认识，李建武教授临床中常常在辨证的基础上，酌情加用具有解毒功效的中药，如白花蛇舌草、半枝莲、蚤休、土茯苓、金银花、连翘、土贝母、虎杖、露蜂房；还常用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、土鳖虫等虫类药物。
3 病案举例
患者，女，55岁，2016年7月20日就诊。患者以四肢多关节肿痛4年，再发加重1周为主诉。患者4年前出现双手近端指间关节、双足趾关节肿胀疼痛，活动受限，至武汉市中医医院风湿科就诊，诊断为RA。给予雷公藤多苷片、来氟米特片、白芍总苷胶囊及中药内服等治疗后，症状改善，病情逐渐得以控制。患者因担心药物的不良反应，自行停用雷公藤多苷片、来氟米特片。随后间断服用来氟米特片、雷公藤多苷片及中药治疗，病情反复发作，逐渐累及腕、肩、肘及膝关节。1周前双手指关节、双膝关节、双踝关节、双足趾关节肿胀疼痛再次发作，关节局部微热，活动受限，行走困难，需扶行，晨僵，严重影响日常生活，纳可，大便干结，小便正常，睡眠不佳，舌红，苔薄微黄，脉细微数。查类风湿因子55.3 IU·mL-1、抗环瓜氨酸肽抗体159.3 U·mL-1、红细胞沉降率57 mm·h-1、C-反应蛋白27.8 mg·L-1，肝肾功能、血常规未见异常。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹。西药处方：来氟米特片，每次20 mg，每日1次，口服；白芍总苷胶囊，每次0.6 g，每日3次，口服；塞来昔布胶囊，每次0.2 g，每日1次，口服。中药处方：青风藤20 g、海风藤12 g、鸡血藤12 g、忍冬藤20 g、穿山龙15 g、蜂房10 g、桂枝10 g、白芍10 g、金银花30 g、石斛12 g、牛膝20 g、熟地黄15 g、虎杖10 g、白花蛇舌草15 g、蚤休12 g、秦艽15 g、白术12 g、茯苓15 g、甘草10 g。7剂，水煎服，每次200 mL，每日2次。
2016年7月27日二诊，患者关节肿胀疼痛减轻，关节活动功能改善，中药守前方继服14剂，西药方案不变。
2016年8月10日三诊，患者关节肿胀消除大半，疼痛亦明显减轻，关节无发热，可自行行走，生活基本自理，中药守前方去蚤休、虎杖、蜂房，加黄芪15 g、山药15 g、山茱萸10 g，30剂，西药方案不变。
2016年9月7日四诊，患者诉四肢关节无肿胀疼痛，行如常人，生活自理，嘱患者停用塞来昔布胶囊和中药，坚持服用来氟米特片和白芍总苷胶囊维持治疗以控制病情，每隔1个月复查1次肝肾功能、血常规。半年后随访，患者诉一直坚持规律服药，关节肿痛无发作，复查肝肾功能、血常规正常。
按语：纵观本例患者，根据四诊资料，辨为尪痹，证型为风湿郁热，采用中西药结合治疗，中药处方以藤龙汤为基础方，辨证合用四神煎加减，并与辨病相结合，酌情加用白花蛇舌草、虎杖、蚤休等清热解毒药物，疗效显著，迅速改善症状，控制病情。诊治过程中，患者未出现肝肾功能异常、胃肠道不适、血细胞减少等不良反应，依从性也得到了提高。
4 小 结
医者须以患者为中心，以治疗疾病、提高患者的生活质量为目的，既不应衷中弃西，亦不应信西而诽中，应做到实事求是，充分利用中西医的特点和优势，中西医结合，各取所长，相得益彰。李建武教授在临床上治疗各种风湿病，尤擅以藤龙汤为基础方辨证加减治疗RA，充分体现了中西医结合、辨病与辨证相结合的思想，并将这一思想贯穿于各个环节，取得了较好的疗效，值得学习和借鉴。
5 参考文献
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[18] 张颖，曹玉璋，房定亚.房定亚教授对风湿病病因病机的认识及治疗特色（续3）[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：44-46.
[19] 周翠英，樊冰，孙素平，等.清热解毒法对类风湿关节炎炎性细胞因子作用的临床研究[J].山东中医药杂志，2004，23（3）：137-139.
收稿日期：2018-07-04；修回日期：2018-08-07
【关键词】 关节炎，类风湿；藤龙汤；辨证；李建武
李建武教授是湖北中医药大学兼职教授，武汉市中医名师，硕士研究生导师，从事临床30余年，致力于教学、临床、科研事业，学术上潜心研究，博览群书，学古而不泥，与时倶进。在长期的临床实践中，他形成了一套治疗风湿病的理论体系和辨证诊疗规律，提倡中西医结合，强调辨证与辨病相结合。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是多种免疫细胞参与的慢性、对称性、多关节炎性自身免疫性疾病[1]。本病病程较长，易反复发作，需要长期服药控制病情；而这些药物具有不同程度的不良反应，因此大大降低患者的依从性和临床疗效。李建武教授擅用藤龙汤为基础方辨证加减治疗RA，疗效显著，值得借鉴。
1 RA的临床特点与中西医治疗现状
RA病因尚不明确，菌群、微生物、遗传、内分泌、环境等因素与其发病密切相关[2-5]，具有病程较长，易反复发作的临床特点，需要长期服药控制病情。目前，常用的西药包括非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素和生物制剂，这些药物容易造成肝肾损害、血细胞减少等各种不良反应[6-7]。因此，临床上常常出现患者依从性差，不能规律服药控制病情，从而降低疗效及患者的生存质量。
中医药治疗RA历史悠久，大量的临床研究已表明，中医药治疗RA有抗炎镇痛、免疫调节作用，且大多数中药不良反应少，易被患者接受。但目前的临床观察发现，中医药治疗RA的靶向并不单一，单纯的中药尚无法良好地控制病情、阻止或延缓病情进展。
2 藤龙汤为基础方辨证加减治疗RA
基于RA的临床特点与其中西医治疗的现状，李建武教授提倡中西医结合，强调辨病与辨证相结合治疗RA，各取所长，相得益彰，取得了较好的临床疗效，优于单纯的西药或中药，同时还可以降低西药的不良反应，提高患者的依从性。在这一思想指导下，李建武教授临床擅用藤龙汤为基础方辨证加减治疗RA。
2.1 藤龙汤的组成与功用 藤龙汤由青风藤、海风藤、鸡血藤、络石藤、忍冬藤、穿山龙、露蜂房组成。根据中医取类比象的原理，藤以达肢，枝以散邪，藤类药物擅通经活络，如《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。”这一通散之性，最合痹病的病机，适用于治疗痹病。青风藤善祛风邪，历风麻痹皆可治之，止痛之功最显。海风藤善治络中之风，止游走性疼痛。鸡血藤擅通络中之血，既可疏通经络，又可补血，且补而无滞胃之忧，对妇女及血虚者，或痹病后期，热象已除，气血亏虚，关节仍有疼痛者尤为适宜。络石藤善通络中之滞，专于舒筋活络，适用于筋脉拘挛，不易屈伸者。忍冬藤善清经络中风湿热邪，适用于关节肿热、屈伸不利者；不易屈伸者较为适宜。穿山龙具有祛风除湿、舒筋通络、活血止痛的作用，朱良春认为该药为痹病专药，其性平，寒、热、虚、实均可配伍使用[8]。蜂房在《本草纲目》中记载为阳明药，质轻性善走窜，具有以毒攻毒、祛风止痛及杀虫的功效。五藤药物通散祛邪之功各有所长，风寒湿热外邪皆有所攻，寒热虚实面面俱到，配合穿山龙、蜂房使用，疗效益彰。藤龙汤组方合理，攻补兼施，全方药性平和，可以祛除风寒湿热毒等邪，疏通经络，以此为基础方，辨证加减相应的方药，调整处方的寒热攻补偏性，适用于痹病的各种证型。
2.2 藤龙汤中相关药物的现代药理研究 现代药理研究表明，青风藤、穿山龙、蜂房等有很好的抗炎止痛、调节免疫作用，而且不良反应小，临床上备受青睐。青风藤的化学成分主要是生物碱类，其中青藤碱是其发挥抗炎、镇痛、免疫抑制的主要有效成分。大量实验研究显示，青藤碱对环氧合酶-2（COX-2）所致前列腺素E2（PGE2）合成表現出较强的抑制作用，且有良好的量效关系；青藤碱的抗炎机制可能是通过对COX-2活性的选择性抑制，以抑制PGE2合成[9]，通过下调人外周血单核细胞白细胞介素（IL）-1β、IL-8 mRNA表达而发挥治疗作用[10]；青藤碱还可通过提高痛阈发挥镇痛作用；青藤碱的免疫抑制作用主要体现在对T淋巴细胞的增殖及炎性细胞因子分泌和对抗原提呈细胞（树突细胞和巨噬细胞）的抑制作用[11]。穿山龙是一种常用的中药，其有效成分为穿山龙总苷，通过抑制外周炎症介质的产生发挥镇痛作用[12]；减少滑膜组织增生和炎性细胞浸润，减轻软骨组织的破坏，对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用；并对巨噬细胞吞噬功能有增强作用[13-14]。蜂房具有良好的抗炎镇痛作用，实验研究表明，其水提物对急性渗出性炎症与醋酸氢化可的松有相似的对抗作用；对巴豆油诱发小鼠的急性炎症有明显抑制作用，抑制率随剂量的增加而增加；同时蜂房对钝痛有镇痛作用[15-16]。
藤龙汤的组方原理隐含了中西医对风湿病的认识和治疗思想，中西医结合，相得益彰。因此，藤龙汤作为基础方，辨证加减治疗风湿病，疗效显著。
2.3 在辨证的基础上，酌情加有解毒功效的药物 毒邪致痹，从毒论治RA的认识要追溯到唐代孙思邈，他首次提出“毒”邪致痹，如“热毒流入四肢，历节肿痛”，确立了清热解毒治疗大法，并创设犀角汤治疗。当代名医杨仓良[17]、房定亚[18]均认为，“毒邪”是RA发病的一个重要因素，并从理论和实践中论述了毒邪致病的观点。周翠英等[19]采用随机对照研究证实，清热解毒药物可以显著降低血清IL-1、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α等炎性因子水平，患者临床症状、体征均得以改善。雷公藤和马钱子等具有毒性的中药制剂及其提取物治疗RA均有很好的疗效，并得到了实验和临床研究的证实，这正是中医“以毒制毒”理论的运用，间接验证了毒邪是RA的致病因素，应从毒论治。 基于对“毒邪致痹、从毒论治”这一观点的认识，李建武教授临床中常常在辨证的基础上，酌情加用具有解毒功效的中药，如白花蛇舌草、半枝莲、蚤休、土茯苓、金银花、连翘、土贝母、虎杖、露蜂房；还常用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、土鳖虫等虫类药物。
3 病案举例
患者，女，55岁，2016年7月20日就诊。患者以四肢多关节肿痛4年，再发加重1周为主诉。患者4年前出现双手近端指间关节、双足趾关节肿胀疼痛，活动受限，至武汉市中医医院风湿科就诊，诊断为RA。给予雷公藤多苷片、来氟米特片、白芍总苷胶囊及中药内服等治疗后，症状改善，病情逐渐得以控制。患者因担心药物的不良反应，自行停用雷公藤多苷片、来氟米特片。随后间断服用来氟米特片、雷公藤多苷片及中药治疗，病情反复发作，逐渐累及腕、肩、肘及膝关节。1周前双手指关节、双膝关节、双踝关节、双足趾关节肿胀疼痛再次发作，关节局部微热，活动受限，行走困难，需扶行，晨僵，严重影响日常生活，纳可，大便干结，小便正常，睡眠不佳，舌红，苔薄微黄，脉细微数。查类风湿因子55.3 IU·mL-1、抗环瓜氨酸肽抗体159.3 U·mL-1、红细胞沉降率57 mm·h-1、C-反应蛋白27.8 mg·L-1，肝肾功能、血常规未见异常。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹。西药处方：来氟米特片，每次20 mg，每日1次，口服；白芍总苷胶囊，每次0.6 g，每日3次，口服；塞来昔布胶囊，每次0.2 g，每日1次，口服。中药处方：青风藤20 g、海风藤12 g、鸡血藤12 g、忍冬藤20 g、穿山龙15 g、蜂房10 g、桂枝10 g、白芍10 g、金银花30 g、石斛12 g、牛膝20 g、熟地黄15 g、虎杖10 g、白花蛇舌草15 g、蚤休12 g、秦艽15 g、白术12 g、茯苓15 g、甘草10 g。7剂，水煎服，每次200 mL，每日2次。
2016年7月27日二诊，患者关节肿胀疼痛减轻，关节活动功能改善，中药守前方继服14剂，西药方案不变。
2016年8月10日三诊，患者关节肿胀消除大半，疼痛亦明显减轻，关节无发热，可自行行走，生活基本自理，中药守前方去蚤休、虎杖、蜂房，加黄芪15 g、山药15 g、山茱萸10 g，30剂，西药方案不变。
2016年9月7日四诊，患者诉四肢关节无肿胀疼痛，行如常人，生活自理，嘱患者停用塞来昔布胶囊和中药，坚持服用来氟米特片和白芍总苷胶囊维持治疗以控制病情，每隔1个月复查1次肝肾功能、血常规。半年后随访，患者诉一直坚持规律服药，关节肿痛无发作，复查肝肾功能、血常规正常。
按语：纵观本例患者，根据四诊资料，辨为尪痹，证型为风湿郁热，采用中西药结合治疗，中药处方以藤龙汤为基础方，辨证合用四神煎加减，并与辨病相结合，酌情加用白花蛇舌草、虎杖、蚤休等清热解毒药物，疗效显著，迅速改善症状，控制病情。诊治过程中，患者未出现肝肾功能异常、胃肠道不适、血细胞减少等不良反应，依从性也得到了提高。
4 小 结
医者须以患者为中心，以治疗疾病、提高患者的生活质量为目的，既不应衷中弃西，亦不应信西而诽中，应做到实事求是，充分利用中西医的特点和优势，中西医结合，各取所长，相得益彰。李建武教授在临床上治疗各种风湿病，尤擅以藤龙汤为基础方辨证加减治疗RA，充分体现了中西医结合、辨病与辨证相结合的思想，并将这一思想贯穿于各个环节，取得了较好的疗效，值得学习和借鉴。
5 参考文献
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收稿日期：2018-07-04；修回日期：2018-08-07