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【摘要】 目的：探讨切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床疗效。方法：回顾性分析2005年5月-2010年5月笔者所在医院采用切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折32例(36足)的临床资料。结果：32例获得随访，随访时间8~42个月，平均21个月。优14足，良16足，可6足，优良率83.3%。术后跟骨长度、高度、宽度及Bhlerr角和Gissane角均得到良好的恢复。骨折均愈合，愈合时间为8~18周。结论：应用重建钢板治疗新鲜跟骨关节内移位骨折，可以获得满意的临床效果，利于患者的功能恢复。
【关键词】 跟骨； 关节内骨折； 钢板内固定
Plate Fixation Treatment for Displaced Intra-articular Calcaneal Fractures/LIU Wei，A Xiao-cheng，KONG Hong，et al.//Medical Innovation of China，2012，9(17):093-094
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical outcome of operative management of displaced intra-articular fractures of the calcaneus using plates.Methods:From March 2005 to March 2010，thirty-two patients with close displaced intraarticular fractures of the calcaneus were fixed with Calcaneal Plates through the extensive lateral approach.Results:32 patients were followed up.The follow-up duration ranged from 8 to 42 months，with the mean of 21 months.14 feet achieved excellent results，16 good，and 6 fair.The good and excellent rate was 83.3%.The length，height，width，Bhlerr and Gissane angle of the calcaneus were well improved.Conclusion:The application of the calcaneal plates through extended lateral approach is proved to be an effective treatment for displaced intra-ar-ticular calcaneal fracture， offering the combination of good reduction and early rehabilitation.
【key words】 Calcaneus； Intraarticular fractures； Plate fixation
First-author’s address:The Second People’s Hospital of Chongzhou，Chengdu 611230，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.060
跟骨關节内骨折是一种常见骨折，不但影响患者的工作及生活能力，而且对社会经济也产生负面影响，如治疗不当，常遗留足部畸形，行走负重疼痛，创伤性关节炎，功能障碍。2005年5月-2010年5月，笔者所在医院采用切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折32例36足(4例患者双侧跟骨骨折)，获得较好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例(36足)均在伤处肿胀消退，皮肤出现皱褶后进行手术，受伤至手术的时间为8~22 d，平均14 d。手术采用扩大外侧入路切开复位重建钢板内固定32例(36足)，年龄19~48岁，平均33.5岁；左侧17足，右侧19足。受伤原因：高处坠落伤23例，车祸伤9例。均为闭合性跟骨关节内移位骨折，骨折类型按Sanders分型[1]：Ⅱ型18足，Ⅲ型18足。术前对伤足摄正、侧位X线片及CT轴位片。在侧位X线片上测量Bhlerr角和Gissane角。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉21例，腰麻11例，单足患者采取侧卧位，双足患者采取俯卧位，患肢上止血带。跟骨外侧L形切口，起自外踝上5~6 cm的跟腱与腓骨后缘之间，下行至跟骨体中点，弧形向前延伸直第五跖骨基底。切开皮肤与皮下组织直达跟骨，保护腓骨长短肌腱及腓肠皮神经。紧贴跟骨外侧壁由下而上骨膜下剥离皮瓣，暴露跟骨外侧面及跟距、跟骨关节，将皮瓣向上翻起，用3根克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨，向上折弯以牵开皮瓣扩大显露；看清关节面和骨折移位，将跟骨骨折移位的外侧壁撬开，可见塌陷之距下关界面向前下反转而被嵌入距骨体内。撬起向下塌陷的后距下关节面，将关节面形态和方向对合，将跟骨结节以点状复位钳向下牵引纠正Bhlerr角，用骨锤锤击跟骨外侧壁，使向外膨出的外侧壁复位并恢复跟骨的高度和外形，使关节面平整达到解剖复位。对骨质缺损较多者，用自体骨或异体骨植骨。C型臂下观察前、中、后关节面、Bhlerr角、Gissane角以及跟骨的长度、高度和宽度；间接复位内侧壁和载距突骨块，纠正内、外翻畸形后用重建钢板紧贴跟骨外侧壁螺纹钉固定。螺钉旋入时，内侧以手指挤压对抗，依靠螺钉的加压牵引作用使内侧骨块复位，恢复跟骨正常宽度。创口可酌情置入1~2条橡皮片引流，适度加压包扎。皮肤宜用外翻褥式缝合。 1.3 术后处理 术后预防性应用抗生素2~4 d。抬高患肢，使创口向下利于引流。换药时消毒棉球宜在创口上滚动，利于创口内的淤血排出。24 h后开始足趾和踝关节的主动活动，并逐渐加强活动量和活动度。24~48 h后拔除引流条；3周折线，8周后可扶拐下地免负重活动，3个月后摄片，证实骨性愈合后，方可弃拐负重行走。
2 结果
手术时间55~95 min，平均65 min；术后8足切口皮缘有部分坏死，延期拆线后愈合；32例获得随访，随访时间8~42个月，平均21个月。骨折完全愈合，愈合时间为8~18周。术后跟骨长度、高度、宽度、距下后关节面复位、Bhlerr和Gissane角均得到了良好的恢复，患足功能根据Maryland(Maryland Foot Score)足部评分系统评价[1]，本组优(90~100分)14足，良(75~89分)16足，可(50~74分)6足，优良率83.3%。
3 讨论
3.1 切口的选择 目前，多数学者推荐采用跟骨外侧扩大“L”形切口进行跟骨关节内移位骨折的切开复位[1-3]，认为该入路有许多优点：(1)对跟骨外侧壁、后关节面、跟骰关节显露良好；(2)沿跟骨外侧动脉及其吻合支供给区域的边界切开，可避免术后伤口皮缘坏死和裂开；(3)避开腓肠神经及腓骨肌腱，可减少损伤腓肠神经及发生腓骨肌腱炎的概率。Harvey等[4]采用跟骨外侧扩大“L”形切口手术治疗218例跟骨关节内骨折，结果表明，该入路后并发症发生率低，是跟骨关节内骨折安全可靠的手术入路。通过本组36足手术，笔者体会到，此切口确有上述优点：距下关节显露充分，关节面骨折复位更准确，能够进行侧壁减压，可以显露跟骰关节，外侧有足够的范围进行钢板固定。
3.2 手术时机与适应证 由于跟骨的解剖特点[5-6]，暴力致骨折后患足明显肿胀及淤血；特别是严重粉碎骨折时，由于出血多、损伤重，表现为局部软组织张力高，肿胀更为突出，疼痛更为剧烈，手术易造成出血多、伤口闭合困难而使皮缘坏死。Sanders等[1]认为，采用扩大的外侧入路治疗跟骨骨折至少应在伤后2~3周进行手术，可采用阳性皮肤皱纹试验进行判断，即背屈踝关节，如果足背部出现皱纹即为阳性，可以进行手术，但超过3周以后才手术，骨折部位已有组织粘连，会给骨折复位带来困难。笔者主张，经积极消肿和抗炎治疗，可将手术的最佳时机控制在伤后1~2周内。这样既有利于骨折复位，也可减少并发症的发生。手术治疗适应于：(1)跟距关节单纯或粉碎骨折；(2)跟骨畸形，变宽、变短及内翻；(3)Bhlerr角有改变；(4)舌形骨片翻转塌陷进入跟骨体。手术应着重于恢复跟骨的Bhlerr角、Gissane角和跟骨长度、高度和宽度，同时强调关节面的解剖复位。关节面的平整与恢复跟骨的Bhlerr角、Gissane角和跟骨长度、高度和宽度，纠正跟骨的内、外翻畸形，对预后有重要的意义。术中微创操作，锐性切割，避免粗暴钝性剥离，皮肤无张力外翻褥式缝合以及术后及时换药，保持敷料的干燥，均有助于预防感染和皮缘坏死的发生。
3.3 并发症的防治 治疗跟骨移位骨折不仅要恢复跟骨的高度、宽度、长度、Gissane角、Bhlerr角及距下关节面平整，尽可能达到解剖复位，防止创伤性关节炎，还要尽量避免切口不愈合、感染、皮肤坏死等并发症的发生。虽然关节内移位骨折采用重建钢板或锁定钢板内固定治疗，均取得了较满意的效果[7-9]，但仍须重视切口的并发症。有文献报道，跟骨外侧切口的皮瓣坏死发生率为10%~50%[9]。本组8足早期切口皮缘有部分坏死，占22%(8/36)。切口问题仍是跟骨移位骨折手术治疗最常见的并发症，影响到手术治疗的最终效果，笔者认为应注意以下几点：(1)正确选择手术时机；(2)外侧扩大入路应强调锐性分离自皮肤到骨膜的全厚皮瓣，保证皮瓣的完整性，从而保护皮瓣的血供；(3)应使用克氏针(不能使用自动拉钩)暴露切口从而避免损害皮瓣的血运；(4)无张力外翻缝合切口；(5)术后3周拆线避免伤口裂开。
参考文献
[1] Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joine Surg(Am)，2000，82(2):225-250.
[2] Zwipp H，Rammelt S.Calcaneal fractures: open reduction and internal fixation(ORIF)[J].Injury，2004，35(Suppl 2):SB46-54.
[3] 刘华，赵胡瑞，邓万祥，等.跟骨骨折手术切口一期愈合的经验体会[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(10)：997-998.
[4] Havrey E J，Grujic L，Early J S，et al.Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach[J].Foot Ankle Int，2001，22(11)：868-873.
[5] 王志杰，邹云雯，钟世镇，等.载距突的解剖学研究及其在跟骨关节内移位骨折手术中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(2)：129-132.
[6] 韩明建，王志杰，邹云雯，等.锁定跟骨钢板治疗新鲜跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2011，31(4)：335-338.
[7] 李喜功，孫俊英，殷浩.切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(5)：421-424.
[8] 贺卫东，刘志超，方华宴，等.跟骨骨折切开复位内固定皮缘坏死分析及对策[J].实用骨科杂志，2007，13(1)：50-51.
[9] Weber M，lehmann O，Sgesser D， et al.Limited open reduction and internal fixation of displaced intra-artioular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg(Br)，2008，90(12):1608-1616.
(收稿日期：2012-03-05) (本文编辑：李静)
【关键词】 跟骨； 关节内骨折； 钢板内固定
Plate Fixation Treatment for Displaced Intra-articular Calcaneal Fractures/LIU Wei，A Xiao-cheng，KONG Hong，et al.//Medical Innovation of China，2012，9(17):093-094
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical outcome of operative management of displaced intra-articular fractures of the calcaneus using plates.Methods:From March 2005 to March 2010，thirty-two patients with close displaced intraarticular fractures of the calcaneus were fixed with Calcaneal Plates through the extensive lateral approach.Results:32 patients were followed up.The follow-up duration ranged from 8 to 42 months，with the mean of 21 months.14 feet achieved excellent results，16 good，and 6 fair.The good and excellent rate was 83.3%.The length，height，width，Bhlerr and Gissane angle of the calcaneus were well improved.Conclusion:The application of the calcaneal plates through extended lateral approach is proved to be an effective treatment for displaced intra-ar-ticular calcaneal fracture， offering the combination of good reduction and early rehabilitation.
【key words】 Calcaneus； Intraarticular fractures； Plate fixation
First-author’s address:The Second People’s Hospital of Chongzhou，Chengdu 611230，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.17.060
跟骨關节内骨折是一种常见骨折，不但影响患者的工作及生活能力，而且对社会经济也产生负面影响，如治疗不当，常遗留足部畸形，行走负重疼痛，创伤性关节炎，功能障碍。2005年5月-2010年5月，笔者所在医院采用切开复位重建钢板内固定治疗跟骨关节内移位骨折32例36足(4例患者双侧跟骨骨折)，获得较好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例(36足)均在伤处肿胀消退，皮肤出现皱褶后进行手术，受伤至手术的时间为8~22 d，平均14 d。手术采用扩大外侧入路切开复位重建钢板内固定32例(36足)，年龄19~48岁，平均33.5岁；左侧17足，右侧19足。受伤原因：高处坠落伤23例，车祸伤9例。均为闭合性跟骨关节内移位骨折，骨折类型按Sanders分型[1]：Ⅱ型18足，Ⅲ型18足。术前对伤足摄正、侧位X线片及CT轴位片。在侧位X线片上测量Bhlerr角和Gissane角。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉21例，腰麻11例，单足患者采取侧卧位，双足患者采取俯卧位，患肢上止血带。跟骨外侧L形切口，起自外踝上5~6 cm的跟腱与腓骨后缘之间，下行至跟骨体中点，弧形向前延伸直第五跖骨基底。切开皮肤与皮下组织直达跟骨，保护腓骨长短肌腱及腓肠皮神经。紧贴跟骨外侧壁由下而上骨膜下剥离皮瓣，暴露跟骨外侧面及跟距、跟骨关节，将皮瓣向上翻起，用3根克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和骰骨，向上折弯以牵开皮瓣扩大显露；看清关节面和骨折移位，将跟骨骨折移位的外侧壁撬开，可见塌陷之距下关界面向前下反转而被嵌入距骨体内。撬起向下塌陷的后距下关节面，将关节面形态和方向对合，将跟骨结节以点状复位钳向下牵引纠正Bhlerr角，用骨锤锤击跟骨外侧壁，使向外膨出的外侧壁复位并恢复跟骨的高度和外形，使关节面平整达到解剖复位。对骨质缺损较多者，用自体骨或异体骨植骨。C型臂下观察前、中、后关节面、Bhlerr角、Gissane角以及跟骨的长度、高度和宽度；间接复位内侧壁和载距突骨块，纠正内、外翻畸形后用重建钢板紧贴跟骨外侧壁螺纹钉固定。螺钉旋入时，内侧以手指挤压对抗，依靠螺钉的加压牵引作用使内侧骨块复位，恢复跟骨正常宽度。创口可酌情置入1~2条橡皮片引流，适度加压包扎。皮肤宜用外翻褥式缝合。 1.3 术后处理 术后预防性应用抗生素2~4 d。抬高患肢，使创口向下利于引流。换药时消毒棉球宜在创口上滚动，利于创口内的淤血排出。24 h后开始足趾和踝关节的主动活动，并逐渐加强活动量和活动度。24~48 h后拔除引流条；3周折线，8周后可扶拐下地免负重活动，3个月后摄片，证实骨性愈合后，方可弃拐负重行走。
2 结果
手术时间55~95 min，平均65 min；术后8足切口皮缘有部分坏死，延期拆线后愈合；32例获得随访，随访时间8~42个月，平均21个月。骨折完全愈合，愈合时间为8~18周。术后跟骨长度、高度、宽度、距下后关节面复位、Bhlerr和Gissane角均得到了良好的恢复，患足功能根据Maryland(Maryland Foot Score)足部评分系统评价[1]，本组优(90~100分)14足，良(75~89分)16足，可(50~74分)6足，优良率83.3%。
3 讨论
3.1 切口的选择 目前，多数学者推荐采用跟骨外侧扩大“L”形切口进行跟骨关节内移位骨折的切开复位[1-3]，认为该入路有许多优点：(1)对跟骨外侧壁、后关节面、跟骰关节显露良好；(2)沿跟骨外侧动脉及其吻合支供给区域的边界切开，可避免术后伤口皮缘坏死和裂开；(3)避开腓肠神经及腓骨肌腱，可减少损伤腓肠神经及发生腓骨肌腱炎的概率。Harvey等[4]采用跟骨外侧扩大“L”形切口手术治疗218例跟骨关节内骨折，结果表明，该入路后并发症发生率低，是跟骨关节内骨折安全可靠的手术入路。通过本组36足手术，笔者体会到，此切口确有上述优点：距下关节显露充分，关节面骨折复位更准确，能够进行侧壁减压，可以显露跟骰关节，外侧有足够的范围进行钢板固定。
3.2 手术时机与适应证 由于跟骨的解剖特点[5-6]，暴力致骨折后患足明显肿胀及淤血；特别是严重粉碎骨折时，由于出血多、损伤重，表现为局部软组织张力高，肿胀更为突出，疼痛更为剧烈，手术易造成出血多、伤口闭合困难而使皮缘坏死。Sanders等[1]认为，采用扩大的外侧入路治疗跟骨骨折至少应在伤后2~3周进行手术，可采用阳性皮肤皱纹试验进行判断，即背屈踝关节，如果足背部出现皱纹即为阳性，可以进行手术，但超过3周以后才手术，骨折部位已有组织粘连，会给骨折复位带来困难。笔者主张，经积极消肿和抗炎治疗，可将手术的最佳时机控制在伤后1~2周内。这样既有利于骨折复位，也可减少并发症的发生。手术治疗适应于：(1)跟距关节单纯或粉碎骨折；(2)跟骨畸形，变宽、变短及内翻；(3)Bhlerr角有改变；(4)舌形骨片翻转塌陷进入跟骨体。手术应着重于恢复跟骨的Bhlerr角、Gissane角和跟骨长度、高度和宽度，同时强调关节面的解剖复位。关节面的平整与恢复跟骨的Bhlerr角、Gissane角和跟骨长度、高度和宽度，纠正跟骨的内、外翻畸形，对预后有重要的意义。术中微创操作，锐性切割，避免粗暴钝性剥离，皮肤无张力外翻褥式缝合以及术后及时换药，保持敷料的干燥，均有助于预防感染和皮缘坏死的发生。
3.3 并发症的防治 治疗跟骨移位骨折不仅要恢复跟骨的高度、宽度、长度、Gissane角、Bhlerr角及距下关节面平整，尽可能达到解剖复位，防止创伤性关节炎，还要尽量避免切口不愈合、感染、皮肤坏死等并发症的发生。虽然关节内移位骨折采用重建钢板或锁定钢板内固定治疗，均取得了较满意的效果[7-9]，但仍须重视切口的并发症。有文献报道，跟骨外侧切口的皮瓣坏死发生率为10%~50%[9]。本组8足早期切口皮缘有部分坏死，占22%(8/36)。切口问题仍是跟骨移位骨折手术治疗最常见的并发症，影响到手术治疗的最终效果，笔者认为应注意以下几点：(1)正确选择手术时机；(2)外侧扩大入路应强调锐性分离自皮肤到骨膜的全厚皮瓣，保证皮瓣的完整性，从而保护皮瓣的血供；(3)应使用克氏针(不能使用自动拉钩)暴露切口从而避免损害皮瓣的血运；(4)无张力外翻缝合切口；(5)术后3周拆线避免伤口裂开。
参考文献
[1] Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joine Surg(Am)，2000，82(2):225-250.
[2] Zwipp H，Rammelt S.Calcaneal fractures: open reduction and internal fixation(ORIF)[J].Injury，2004，35(Suppl 2):SB46-54.
[3] 刘华，赵胡瑞，邓万祥，等.跟骨骨折手术切口一期愈合的经验体会[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(10)：997-998.
[4] Havrey E J，Grujic L，Early J S，et al.Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach[J].Foot Ankle Int，2001，22(11)：868-873.
[5] 王志杰，邹云雯，钟世镇，等.载距突的解剖学研究及其在跟骨关节内移位骨折手术中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2009，11(2)：129-132.
[6] 韩明建，王志杰，邹云雯，等.锁定跟骨钢板治疗新鲜跟骨骨折[J].中华骨科杂志，2011，31(4)：335-338.
[7] 李喜功，孫俊英，殷浩.切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(5)：421-424.
[8] 贺卫东，刘志超，方华宴，等.跟骨骨折切开复位内固定皮缘坏死分析及对策[J].实用骨科杂志，2007，13(1)：50-51.
[9] Weber M，lehmann O，Sgesser D， et al.Limited open reduction and internal fixation of displaced intra-artioular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg(Br)，2008，90(12):1608-1616.
(收稿日期：2012-03-05) (本文编辑：李静)