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1999～2002年我们对46例胆道置管术病人进行测压，报告如下。
资料与方法
一般资料：本组46例，男22例，女24例；年龄24～75岁，平均50.48岁。胆管结石37例，胆管医源性损伤（完全横断）9例。行胆管探查、T管引流术27例，B超引导经皮肝穿胆管引流（PTCD）7例，经十二指肠镜引导的鼻胆管引流（ENBD）12例。将24例胆总管继发性结石（单个结石）经胆管探查、T管引流术（22例）或经十二指肠镜乳头括约肌切开取石、鼻胆管引流术（2例）后取尽结石且胆道镜视胆管下端无梗阻的病人设为A组，其余22例虽经上述处理，但这些方式仅是首期临时措施，仍需进行后续处理者设为B组。这样分组的目的在于将胆道下端通畅的病人（A组）与不通畅的病人（B组）进行比较，探讨胆道测压对治疗和护理的意义。A组与B组的性别构成经均衡性检验差异无显著意义，两组年龄、肝功（血清胆红素、白蛋白）差异亦均无显著意义。
方法：测压：于术后第10天，将胆汁引流管接在无菌U形水柱管上，以平卧位时腋中线为水平0点。根据一日三餐的时间，设为餐前、餐后测量，于6：00～9：00，11：00～13：00和17：00～20：00测3次，每次测量时间为3小时，测量期内每10分钟记录1次。根据测压结果计算平均胆道压力。所有病人不限饮食、液体和能量，摄入不足者给予静脉补充。
记录胆汁引流量：记录24小时胆汁引流量，并将其与食欲评分进行直线相关分析。
食欲评分：将1根10cm的学生用直尺作为食欲刻度尺，食欲最好为10，最差为0。指导病人根据食欲尽量准确地进行判断，将食欲量化，以利于客观分析。
改善食欲：根据病人平均胆道压力，将引流管高度调高至低于平均胆道压力2era之处，目的是使大部分胆汁经胆管下端开口进入肠道，而又不致于使胆压过高。因为若不如此，则胆汁液平面恰好在等于病人胆道压力的水平，就会因胆道压力太高而停止分泌胆汁。经上述处理后，仍有8例胆汁引流量＞250ml/24小时，则将引流出的胆汁经胃管注入消化道，或讓病人饮人，连续3天后再评估食欲。
统计学方法：所测数据以X±S表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有显著意义，以P＜0.01为差异有非常显著意义。两组性别构成比较采用X2检验。
结 果
两组胆管压力、胆汁引流量和食欲评分：与餐前相比，餐后B组胆压明显升高（24.06±4.66mmHg比较19.40±3.83mmHg，P＜0.01），A组变化不明显（11.13±4.06mmHg比较9.70±3.31mmHg，P＞0.05）。B组24小时胆汁引流量明显多于A组（563.24±140.37ml比较287.46±90.33ml，P＜0.01）。将胆汁注人消化道后，B组食欲评分由4.82±1.97明显上升到6.90±1.38（P＜0.01），而A组变化不明显（8.24±1.08比较8.63±0.78，P＞0.05）。
食欲评分与胆汁引流量的关系：本组食欲改善前食欲评分与其24小时胆汁引流量呈显著负相关关系（Y11.52-0.01X，r-0.71，P＜0.01）。
讨 论
胆管测压对护理工作的指导意义：胆管压力的形成来自两个方面，即肝脏的分泌压和Oddi括约肌的舒缩压。当两方面压力达到平衡时，胆管压力就保持在一定水平上。A组24例经外科处理后，胆道梗阻已被去除，胆管压力接近于正常胆压［1］。尽管进食可增加胆汁分泌，但根据本组结果，A组餐前、餐后胆管压力变化不大，提示进食同时还作用于Oddi括约肌，使其舒张，所以进食对于正常胆道的压力影响不大。而对于仍有梗阻因素存在的B组来说，餐前压力本来就高于A组，进食后压力更为上升。高胆压使胆管壁神经受到牵扯，所以病人会感到上腹不适，甚至胀痛。当胆管压力上升到一定程度时，胆汁分泌就会停止，血红素和胆红素的代谢就会受到严重影响。
对于胆管引流术后病人，因胆汁的引流导致消化酶和电解质的大量丢失，病人常伴有明显的食欲下降，因此，如何改善病人的食欲显得尤为重要。除了采用给予助消化药物和可口的饮食、鼓励病人进食等方法改善病人食欲之外，我们还在胆道测压的基础上调节引流管的高度以改善病人的食欲。一般情况下，胆道置管病人引流管的位置都低于腋中线，以利于胆汁的充分引流，但大量胆汁外流常引起病人食欲下降，本组结果显示食欲评分与胆汁引流量呈显著负相关即证实了这一点。因此当病人因胆汁大量外流而食欲低下时，我们根据测量的胆道压力，采取调高引流管的方法，使胆汁能经胆管下端开口流入十二指肠，从而改善病人食欲。但对于胆管下端有梗阻的病人，尽管将引流管抬高至一定高度，由于其胆压大大高于此高度，因而并不能明显减少胆汁外引流，所以我们将引出的胆汁用人工方法注入消化道，结果显示病人的食欲亦得到明显改善。在调节引流管高度后胆道压力和胆汁的引流量无明显变化。
由于疾病原因及胆汁的引流，胆道置管的病人普通存在味觉减退、厌食等症状，因而了解病人食欲、加强饮食护理是胆道置管病人术后护理的重要内容。食欲同疼痛一样，尽管客观存在，却是一个模糊概念，不易量化。尽管以食量为标准能在一定程度上反映食欲，但个体间存在较大差异，不易进行比较。因此我们参照疼痛评分的视觉模拟评分法（VAS）［2］自行设计了食欲刻度尺，将食欲进行量化评分，目的是对食欲进行量化分析，更科学、更系统地研究食欲与胆汁引流量的关系。此方法简单易行，病人易接受并能很好地配合，不仅能用于胆道术后测压的病人，也适用于其他需要对食欲进行评估的病人，使饮食护理工作能有一种客观分析的指标。为改善病人食欲，我们采用将引出的胆汁通过自饮和人工注人消化道的方法，以提高病人的食欲评分。为解决胆汁的特殊腥味使多数病人难以接受的问题，我们采用以下措施：①饮用前先向病人耐心解释饮用胆汁的重要性，并告知饮用后的效果，使病人能主动接受与配合。②在胆汁中适当加入调味剂（如白糖），以改善胆汁的口感，便于饮用。③为避免增加胆汁的腥味，饮用时一般不加温。如果冬季饮用需加温时，温度最好≤40℃。④饮用时间为三餐前30分钟。经实施上述措施后，大多数病人能接受自饮胆汁，但个别咽喉反射敏感者仍不能接受，我们则采用置胃管注入胆汁的方法，于三餐前30分钟用50ml注射器将胆汁均匀推入。也可用一次性输液袋滴入，30～40滴/分，输入完毕夹闭胃管，连续3天后再评估食欲。有条件者可用肠内营养输注泵泵入。
胆道测压对其他医疗检查的意义：胆道造影是胆道外科不可缺少的检测方法。因为进行胆道造影时过高的压力会造成胆-血反流［3］，引起胆汁血症甚至菌血症，而预先了解了胆道的压力，就可为推注造影剂的压力提供依据。胆汁引流管多为暂时性的，引流一段时间后，大多需拔除，前提是胆道下端必须通畅。通过胆管测压，医护人员可以判断胆管通畅与否，为适时拔除T管或其他引流管提供参考。
参考文献
1 蒋瑜,张圣道,郑魁元,等.胆道压力流量测定在胆总管下端疾病诊断中的应用价值.中华外科杂志,1986,24（4）:209-211.
2 李仲廉,主编.临床疼痛治疗学.天津：科学技术出版社,1997:265.
3 汪良,陈易人,胡振雄.大鼠胆道-静脉反流的铸型观察.中华实验外科杂志,1991,8（3）:117-119.
资料与方法
一般资料：本组46例，男22例，女24例；年龄24～75岁，平均50.48岁。胆管结石37例，胆管医源性损伤（完全横断）9例。行胆管探查、T管引流术27例，B超引导经皮肝穿胆管引流（PTCD）7例，经十二指肠镜引导的鼻胆管引流（ENBD）12例。将24例胆总管继发性结石（单个结石）经胆管探查、T管引流术（22例）或经十二指肠镜乳头括约肌切开取石、鼻胆管引流术（2例）后取尽结石且胆道镜视胆管下端无梗阻的病人设为A组，其余22例虽经上述处理，但这些方式仅是首期临时措施，仍需进行后续处理者设为B组。这样分组的目的在于将胆道下端通畅的病人（A组）与不通畅的病人（B组）进行比较，探讨胆道测压对治疗和护理的意义。A组与B组的性别构成经均衡性检验差异无显著意义，两组年龄、肝功（血清胆红素、白蛋白）差异亦均无显著意义。
方法：测压：于术后第10天，将胆汁引流管接在无菌U形水柱管上，以平卧位时腋中线为水平0点。根据一日三餐的时间，设为餐前、餐后测量，于6：00～9：00，11：00～13：00和17：00～20：00测3次，每次测量时间为3小时，测量期内每10分钟记录1次。根据测压结果计算平均胆道压力。所有病人不限饮食、液体和能量，摄入不足者给予静脉补充。
记录胆汁引流量：记录24小时胆汁引流量，并将其与食欲评分进行直线相关分析。
食欲评分：将1根10cm的学生用直尺作为食欲刻度尺，食欲最好为10，最差为0。指导病人根据食欲尽量准确地进行判断，将食欲量化，以利于客观分析。
改善食欲：根据病人平均胆道压力，将引流管高度调高至低于平均胆道压力2era之处，目的是使大部分胆汁经胆管下端开口进入肠道，而又不致于使胆压过高。因为若不如此，则胆汁液平面恰好在等于病人胆道压力的水平，就会因胆道压力太高而停止分泌胆汁。经上述处理后，仍有8例胆汁引流量＞250ml/24小时，则将引流出的胆汁经胃管注入消化道，或讓病人饮人，连续3天后再评估食欲。
统计学方法：所测数据以X±S表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有显著意义，以P＜0.01为差异有非常显著意义。两组性别构成比较采用X2检验。
结 果
两组胆管压力、胆汁引流量和食欲评分：与餐前相比，餐后B组胆压明显升高（24.06±4.66mmHg比较19.40±3.83mmHg，P＜0.01），A组变化不明显（11.13±4.06mmHg比较9.70±3.31mmHg，P＞0.05）。B组24小时胆汁引流量明显多于A组（563.24±140.37ml比较287.46±90.33ml，P＜0.01）。将胆汁注人消化道后，B组食欲评分由4.82±1.97明显上升到6.90±1.38（P＜0.01），而A组变化不明显（8.24±1.08比较8.63±0.78，P＞0.05）。
食欲评分与胆汁引流量的关系：本组食欲改善前食欲评分与其24小时胆汁引流量呈显著负相关关系（Y11.52-0.01X，r-0.71，P＜0.01）。
讨 论
胆管测压对护理工作的指导意义：胆管压力的形成来自两个方面，即肝脏的分泌压和Oddi括约肌的舒缩压。当两方面压力达到平衡时，胆管压力就保持在一定水平上。A组24例经外科处理后，胆道梗阻已被去除，胆管压力接近于正常胆压［1］。尽管进食可增加胆汁分泌，但根据本组结果，A组餐前、餐后胆管压力变化不大，提示进食同时还作用于Oddi括约肌，使其舒张，所以进食对于正常胆道的压力影响不大。而对于仍有梗阻因素存在的B组来说，餐前压力本来就高于A组，进食后压力更为上升。高胆压使胆管壁神经受到牵扯，所以病人会感到上腹不适，甚至胀痛。当胆管压力上升到一定程度时，胆汁分泌就会停止，血红素和胆红素的代谢就会受到严重影响。
对于胆管引流术后病人，因胆汁的引流导致消化酶和电解质的大量丢失，病人常伴有明显的食欲下降，因此，如何改善病人的食欲显得尤为重要。除了采用给予助消化药物和可口的饮食、鼓励病人进食等方法改善病人食欲之外，我们还在胆道测压的基础上调节引流管的高度以改善病人的食欲。一般情况下，胆道置管病人引流管的位置都低于腋中线，以利于胆汁的充分引流，但大量胆汁外流常引起病人食欲下降，本组结果显示食欲评分与胆汁引流量呈显著负相关即证实了这一点。因此当病人因胆汁大量外流而食欲低下时，我们根据测量的胆道压力，采取调高引流管的方法，使胆汁能经胆管下端开口流入十二指肠，从而改善病人食欲。但对于胆管下端有梗阻的病人，尽管将引流管抬高至一定高度，由于其胆压大大高于此高度，因而并不能明显减少胆汁外引流，所以我们将引出的胆汁用人工方法注入消化道，结果显示病人的食欲亦得到明显改善。在调节引流管高度后胆道压力和胆汁的引流量无明显变化。
由于疾病原因及胆汁的引流，胆道置管的病人普通存在味觉减退、厌食等症状，因而了解病人食欲、加强饮食护理是胆道置管病人术后护理的重要内容。食欲同疼痛一样，尽管客观存在，却是一个模糊概念，不易量化。尽管以食量为标准能在一定程度上反映食欲，但个体间存在较大差异，不易进行比较。因此我们参照疼痛评分的视觉模拟评分法（VAS）［2］自行设计了食欲刻度尺，将食欲进行量化评分，目的是对食欲进行量化分析，更科学、更系统地研究食欲与胆汁引流量的关系。此方法简单易行，病人易接受并能很好地配合，不仅能用于胆道术后测压的病人，也适用于其他需要对食欲进行评估的病人，使饮食护理工作能有一种客观分析的指标。为改善病人食欲，我们采用将引出的胆汁通过自饮和人工注人消化道的方法，以提高病人的食欲评分。为解决胆汁的特殊腥味使多数病人难以接受的问题，我们采用以下措施：①饮用前先向病人耐心解释饮用胆汁的重要性，并告知饮用后的效果，使病人能主动接受与配合。②在胆汁中适当加入调味剂（如白糖），以改善胆汁的口感，便于饮用。③为避免增加胆汁的腥味，饮用时一般不加温。如果冬季饮用需加温时，温度最好≤40℃。④饮用时间为三餐前30分钟。经实施上述措施后，大多数病人能接受自饮胆汁，但个别咽喉反射敏感者仍不能接受，我们则采用置胃管注入胆汁的方法，于三餐前30分钟用50ml注射器将胆汁均匀推入。也可用一次性输液袋滴入，30～40滴/分，输入完毕夹闭胃管，连续3天后再评估食欲。有条件者可用肠内营养输注泵泵入。
胆道测压对其他医疗检查的意义：胆道造影是胆道外科不可缺少的检测方法。因为进行胆道造影时过高的压力会造成胆-血反流［3］，引起胆汁血症甚至菌血症，而预先了解了胆道的压力，就可为推注造影剂的压力提供依据。胆汁引流管多为暂时性的，引流一段时间后，大多需拔除，前提是胆道下端必须通畅。通过胆管测压，医护人员可以判断胆管通畅与否，为适时拔除T管或其他引流管提供参考。
参考文献
1 蒋瑜,张圣道,郑魁元,等.胆道压力流量测定在胆总管下端疾病诊断中的应用价值.中华外科杂志,1986,24（4）:209-211.
2 李仲廉,主编.临床疼痛治疗学.天津：科学技术出版社,1997:265.
3 汪良,陈易人,胡振雄.大鼠胆道-静脉反流的铸型观察.中华实验外科杂志,1991,8（3）:117-119.